颅脑创伤的急救护理全面版课件

1、颅脑创伤的急救护理第1页/共31页颅脑创伤的急救护理第1页/共31页 颅脑损伤（head injury）是由外力直接或间接作用于头颅部位所造成的颅脑功能性和（或）器质性损伤，是仅次于四肢而居第二位的常见创伤。因其死亡率、致残率居各类创伤之首，如何对颅脑损伤病人进行急救、监护，减少或避免并发症是护理工作的重点。第2页/共31页 颅脑损伤（head injury）是分 类第3页/共31页分 类第3页/共31页临床应用分类颅伤：开放性（头皮损伤，颅骨损伤）闭合性（头皮血肿，颅骨骨折）脑伤：开放性（颅骨与脑损伤，颅底骨折）闭合性（原发性脑损伤，继发性脑损伤）第4页/共31页临床应用分类第4页/共31页

2、伤情轻重分类轻型中型重型特重型昏迷程度分类格拉斯哥昏迷计分法第5页/共31页第5页/共31页Glasgow昏迷评分法睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼 4呼唤睁眼 3刺痛睁眼 2无反应 1回答正确 5回答错误 4含混不清 3唯有声叹 2无反应 1遵命动作 6刺痛定位 5刺痛肢体回缩 4刺痛肢体屈曲 3刺痛肢体伸直 2无反应 1第6页/共31页Glasgow昏迷评分法睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼 脑损伤分级 轻型 中型 重型意识状态GCS 1315分 912分 38分昏迷时间 6小时原发脑伤 脑震荡 轻度脑挫裂伤 广泛脑挫裂伤，脑 干损伤 继发脑伤 无颅内小血肿 颅内血肿神经系统阳性体征 无轻

3、度 明显生命体征改变 无轻度 明显第7页/共31页脑损伤分级 轻型 中型 重型意识状态 院前急救1、创面包扎：对有创口者紧急包扎，一般使用无菌纱布612层，宽绷带加压包扎。对出血较多者使用弹力绷带加压包扎。 2、清理呼吸道和吸氧：对有呕吐、呛咳者，紧急性呼吸道清理。对已发生误吸者，应即刻将病人侧卧，头偏向一侧，及时、反复地经鼻腔或口腔吸引反流的呕吐物。对舌根后坠鼾样呼吸者，先将头歪向一侧，若无好转，第8页/共31页院前急救1、创面包扎：对有创口者紧急包扎，一般使用无菌纱布6则用舌钳将舌头拉出;也可用双手食指托起病人的下颌角，向前向上方抬起，使下齿列置于上齿列前面，以缓解呼吸困难。对有泡沫样血性

4、痰者，紧急吸除血性痰，若无缓解，可根据情况紧急行气管切开或气管插管，缓解呼吸困难。当确认呼吸道已畅通后，给予吸氧。当上述措施采取后仍不能减轻缺氧症状者，则给与输助呼吸。对呼吸暂停或呼吸浅慢或已停者，行紧急辅助呼吸或气管插管辅助呼吸，以确保呼吸道通畅。 第9页/共31页则用舌钳将舌头拉出;也可用双手食指托起病人的下颌角，向前向上 3、对呼吸道梗阻部位的判断：倾听呼吸气流声有助于判断呼吸道梗阻的部位。鼾声表示舌根后坠；高调的“呜啼”声是喉痉挛或喉部大的异物阻塞所致；痰鸣音指示气管内有分泌物潴留；哮鸣音说明是支气管痉挛；呼吸道完全梗阻时仅有吸气动作，无气体进出呼吸道。 第10页/共31页 3、对呼吸

5、道梗阻部位的判断：倾听呼吸气流声有助于判断呼吸道 4、对脉搏细数或测不清者：紧急行静脉穿刺，首先建立起一条或两条通畅的静脉通道，补充血容量，提高血压。对血压过低（90/60mmHg）者，可结合病人的一般情况，适量应用升压药物。对脉搏洪大且慢，呼吸减慢并合并有瞳孔一侧或双侧散大者，在保证呼吸道通畅和血压的前提下，紧急给予20%甘露醇250ml，以降低颅内压。对有合并伤者，作相应的处理。第11页/共31页 4、对脉搏细数或测不清者：紧急行静脉穿刺，首先建立起一条或严密观察病情生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多是脑疝的早期表现

6、。第12页/共31页严密观察病情生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。瞳孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的第13页/共31页意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主重 症 监 护第14页/共31页重 症 监 护第14页/共31页 病情观察 意识状态：目前有多种方法应用于临 床，这里主要介绍两种。（传统的方法及GCS）

7、第15页/共31页 病情观察 意识状态：目前有多种方法应用于临第15传统的方法： 意识清楚 嗜睡 昏睡 浅昏迷 昏迷 深昏迷第16页/共31页传统的方法：第16页/共31页瞳孔变化伤后立即出现一侧瞳孔散大，可能为外伤性散瞳，系动眼神经或视神经损伤所致。伤后一段时间发生一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。双侧瞳孔大小多变，不等圆，光反应灵敏或迟钝，多为脑干损伤。双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定，深昏迷，为临终状态。眼球不能外展伴复视，可能外展神经损伤。眼球震颤，可能为小脑或脑干损伤。注意药物对瞳孔的影响。第17页/共31页瞳孔变化伤后立即出现一侧瞳孔散大，可能为外伤性

8、散瞳，系动眼生命体征的观察血压增高，脉搏慢而宏大有力，呼吸深而慢，可能颅内压增高，颅内血肿，脑疝早期。血压下降，脉搏细速而弱，呼吸浅不规则，可能脑干功能衰竭，颅内压增高失代偿。体温升高达40度以上，躯干热、四肢冷，考虑中枢性高热，可能视丘下部、脑干的损伤。第18页/共31页生命体征的观察血压增高，脉搏慢而宏大有力，呼吸深而慢，可能防治并发症保持呼吸道通畅防治肺部感染 此类病人常有不同程度意识障碍，不能自行清除呼吸道分泌物；同时呼吸功能障碍，脑性肺水肿伴慢性呼吸道疾病史者尤其应加强呼吸道护理。定时翻身拍背，遵医嘱吸氧，痰液粘稠雾化吸入，必要时吸痰，气管切开者按气管切开常规护理。第19页/共31页

9、防治并发症保持呼吸道通畅防治肺部感染第19页/共31页 预防泌尿系感染 病人意识障碍常有排尿功能障碍：加强会阴部的护理，需留置尿管应严格无菌操作，定时开放尿管训练膀胱功能。第20页/共31页 预防泌尿防止受伤躁动者查明原因，不可强行约束，必要时加床挡保护或专人守护。癫痫病人：注意先兆症状，防坠床，仰卧头侧向一边，及时清除口鼻分泌物，防舌咬伤。第21页/共31页防止受伤躁动者查明原因，不可强行约束，必要时加床挡保护或专预防颅内感染（脑脊液漏） 绝对卧床休息。指导病人正确卧位，利于颅内外漏通道尽早闭合。在外耳道口或鼻孔处放置干棉球，记录24小时脑脊液漏出量。保持外耳道、鼻腔和口腔清洁。尽量避免擤鼻

10、涕、打喷嚏，剧烈咳嗽及用力排便。禁忌耳鼻的填塞、冲洗、药物滴入和腰穿(禁止从鼻腔吸痰和鼻饲)。遵医嘱应用抗生素和TAT。第22页/共31页预防颅内感染（脑脊液漏） 第22预防口腔感染 定期检查口腔粘膜有无水肿、出血、溃疡、假膜，意识清楚者告知保持口腔清洁的重要性，指导漱口、刷牙，意识不清者口腔护理。第23页/共31页预防口腔感染 定期检查口腔粘膜有无水无反应 1对有泡沫样血性痰者，紧急吸除血性痰，若无缓解，可根据情况紧急行气管切开或气管插管，缓解呼吸困难。无反应 1哮鸣音说明是支气管痉挛；伤后一段时间发生一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。禁忌耳鼻的填塞、冲洗、药物滴

11、入和腰穿(禁止从鼻腔吸痰和鼻饲)。无反应 1对血压过低（90/60mmHg）者，可结合病人的一般情况，适量应用升压药物。4、对脉搏细数或测不清者：紧急行静脉穿刺，首先建立起一条或两条通畅的静脉通道，补充血容量，提高血压。体温升高达40度以上，躯干热、四肢冷，考虑中枢性高热，可能视丘下部、脑干的损伤。预防组织受损对眼睑闭合不全者，涂眼膏保护、纱布遮盖，严重者行眼睑缝合术。对昏迷、卧床、肢体瘫痪的病人每23小时翻身一次，按摩受压及骨隆突部位，勤换床单保持干燥平整，保持会阴部清洁干燥，床上擦浴改善血液循环。第24页/共31页无反应 1预防组织受损对眼睑闭合不全者，涂眼预防营养失调能进食者，鼓励进食高

12、蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。不能进食者鼻饲要素饮食或静脉高营养。第25页/共31页预防营养失调能进食者，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素、易谢谢第26页/共31页谢谢第26页/共31页脑损伤分级 轻型 中型 重型意识状态GCS 1315分 912分 38分昏迷时间 6小时原发脑伤 脑震荡 轻度脑挫裂伤 广泛脑挫裂伤，脑 干损伤 继发脑伤 无颅内小血肿 颅内血肿神经系统阳性体征 无轻度 明显生命体征改变 无轻度 明显第27页/共31页脑损伤分级 轻型 中型 重型意识状态 3、对呼吸道梗阻部位的判断：倾听呼吸气流声有助于判断呼吸道梗阻的部位。鼾声表示舌根后坠；高调的“呜啼”声是喉痉挛或喉部

13、大的异物阻塞所致；痰鸣音指示气管内有分泌物潴留；哮鸣音说明是支气管痉挛；呼吸道完全梗阻时仅有吸气动作，无气体进出呼吸道。 第28页/共31页 3、对呼吸道梗阻部位的判断：倾听呼吸气流声有助于判断呼吸道对有泡沫样血性痰者，紧急吸除血性痰，若无缓解，可根据情况紧急行气管切开或气管插管，缓解呼吸困难。病人意识障碍常有排尿功能障碍：加强会阴部的护理，需留置尿管应严格无菌操作，定时开放尿管训练膀胱功能。呼吸道完全梗阻时仅有吸气动作，无气体进出呼吸道。保持呼吸道通畅防治肺部感染格拉斯哥昏迷计分法3、对呼吸道梗阻部位的判断：倾听呼吸气流声有助于判断呼吸道梗阻的部位。定时翻身拍背，遵医嘱吸氧，痰液粘稠雾化吸入

14、，必要时吸痰，气管切开者按气管切开常规护理。1、创面包扎：对有创口者紧急包扎，一般使用无菌纱布612层，宽绷带加压包扎。哮鸣音说明是支气管痉挛；3、对呼吸道梗阻部位的判断：倾听呼吸气流声有助于判断呼吸道梗阻的部位。此类病人常有不同程度意识障碍，不能自行清除呼吸道分泌物；无反应 1预防泌尿系感染闭合性（头皮血肿，颅骨骨折）3、对呼吸道梗阻部位的判断：倾听呼吸气流声有助于判断呼吸道梗阻的部位。Glasgow昏迷评分法格拉斯哥昏迷计分法 4、对脉搏细数或测不清者：紧急行静脉穿刺，首先建立起一条或两条通畅的静脉通道，补充血容量，提高血压。对血压过低（90/60mmHg）者，可结合病人的一般情况，适量应用升压药物。对脉搏洪大且慢，呼吸减慢并合并有瞳孔一侧或双侧散大者，在保证呼吸道通畅和血压的前提下，紧急给予20%甘露醇250ml，以降低颅内压。对有合并伤者，作相应的处理。第29页/共31页对有泡沫样血性痰者，紧急吸除血性痰，若无缓解，可根据情况紧急意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。瞳孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命