非静脉曲张性上消化道出血治疗措施培训课件

1、非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施上消化出血 非静脉曲张性出血 食管-胃底静脉曲张出血非静脉曲张性上消化道出血治疗措施2上消化出血非静脉曲张性上消化道出血治疗措施2内镜下止血；药物止血；选择性血管造影及栓塞治疗；手术治疗。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施3内镜下止血；非静脉曲张性上消化道出血治疗措施3内镜治疗内镜治疗显著降低了再出血率、手术率及死亡率发展历程 注射或喷洒药物治疗 热凝固治疗 机械治疗非静脉曲张性上消化道出血治疗措施4内镜治疗内镜治疗显著降低了再出血率、手术率及死亡率非静脉曲张内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为首选；可根据医院的设备和病变的性质选用

2、药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施5内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为首选；非静脉曲张性上消化内镜检查下出血灶病变的Forrest分级 分级溃疡病变再出血概率(%)分级溃疡病变再出血概率(%)a喷射样出血55b附着血凝块22b活动性渗血55c黑色基底（有苔色斑）10a血管显露43基底洁净5 内镜检查根据溃疡基底特征，可判断病变是否稳定；凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施6内镜检查下出血灶病变的Forrest分级 分级溃疡病变再出血Forrest I A B非静脉曲张性上消

3、化道出血治疗措施7Forrest I A IIA 血管显露 IIB 附着血凝块 IIC 有苔色斑（区别较困难）非静脉曲张性上消化道出血治疗措施8IIA 血管显露 IIB 附着血凝块 IIC 有苔色斑Forrest III 基底洁净非静脉曲张性上消化道出血治疗措施9Forrest III 基底洁净非静脉曲张性上消化道出血治疗内镜治疗方法 注射或喷洒药物治疗热凝固治疗机械治疗联合治疗非静脉曲张性上消化道出血治疗措施10内镜治疗方法 非静脉曲张性上消化道出血治疗措施10注射治疗简便、安全、经济-应用最广泛1:10,000肾上腺素盐水、生理盐水、无水酒精、硬化剂、组织粘合剂出血点四周注射1：10000

4、肾上腺素溶液,成功率95%，但再出血率15-20%。加用硬化剂并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位坏死。注射无水乙醇并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。也可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶。无水酒精、硬化剂注射临床实验并无更高的止血率，不良反应发生率较高，已很少应用。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施11注射治疗简便、安全、经济-应用最广泛1:10,注射治疗原理 肾上腺素盐水-血管收缩、激活血小板及凝血系统生理盐水-局部压迫无水酒精-组织脱水硬化剂 -组织固定组织胶-形成血凝块非静脉曲张性上消化道出血治疗措施12注射治疗原理 非静脉曲张性上消化道出血治疗措施12肾上腺素盐水

5、注射 作用时间短暂,肝硬化患者可能出现心血管反应,多与其他方法联合使用 注 射 范 围 注 射 深 度非静脉曲张性上消化道出血治疗措施13肾上腺素盐水注射 作用时间短暂,肝硬化患者可能出现心血管热凝固治疗 接触性单极电凝双极电凝热探头（Heater probe，HP）非接触性激光氩气血浆凝固术等非静脉曲张性上消化道出血治疗措施14热凝固治疗 接触性非静脉曲张性上消化道出血治疗措施14热凝固治疗原理 压迫出血部位凝固出血血管内镜下热探头治疗示意图非静脉曲张性上消化道出血治疗措施15热凝固治疗原理 内镜下热探头治疗示意图非静脉曲张性上消化激光及单极电凝: 设备较笨重，有穿孔危险，临床已很少使用双极

6、电凝、热探头：目前多使用接触性热凝固治疗方法非静脉曲张性上消化道出血治疗措施16非静脉曲张性上消化道出血治疗措施16机械治疗机械性闭合出血血管内镜下止血钳止血治疗非静脉曲张性上消化道出血治疗措施17机械治疗机械性闭合出血血管非静脉曲张性上消化道出血治疗措施1联合治疗两种以上的方法联合使用协同作用随机对照临床试验较少注射+金属夹-临床使用最多的联合治疗方法 注射治疗:视野清晰，以准确辨认出血血管 金属夹：夹闭出血血管非静脉曲张性上消化道出血治疗措施18联合治疗非静脉曲张性上消化道出血治疗措施18内镜治疗方法选择喷射状、渗血性活动性出血血管裸露 联合治疗附着血凝块溃疡有苔色斑及基底洁净无需内镜治疗

7、非静脉曲张性上消化道出血治疗措施19内镜治疗方法选择非静脉曲张性上消化道出血治疗措施19药 物 治 疗非静脉曲张性上消化道出血治疗措施20药 物 治 疗非静脉曲张性上消化道出血治疗措施20药物治疗局部止血药全身止血药 去甲肾上腺素孟氏液硫糖铝凝血酶促凝血药和抗纤溶药抑酸药物氨甲环酸巴曲酶（立止血）止血芳酸止血敏H2受体拮抗剂质子泵抑制剂奥美拉唑潘托拉唑非静脉曲张性上消化道出血治疗措施21药物治疗局部止血药全身止血药 去甲肾上腺素孟氏液硫糖铝凝血酶抑酸药物应用理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值6.0pH6.0血凝块发生溶解非静脉曲张性上消化道出血治疗措施22抑酸药物应用理论基

8、础非静脉曲张性上消化道出血治疗措施22胃内 pH 对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解非静脉曲张性上消化道出血治疗措施23胃内 pH 对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应非静升高胃内pH并维持6可抑制胃蛋白酶 pH 1-4之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH=4时 活性明显降低 pH6时 活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH非静脉

9、曲张性上消化道出血治疗措施24升高胃内pH并维持6可抑制胃蛋白酶 pH 1-4之间 使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效非静脉曲张性上消化道出血治疗措施25使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能非静脉曲张性H2受体拮抗剂： 尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内pH至6。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施26H2受体拮抗剂：非静脉曲张性上消化道出血治疗措施26 PPI显示对溃疡出血患者有效益。最令人信服的研究是Lau及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑

10、组的再出血率、输血要求以及住院天数均减少，具有死亡率小的趋势。 溃疡大出血内镜治疗成功后建议大剂量奥美拉唑治疗PPI非静脉曲张性上消化道出血治疗措施27 PPI显示对溃疡出血患者有效益。最令人信服的研究是L抗纤溶药物： 荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可以减少手术趋势，降低死亡趋势。在建议止血环酸作为常规治疗前还需要作进一步研究。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施28抗纤溶药物： 荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率， 常用药物疗效评价非静脉曲张性上消化道出血治疗措施29 非静脉曲张性上消化道出血治疗措施29局部止血药去甲肾上腺素 去甲肾上腺素用于胃内或腹腔内，经门脉系统吸收，能使门脉系

11、统收缩，减少血流，达到减少出血或止血作用。去甲肾上腺素还可使局部胃粘膜血流减少，胃酸分泌减少。 由于使用后胃肠道缺血可能引起黏膜坏死，因此，对腹腔有粘连者、高血压、年老有动脉硬化之患者不宜应用。 可口服或胃管灌注冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100200ml）非静脉曲张性上消化道出血治疗措施30局部止血药去甲肾上腺素 非静脉曲张性上消化道出血治疗措施30孟氏液 为一种碱式硫酸铁溶液，它具有强力的收敛作用，在出血创面上能形成一成黑色的牢固附着的收敛膜，使血液凝固，从而达到止血目的。 孟氏液的副作用主要是恶心、呕吐及痉挛性腹痛，浓度越大，副作用也越明显，故临床上已很少应用

12、。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施31孟氏液非静脉曲张性上消化道出血治疗措施31凝血酶 作用于凝血的第三阶段,使纤维蛋白原变为纤维蛋白而起到局部止血作用。 用药需同时应给予H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等抑酸剂,因为低pH 环境可使凝血酶失活而影响疗效。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施32凝血酶非静脉曲张性上消化道出血治疗措施32硫糖铝： 它能与溃疡面上的渗出蛋白结合，形成一簿膜覆盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透、侵蚀，从而有利于黏膜再生和溃疡愈合。同时，其还有轻度中和胃酸的作用，适用于应急性溃疡及胃粘膜出血。 口服或经胃管给予胃酸中和剂并不抑制胃酸分泌，止血效果不理想，在胃内有

13、积血的情况下氢氧化铝还可形成凝块不宜使用。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施33硫糖铝：非静脉曲张性上消化道出血治疗措施33全身止血药促凝血药和抗纤溶药： 临床上常用的安络血、维生素K、氨基己酸等药对溃疡出血的确切疗效均未得到肯定，且有相对较高的并发症，如血栓性静脉炎等。故对一般出血的病例，无须使用上述止血剂，除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、DIC、凝血机制障碍等疾病。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施34全身止血药促凝血药和抗纤溶药：非静脉曲张性上消化道出血治疗措氨甲环酸（止血环酸）： 是一种纤维蛋白溶解酶原抑制剂。可抑制纤维蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶的纤维素溶解作用，因此被用于治疗上消化

14、道出血。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施35氨甲环酸（止血环酸）：非静脉曲张性上消化道出血治疗措施35非静脉曲张性上消化道出血治疗措施培训课件巴曲酶（立止血） 可直接作于内外援凝血系统，在出血部位产生止血作用，而在血管内只有一定程度的去纤维蛋白原作用，但不会引起血栓及弥散性血管内凝血。 采用小剂量立止血治疗时，可发挥凝血活酶样作用，且能增加出血部位血小板的黏附力和凝聚力，具有促进凝血和止血作用。 在酸性环境中不利于血小板的聚集，从而影响血凝块的形成而阻碍正常的止血作用，与抑制胃酸分泌的药物同时应用具有协同止血作用。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施37巴曲酶（立止血）非静脉曲张性上消化道出血治疗

15、措施37止血芳酸（氨甲苯酸，对羧基苄胺）： 适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致出血。 对一般慢性渗血效果较显著，但对癌症出血以及创伤出血无止血作用。1.用量过大可能促进血栓形成。对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。2.肾功能不全者慎用。 非静脉曲张性上消化道出血治疗措施38止血芳酸（氨甲苯酸，对羧基苄胺）：非静脉曲张性上消化道出血治止血敏（止血定，酚磺乙胺）： 适用于预防和治疗外科手术出血过多，血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原因引起的出血，如脑出血、胃肠道出血、泌尿道出血、眼底出血、牙龈出血、鼻衄等。 可与其他止血药如氨甲苯酸，维生素并用。 毒性低，但有报道静注时可发生休克。 非静

16、脉曲张性上消化道出血治疗措施39止血敏（止血定，酚磺乙胺）：非静脉曲张性上消化道出血治疗措施抑酸药物提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡；H2受体拮抗剂： 包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替丁等。 适用于低危、经济困难者。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施40抑酸药物提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，雷尼替丁100mg/6h静脉推注雷尼替丁治疗pH6的时间胃内pH6时间百分比雷尼替丁50mg+0.25mg/Kg/h静脉滴注治疗后第1个12小时内非静脉曲张性上消化道出血治疗措施41雷尼替丁雷尼替

17、丁治疗pH6的时间胃内pH6时间百分比雷尼诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗：奥美拉唑（如洛赛克）80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72h，其他PPI尚有泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前注射剂型只有奥美拉唑、泮托拉唑。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施42诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗：奥美拉唑（如洛赛克）80 洛赛克：80mg8mg/h可以升高并维持24h胃内pH6的时间达到20h左右 洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值 泮托拉唑： 80 mg 静脉推注后,以8 mg/h 静脉输注，pH6时间20hr。 15-30分钟起效，60分钟抑制86%胃酸分泌。非静脉曲张

18、性上消化道出血治疗措施43 洛赛克：80mg8mg/h可以升高并维持24h洛赛克80mg+8mg/h静脉滴注奥美拉唑治疗pH6的时间胃内pH6时间百分比洛赛克80mg+40mg/6h静脉推注治疗后第1个12小时非静脉曲张性上消化道出血治疗措施44洛赛克奥美拉唑治疗pH6的时间胃内pH6时间百分比洛赛奥美拉唑治疗pH6的时间治疗后第2个12小时，胃内pH6的时间百分比高达99.9%胃内pH6时间百分比非静脉曲张性上消化道出血治疗措施45奥美拉唑治疗pH6的时间治疗后第2个12小时，胃内pH6生长抑素及其类似物奥曲肽 适应症：食管静脉曲张破裂出血下消化道出血消化性溃疡出血、急性糜烂性和出血性胃炎所致严重出血。非静脉曲张性上消化道出血治疗措施46生长抑素及其类似物奥曲肽 适应症：非静脉曲张性上消化道出血治血管造影及栓塞 选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉