非霍奇金淋巴瘤课件-2

1、非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南1.非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南1.概 述2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）新发病例54370例 男性28850例 女性25520例死亡病例19410例 NHL占每年新发肿瘤病例数的第六位，约4%。NHL占男性肿瘤死亡原因的第6位，女性第7位。2.概 述2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）2.WHO淋巴瘤的分类建议主要根据临床表现播散 主要表现为白血病原发结外 主要表现淋巴结病变分类B细胞肿瘤T细胞和NK细胞肿瘤3.WHO淋巴瘤的分类建议主要根据临床表现3.B细胞肿瘤前B细胞肿瘤前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母细胞白血病）成熟(外周

2、) B细胞肿瘤慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤前B淋巴细胞白血病淋浆细胞淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤（绒毛状淋巴细胞）毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤结外边缘区B 细胞淋巴瘤MALT型淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤（单核细胞样B 细胞）滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤 -纵隔大B细胞淋巴瘤 -原发鞘膜积液淋巴瘤Burkitts淋巴瘤/ Burkitt细胞白血病4.B细胞肿瘤前B细胞肿瘤4.T细胞和NK细胞肿瘤前T细胞肿瘤前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（急性前T淋巴母细胞性白血病）成熟(外周)T细胞肿瘤前T淋巴细胞白血病T颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病

3、(HTLV+)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary综合征间变大细胞淋巴瘤，T/裸细胞，原发皮肤型外周T细胞淋巴瘤,无其他特征血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤间变大细胞性淋巴瘤，T/裸细胞，原发全身型5.T细胞和NK细胞肿瘤前T细胞肿瘤5.各组织学类型比例国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研究弥漫大B细胞 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型） 6%套细胞型 6%外周T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均2%6.各组织学类型比例国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研分期及分级Cotswold调整后

4、Ann Arbor分期 分期 病变累及部位 病变仅累及单一的淋巴结区 病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区 横膈两侧2个以上的淋巴结区受侵犯 病变疑侵犯多处淋巴结及以外的部位 大肿块10cm E 结外播散或单发结外侵犯 A/B B组：体重减少10%，发热，盗汗7.分期及分级Cotswold调整后Ann Arbor分期7.BINET分期A期：血液中淋巴细胞0.15l09/L，骨髓中淋巴细胞40，无贫血及血小板减少。淋巴结累及区少于3个B期：A期+淋巴结累及区（包括肝/脾）3个C期：贫血，男性血红蛋白110g/L；女性血红蛋白100g/L，或血小板减少100l09/L。8.BINET分期8.CLL危险

5、度分级 RAI分期分期 描述 危险度分级0 外周血淋巴细胞增多 低 计数0.15109/L， 骨髓中比例40%I 0期+淋巴结肿大 中II 0-I期+肝和/或脾脏肿大 中III 0-II期+血红蛋白110g/L 高 红细胞压积75% 正常 或不确定PR 正常 正常 正常 阳性 正常 减少50% 减少50% 无关 肝/脾缩小 减少50% 减少50% 无关复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 或现新病灶 或增大 或增大 复发10.淋巴瘤疗效标准缓解分类 体检 NCCN建议等级分类1类：基于高水平证据，NCCN有统一共识。2A类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN有统一共识。2B类：基于低水

6、平证据（包括临床经验），NCCN无统一共识。3类：存在较大争议。如非特别证明，所有建议均为2A类。11.NCCN建议等级分类11.诊断确立准确的病理学诊断是最重要的一步。建议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊断。细针抽吸（FNA）不足以确立淋巴瘤的初始诊断（尽管对确立复发已经足够）， FNA检查不符合成本效益比并可能误导治疗。 针芯活组织检查同样不受鼓励，除非在临床上这是获取病理学诊断的唯一安全的手段。但是在某些情况下，结合形态学和流式细胞检查可能可以提供足够的诊断信息。特别是对于CLL的诊断。某些情况下还应讨论生育问题和精子是否存在精子银行。12.诊断确立准确的病理学诊断是最重要的一步。12

7、.CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD23+、CD20、CD43+/-、细胞周期蛋白D1-。 CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均为CD 5+的B细胞肿瘤，细胞周期蛋白D1-是区分两者的关键。 Rai分期在临床上更加实用，并能够提示重要的预后信息。低危险度患者的生存期基本上与同年龄对照组相同。中危险度患者生存期则稍短。高危险度患者预后不良，诊断时通常就已经需要治疗。 13.CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD2检查必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价反复感染的患者多项免疫球蛋白测定不是必做的检查骨髓活检提示预后 2微球蛋白随访

8、和监测淋巴结病变CT检查或超声对有贫血的患者，排除溶血网织红细胞计数、直接Coombs试验14.检查14.注意预防肿瘤溶解综合征Ann Arbor分期 / Ann Arbor分期 / 局部放疗或观察进展SLLCLLRai分期为低CLLRai分期为中CLLRai分期为高以下指征需要治疗有症状终末器官功能受损血细胞减少大肿块逐渐进展患者意愿组织学转化适合参加临床试验自身免疫性血细胞减少反复感染无上述情况观察出现上述情况嘌呤类似物利妥昔单抗或单用烷化剂或烷化剂为主的联合化疗或姑息性放疗观察疗效治疗15.注意预防肿瘤溶解综合征Ann Arbor分期 / Ann诱导治疗疗效再次治疗临床试验（包括移植）疾

9、病进展完全缓解或部分缓解疾病进展临床试验或观察疾病进展出现临床治疗指征出现上述情况无上述情况观察或二线化疗或局部放疗或利妥昔单抗化疗16.诱导治疗疗效再次治疗临床试验（包括移植）疾病进展完全缓解疾病推荐治疗方案一线化疗福达华（氟达拉滨）利妥昔单抗FC（福达华，环磷酰胺） 利妥昔单抗苯丁酸氮芥（冲击或持续） 强的松CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）二线化疗阿仑珠单抗PC（喷司他丁，环磷酰胺） 利妥昔单抗化疗（见上） 阿仑珠单抗或利妥昔单抗17.推荐治疗方案17.滤泡性淋巴瘤免疫表型：CD10+、 CD5-、CD23+/-、CD20、CD43-，细胞周期蛋白D1-和bcl-2+（90%）。极少数

10、病例为CD10-、bcl-2-90%的病例有染色体易位t（14；18），使bcl-2基因表达下调。滤泡大细胞淋巴瘤（3级滤泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治疗 。18.滤泡性淋巴瘤免疫表型：CD10+、 CD5-、CD23+/-检查必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT提高诊断率双侧骨髓活检排除有组织转化的部位镓扫描骨髓涂片2微球蛋白隐蔽的病变部位PET检查19.检查19.疾病进展细胞转化，期期大肿块腹部病变，期局部放疗或化疗后放疗或扩大野放疗以下指征需要治疗适合参加临床试验有症状终末器官功能受损继发性血细胞减少大肿块逐渐进展患者

11、意愿完全缓解或部分缓解无效第一年每3个月随访一次，以后每6个月随访一次疾病进展细胞转化无以上情况出现上述情况观察第一年每3个月随访一次，以后每6个月随访一次局部放疗（减轻局部症状）或单药或联合化疗或临床试验观察疗效初始治疗20.疾病进展，期期局部放疗或化疗后放疗或扩大野放疗以下指征完全缓解或部分缓解无效或疾病进展第一年每3个月随访一次，以后每3-6个月随访一次疾病进展存在治疗指征（见上）无治疗指征观察临床试验或单药或联合化疗或放射免疫治疗或局部放疗初始疗效再次治疗21.完全缓解或无效或第一年每3个月随访疾病进展存在治疗指征无治疗组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗临床试验或放射免疫治疗或化疗利

12、妥昔单抗或受累野放疗或最好的支持治疗考虑自体或异体干细胞移植考虑自体或异体干细胞移植或临床试验或观察考虑自体或异体干细胞移植或临床试验临床试验或放射免疫治疗或姑息性或最好的支持治疗多次既往治疗很少或无既往治疗组织学转化蒽环类为主的化疗放疗或化疗利妥昔单抗治疗敏感完全缓解部分缓解无效或疾病进展22.组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗临床试验考虑自体或异体多推荐治疗方案一线治疗福达华（氟达拉滨）利妥昔单抗FND（福达华，米托蒽醌，地塞米松） 利妥昔单抗利妥昔单抗苯丁酸氮芥环磷酰胺CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松） 利妥昔单抗（类）CHOP 利妥昔单抗（类）二线治疗放射免疫治疗自体移植异体移植化

13、学免疫治疗（同上）23.推荐治疗方案23.边缘区淋巴瘤（MZL）是一组单独的疾病。包括MALT淋巴瘤、淋巴结MZL和脾MZL。 淋巴结MZL与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见滤泡性淋巴瘤）。 胃的MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（H.pylori）感染有关，根治感染可使肿瘤缓解。其他的MZLs也与慢性感染有关 。典型免疫表型是CD10-、 CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclin D1-和bcl-2。胃MALT淋巴瘤幽门螺旋杆菌染色 。FISH检测t（11；18）染色体易位融合AP12和MALT1基因，与胃MALT淋巴瘤抗生素耐药相关。 脾MZL丙肝病毒检测24.边缘区

14、淋巴瘤（MZL）是一组单独的疾病。24.检查必做：体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CT胃MALT淋巴瘤胃肠道内镜、幽门螺旋杆菌骨髓活检骨髓涂片超声内镜丙肝病毒25.检查25.胃MALT淋巴瘤的治疗IE期HP+IE期或期HP-/期晚期少见目前接受抗HP治疗抗HP治疗或放疗（30-33Gy）以下指征需要治疗适合参加 临床试验有症状上消化道出血终末器官 功能受损大肿块逐渐进展患者意愿3个月内镜重新分期/活检查HP和淋巴瘤（有症状则不需3个月）无上述症状出现上述症状观察诱导化疗（单药或联合）或特别情况局部放疗一旦有复发证据，内镜重新分期治疗参见滤泡性淋

15、巴瘤HP-淋巴瘤-HP-淋巴瘤+HP+淋巴瘤-HP+淋巴瘤+无症状有症状疾病稳定疾病进展观察再观察3个月或局部放疗放疗二线抗生素治疗放疗6个月重分期和内镜随访26.胃MALT淋巴瘤的治疗IE期目前接受3个月内镜无上述观察一旦胃MALT淋巴瘤的治疗6个月重分期和内镜随访HP-淋巴瘤-HP-淋巴瘤+HP+淋巴瘤-HP+淋巴瘤+观察局部放疗（既往未放疗者）或如X线放疗过（参见滤泡性淋巴瘤）其他抗生素治疗局部放疗（既往未放疗者）或如X线放疗过（参见滤泡性淋巴瘤）内镜复查CR无效第1年1次/3月以后1次/3-6月既往经过治疗既往经抗生素治疗治疗见滤泡性淋巴瘤局部放疗放疗后复发抗生素疗后复发治疗见滤泡性淋

16、巴瘤全身复发 局部复发 放疗27.胃MALT淋巴瘤的治疗6HP-观察内镜复查CR第1年既往经治非胃MALT淋巴瘤的治疗IE-II期期结外病变（多部位)IE-期MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤并存局部放疗（20-30Gy）某些部位可以考虑手术（肺，乳腺放疗皮肤，甲状腺，结肠/小肠）第1年随访1次/3月以后1次/3-6月局部复发全身复发放疗或参见晚期滤泡性淋巴瘤治疗参见晚期滤泡性淋巴瘤治疗局部放疗或参见晚期滤泡性淋巴瘤治疗参见DLBCL治疗28.非胃MALT淋巴瘤的治疗IE-II期局部放疗（20-30Gy脾边缘区淋巴瘤治疗脾肿大丙型肝炎+ 丙型肝炎-胃肠道评估观察有肝炎治疗指征无肝炎治疗指征血细胞减少

17、有症状无症状适当治疗脾切除术第1年随访1次/3月以后1次/3-6月如疾病进展治疗参见晚期滤泡性淋巴瘤29.脾边缘区淋巴瘤治疗脾丙型胃肠道有肝炎适当第1年随访如疾病进展套细胞淋巴瘤免疫组化包括CD10-/+、 CD5+、CD23-/+（极少数病例为+）、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。FISH检测t（11；14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列 常规方法难以缓解无病生存率和总生存率较短尚无标准治疗30.套细胞淋巴瘤免疫组化包括CD10-/+、 CD5+、CD23检查必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部正侧位X线片/胸部CT、骨髓活

18、检骨髓涂片、腹部/盆腔CT、结肠镜检查某些病例上消化道内镜/PET扫描母细胞变异病例腰椎穿刺排除脑脊液浸润尿酸2微球蛋白31.检查31.，期（局部累及，极少见) ,期临床试验或综合治疗或放疗（30-36Gy）临床试验或联合化疗利妥昔单抗或对高度选择病例进行观察完全缓解 部分缓解进展临床试验或姑息性二线治疗X线放疗嘌呤类似物为主的联合治疗复发诱导治疗初次缓解复发32.，期,期临床试验临床试验完全缓解 临床试验复发诱导治推荐治疗方案一线治疗利妥昔单抗+大剂量CVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替利妥昔单抗+CHOP利妥昔单抗+EPOCH（足叶乙甙，强的松，长春新碱

19、，环磷酰胺，阿霉素）一线巩固治疗ASCT临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓）二线治疗FC（福达华，环磷酰胺）利妥昔单抗PCR（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗）克拉屈滨FCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）波替单抗33.推荐治疗方案33.DLBCL成人淋巴肿瘤中最常见的类型典型免疫表型为CD20+，CD45+，CD3-与外周T细胞淋巴瘤区别 T细胞标志与间变大细胞淋巴瘤区别CD30 与淋巴母细胞淋巴瘤区别 TdT、CD79a一半的DLBCL通过传统治疗治愈34.DLBCL成人淋巴肿瘤中最常见的类型34.检查必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价

20、、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、国际预后指数评分、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片、超声心动图、 2微球蛋白区分残余纤维化包块和肿瘤组织包块镓扫描和PETHIV淋巴瘤浸润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓、淋巴瘤合并HIV腰椎穿刺35.检查35.国际预后指数所有病例年龄60岁血清LDH水平正常值1倍行为评分2-4或期结外累及区1国际指数，所有病例低 0或1低/中 2高/中 3高 4或5 年龄校正的国际预后指数病例60岁或期血清LDH水平正常值1倍行为评分2-4国际指数，病例60岁低 0低/中 1高/中 2高 3 36.国际预后指数所有病例国际指数，所有病例

21、年龄校正的国际预后指数完成治疗计划自体干细胞移植或完成治疗计划但提高放疗剂量（40-45Gy）或临床试验（包括异基因干细胞移植）放疗前评估复查所有阳性检查，如PET/镓扫描阳性，则需再次活检，期无大肿块10cm大肿块10cm不良预后因素LDH升高期年龄60岁行为评分2无不良预后因素CHOP6-8周期利妥昔单抗受累淋巴区局部放疗（30-36Gy）（放疗属2B类）CHOP3-4周期利妥昔单抗受累淋巴区局部放疗（30-40Gy）（1类）CHOP6-8周期利妥昔单抗受累淋巴区局部放疗（30-40Gy）（1类）放疗前评估完全缓解部分缓解无效或进展治疗完成后复查所有阳性检查如有残留考虑再次活检完全缓解部分

22、缓解无效或进展前2年3个月随访1次以后3年每6个月随访1次复发，进一步治疗治疗37.完成治疗计划放疗前评估，期无大肿块不良预后因素CHOP6，期+年龄校正IPI低/低-中危险度（IPI0-1）中-高/高危险度（IPI2）CHOP6-8周期+利妥昔单抗临床试验（推荐）或CHOP6-8周期+利妥昔单抗（60岁）利妥昔单抗（60岁）3-4周期化疗后复查所有阳性检查必要时需再次活检完全缓解部分缓解无效或进展继续CHOP方案化疗至6-8周期继续CHOP方案化疗至6-8周期或参加临床试验治疗完成后复查所有阳性检查如有残留考虑再次活检完全缓解部分缓解无效或进展前2年3个月随访1次以后3年每6个月随访1次复发

23、，进一步治疗治疗38.，期低/低-中危险度CHOP6-8周期+利妥昔单抗3-4复发或难治性病例适于行大剂量化疗不适于行大剂量化疗新的无交叉耐药方案利妥昔单抗临床试验或个体化治疗完全缓解或部分缓解无效适用于行大剂量化疗不适用于行大剂量化疗自体干细胞移植（复发后二次缓解为1类，其他为2A类）受累野放疗或临床试验临床试验临床试验或个体化治疗临床试验或最好的支持治疗复发或难治性病例的治疗39.复发或适于行大新的无交完全适用自体干细胞移植复发或难治性病例推荐治疗方案一线治疗利妥昔单抗+CHOP（1类）利妥昔单抗+EPOCH（2B类）二线治疗ICE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）DHAP（地塞米松，顺铂，阿

24、糖胞苷）MINE（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）ESHAP（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂）miniBEAM（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）40.推荐治疗方案40.高度侵袭性淋巴瘤易扩散至骨髓和脑膜90%的淋巴母细胞淋巴瘤为T细胞型多数发生在青年人典型表现为纵隔病灶。Burkitts淋巴瘤：sIg+，CD20+，CD10+，TdT-，Ki67+(100%)，bcl-2-。细胞遗传学检查应包括8号染色体易位t(8;22)；t(2;8)；t(8;14)。 B淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-，CD10+，CD19+，CD20-/+，TdT+（除非是BL或者是ALL-L3）T

25、淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-，CD10-，CD1a+/-，CD2+，CD3-/+，CD4/8+/+，CD7+，CD19/20- ，TdT+41.高度侵袭性淋巴瘤易扩散至骨髓和脑膜41.检查必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片Burkitts淋巴瘤常与HIV感染有关HIV必做淋巴母细胞淋巴瘤头部MRI2微球蛋白42.检查42.临床试验或最好的支持治疗临床试验或个体化治疗临床试验或最好的支持治疗临床试验或个体化治疗低危LDH正常腹部肿块完全切除或单发的腹部以外肿块高危临床试验或

26、联合化疗强烈的烷化剂蒽环类药物鞘内化疗大剂量甲氨喋呤临床试验或联合化疗强烈的烷化剂蒽环类药物鞘内化疗大剂量甲氨喋呤完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解CR后随访第1年1次/2个月以后1次/6个月CR后随访第1年1次/2个月以后1次/6个月观察或在临床试验中予以巩固治疗Burkitts淋巴瘤的治疗必须预防肿瘤溶解综合征43.临床试验低危高危临床试验临床试验完全CR后随访CR后随访观察Burkitts淋巴瘤推荐治疗方案低危联合化疗方案CODOX-M（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤）HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替高危联合化疗方案CODOX-M/IVAC（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤+异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿糖胞苷）HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷利妥昔单抗CHOP方案疗效欠佳44.Burkitts淋巴瘤推荐治疗方案44.必须预防肿瘤溶解综合征-期应视为全身疾病临床试验或类似的化疗方案：剂量密度环磷酰胺蒽