镇痛药-医学讲座培训课件

1、镇痛药 医学讲座镇痛药 医学讲座2讲授内容：概述阿片受体完全激动药阿片受体部分激动药阿片受体拮抗药【内容提要】2镇痛药 医学讲座2讲授内容：【内容提要】2镇痛药 医学讲座掌握 吗啡、哌替啶的药理作用、临床运用、不良反应。熟悉 其他人工合成镇痛药了解 疼痛生理意义，阿片受体等情况。 【本章要求】 3镇痛药 医学讲座掌握 【本章要求】 3镇痛药 医学讲座 疼痛 是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉。意义：第一节 概 述 1.可给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。2.是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害。4镇痛药 医学讲座 疼痛第一节 概

2、 述 1.可给患者带来痛苦和紧张不安等【疼痛（生理）】 由于伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质(如K+、H+、5-HT、组胺、缓激肽、前列腺素等），作用于神经末梢，产生痛觉传入冲动而致疼痛。 5镇痛药 医学讲座【疼痛（生理）】5镇痛药 医学讲座1、快痛（剧痛）：2、慢痛（钝痛）：尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，撤除刺激立即消失。 主要由有髓鞘的A-类纤维传导，其兴奋阈较低；投射到大脑皮层中央后回的第一感觉区。 躯体疼痛分两类：定位不明确的烧灼痛，发生较慢，持续时间较长。 由无髓鞘的C-类纤维传导，其兴奋阈较高；投射到大脑的边缘叶和第二感觉区。6镇痛药 医学讲座1、快痛（剧痛）：尖锐而定位

3、清楚的刺痛，刺激时立即发生，撤除 作用于CNS特定部位，在不明显影响意识和其它感觉的情况下，选择性地缓解或消除疼痛，并且在镇痛的同时，使伴随着疼痛的不愉快情绪减轻药物。镇痛药 定义：？7镇痛药 医学讲座 作用于CNS特定部位，在不明显影响意识和其它感觉的情况镇痛药的分类： 一、麻醉性（成瘾性）镇痛药 阿片生物碱类（吗啡、可待因） 人工合成镇痛药（度冷丁、美沙酮等） 具有镇痛作用的其他药（罗通定等） 二、解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）8镇痛药 医学讲座镇痛药的分类：8镇痛药 医学讲座9 前面学习过与治疗疼痛有关系的药物？ 阿托品、山莨菪碱 苯妥英钠、卡马西平 ?内脏绞痛 中枢神经疼痛 9镇痛药 医

4、学讲座9 前面学习过与治疗疼痛有关系的药物？?内脏绞痛 中枢神经注意： 在诊断尚未明确前，应慎用镇痛药，以免掩盖病情，延误诊断和治疗。10镇痛药 医学讲座注意：10镇痛药 医学讲座最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥物阿片(opium)。 1806年，德国药师Sertner提纯出吗啡。1832年，Robiquet发现甲基吗啡（可待因）。1874年，二乙酰吗啡（海洛因）合成。第二次世界大战前后合成了哌替定、美沙酮等一系列具有吗啡样作用的药物，可用于各种原因引起的急、慢性疼痛。【镇痛药发展简史】11镇痛药 医学讲座【镇痛药发展简史】11镇痛药 医学讲座第二节 阿片受体激动药 吗啡（Morphin

5、e)【来源】罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物。 菲类：吗啡、可待因 异喹啉类：罂粟碱（松弛平滑肌、舒张血管）12镇痛药 医学讲座第二节 阿片受体激动药 吗啡（Morphine)12镇痛罂 粟 花13镇痛药 医学讲座罂 粟 花13镇痛药 医学讲座 罂粟果实 割破果实14镇痛药 医学讲座 罂粟果实 15镇痛药 医学讲座15镇痛药 医学讲座【构效关系】16镇痛药 医学讲座16镇痛药 医学讲座吸收分布 代谢排泄口服后胃肠道吸收快，首关消除明显，常注射给药（皮下或椎管）。脂溶性较低，仅有少量通过血脑屏障，但足以发挥中枢性药理作用。吗啡在肝内代谢，代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸具有药理活性。主要以吗啡-

6、6-葡萄糖苷酸的形式经肾排泄，少量经乳汁排泄。【体内过程】17镇痛药 医学讲座吸收口服后胃肠道吸收快，首关消除明显，常注射给药（皮下或椎研究简史： 【镇痛-机制】1962年，我国学者邹刚等在脑室内注射微量（10g）吗啡，确定吗啡的镇痛部位在丘脑第三脑室周围及导水管周围灰质。1973年，Terenius、Snyder和Simon分别证实体内阿片受体的存在。1975年，陆续在人和动物体内找到了内源性吗啡样物质脑啡肽等。1992年，阿片受体分子首次克隆成功，阿片类药物通过受体产生药效获得充分证据。 18镇痛药 医学讲座研究简史：【镇痛-机制】1962年，我国学者邹刚等在脑室内注 与阿片受体结合而发挥

7、镇痛作用的肽类物质。 甲硫氨酸脑啡肽(Met-enkephalin) 亮氨酸脑啡肽（Leu-enkephalin） -内啡肽(-endorphin) 强啡肽A、B（Dynorphin A、B） 内吗啡肽I、II（Endomorphin I、II)内源性阿片肽在CNS和外周均有分布；在脑内，阿片肽分布与阿片受体的分布比较一致。阿片肽内源性脑啡肽19镇痛药 医学讲座 与阿片受体结合而发挥镇痛作用的肽类物质。阿片肽内源性边缘系统及蓝斑核密度最高丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高 中脑盖前核延脑的孤束核脑干极后区、迷走神经背核与情绪、精神活动有关如：镇静。这些结构与痛觉的感受和整合有关。如：镇痛。

8、与缩瞳有关。阿片受体（1）分布 镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关。与恶心呕吐、胃肠道活动有关。20镇痛药 医学讲座边缘系统及蓝斑核密度最高与情绪、精神活动有关如：镇静。这些（2）分型 脑内主要存在3类阿片受体：即、 、。其中： 受体分1、2 受体分1、2 受体分1、2、321镇痛药 医学讲座（2）分型 21镇痛药 医学讲座内源性阿片肽-阿片受体组成机体的抗痛系统。22镇痛药 医学讲座内源性阿片肽-阿片受体组成机体的抗痛系统。22镇痛药 医学23 生理情况下，如何镇痛？ ?23镇痛药 医学讲座23 生理情况下，如何镇痛？?23镇痛药 医学讲座 痛觉通过释放谷氨酸、P物质等传向中枢，引起痛感。

9、 内源性阿片肽 + 阿片受体 K+通道激活（促进K+外流）激活抑制性G-蛋白 Ca2+通道失活（减少Ca2+内流）结果： 使突触前膜递质释放减少、突触后膜超极化， 最终减弱或阻滞痛觉信号的传递，产生镇痛作用。【生理性镇痛机制】24镇痛药 医学讲座 痛觉通过释放谷氨酸、P物质等传向中枢，引起痛感。结果：【生理性镇痛机制】25镇痛药 医学讲座【生理性镇痛机制】25镇痛药 医学讲座释放 脑啡肽N元 阿片肽 阿片受体 机 制： 吗啡与不同脑区的阿片受体(受体)结合，模拟内源性阿片肽，阻断痛觉冲动的传导，产生中枢性镇痛作用。（）生理情况机制小结： 疼痛产生后， 【吗啡镇痛机制】26镇痛药 医学讲座释放

10、脑啡肽N元 阿片肽 阿片受体 1.CNS系统（三镇一抑制） 镇痛、镇静： 镇咳： 抑制呼吸： 【药理作用】 对多种疼痛有效（对锐痛的作用钝痛）。 选择性丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。 激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪，处于“痛而不苦”的状态。 延脑的孤束核中的阿片受体，直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。延脑的孤束核中的阿片受体。 降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制桥脑呼吸调整中枢，呼气与吸气转化频率减慢，潮气量降低。 27镇痛药 医学讲座1.CNS系统（三镇一抑制）【药理作用】 对多种疼痛有效缩瞳：兴奋中脑盖前

11、核阿片受体，支配瞳孔的副交感神经。 中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。(5)其它: 兴奋延脑CTZ恶心、呕吐。 抑制下丘脑释放： 促性腺释放激素 促肾上腺皮质激素释放因子28镇痛药 医学讲座缩瞳：兴奋中脑盖前核阿片受体，支配瞳孔的副交感神经。28镇（1）胃肠道（2）胆道（3）大剂量时收缩支气管平滑肌（4）提高膀胱括约肌的张力（5）降低子宫张力、收缩频率和幅度引起便秘，用于止泻。 收缩胆道奥狄括约肌，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛（+阿托品可缓解）。诱发和加重哮喘。2.平滑肌兴奋胃肠平滑肌和括约肌，提高肌张力，减缓推进性蠕动, 使内容物通过延缓和水分吸收增加。消化腺分泌减少，引起便意迟钝。导致排

12、尿困难，尿潴留。延长产妇分娩时程，甚至死胎。29镇痛药 医学讲座（1）胃肠道引起便秘，用于止泻。 收缩胆道奥狄括约肌，导致3.心血管系统 扩张血管及降低外周阻力，有时引起体位性低血压。 why？ 这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。(2)间接扩张脑血流增加颅内压升高。 why？ 主要由于呼吸抑制，CO2潴留，脑血管扩张，脑血流量增加。 颅脑损伤，颅内压升高者禁用。30镇痛药 医学讲座3.心血管系统30镇痛药 医学讲座4.免疫系统（抑制作用） 抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应。31镇痛药 医学讲座4.免疫系统（抑制作用） 抑制人类免疫缺陷31镇痛药1、镇痛：各种剧痛 急性锐

13、痛：严重创伤，烧伤，手术。胆、肾绞痛，须与解痉药阿托品合用。？晚期癌症（长期应用）。 血压正常的心梗引起的心绞痛。（缓解疼痛，减轻焦虑，扩血管，减轻心脏负担）。【临床应用】32镇痛药 医学讲座1、镇痛：各种剧痛 急性锐痛：严重创伤，烧伤，手术。晚期2、心源性哮喘（左心衰竭突发肺水肿所致呼吸困难） 强心苷+氨茶碱+吗啡Why？(1)扩张外周血管, 减轻心脏前、后负荷，消除肺水肿。(2)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表的呼吸。(3)中枢镇静作用，利于消除紧张焦虑情绪。33镇痛药 医学讲座2、心源性哮喘（左心衰竭突发肺水肿所致呼吸困难）(1)扩张外左心衰竭 肺水肿肺换气功能降低呼吸困难CO

14、2潴留呼吸急促、表浅 精神紧张（心源性哮喘）吗啡 扩血管，降低前后负荷 降低呼吸中枢对CO2的敏感性镇静34镇痛药 医学讲座左心衰竭 肺水肿肺换气功能降低呼吸困难CO2潴留呼吸急促、表3、止泻： 急、慢性消耗性腹泻。常用阿片酊及复方樟脑酊。 细菌感染者应同服抗菌药。35镇痛药 医学讲座3、止泻：35镇痛药 医学讲座2、耐受和成瘾性 停药致戒断综合征 1、副作用：眩晕，恶心，呕吐，便秘、排尿困难，胆绞痛， 呼吸抑制，体位性低血压。【不良反应】36镇痛药 医学讲座2、耐受和成瘾性 停药致戒断综合征 1、副作用：眩晕，恶 【耐受性与依赖性产生的原因】耐受性产生原因： 吗啡与阿片受体结合镇痛作用反复使

15、用敏感性产生耐受性；依赖性产生原因： 停药阿片受体既无吗啡也无内啡肽占领戒断症状。 37镇痛药 医学讲座 【耐受性与依赖性产生的原因】37镇痛药 医学讲座3、急性中毒：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小，Bp。 呼吸麻痹是主要致死原因。解救：用含5%CO2的氧气吸氧、静脉注射纳络酮。一朝吸毒，十年戒毒，终身想毒！ 38镇痛药 医学讲座3、急性中毒：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小，Bp。一朝39镇痛药 医学讲座39镇痛药 医学讲座40镇痛药 医学讲座40镇痛药 医学讲座【禁忌症】 分娩止痛，哺乳妇女止痛； 支气管哮喘和肺心病； 颅内压增高； 严重肝功能严重减退； 新生儿和婴儿。41镇痛药 医学讲

16、座【禁忌症】 分娩止痛，哺乳妇女止痛； 41镇痛药 医学讲座吗啡药理作用临床应用不良反应CNS系统（三镇一抑制）平滑肌心血管系统 免疫系统镇痛：各种剧痛心源性哮喘 止泻耐受和成瘾急性中毒纳洛酮 42镇痛药 医学讲座吗药理作用临床应用不良反应CNS系统（三镇一抑制）镇痛：各种可待因(Codeine) 又称甲基吗啡。特点：(1)在体内有10%转变为吗啡；(2)镇痛作用为吗啡的1/101/12，镇咳作用为1/4；(3)镇静作用不明显，呼吸抑制轻微；(4)欣快症及成瘾性也弱于吗啡； 用于中等程度的镇痛和严重干咳。43镇痛药 医学讲座可待因(Codeine) 哌替啶(pethidine)又名度冷丁(do

17、lantin)。【体内过程】吸收：口服易吸收，常注射给药。代谢：肝脏内代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶，后者有中枢兴奋作用排泄：主经肾脏，血浆蛋白结合率：60%；半衰期：3h。人工合成镇痛药44镇痛药 医学讲座哌替啶(pethidine)又名度冷丁(dolantin)。中枢神经系统平滑肌心血管系统 镇痛1/10-1/7；有镇静和欣快感，抑制呼吸作用；成瘾性轻；不镇咳；不引起便秘，不止泻。大剂量兴奋支气管平滑肌；不对抗催产素的作用，不延缓产程。与吗啡相似（体位性低血压、颅内压升高）【药理作用】主要激动型阿片受体，作用与吗啡相似但较弱。45镇痛药 医学讲座中枢神经系统 镇痛1/10-1/7；有镇静和欣快

18、感，抑制镇痛心源性哮喘辅助治疗麻醉前给药人工冬眠 替代吗啡，目前最常用的镇痛药。 可用于分娩止痛(注意：分娩前4h禁用，会抑制新生儿呼吸)。用于代替吗啡。 除患者手术前的紧张、恐惧情绪；减少麻醉药的用量。 缺点为呼吸抑制、低血压。 常与氯丙嗪、异丙嗪等组成冬眠合剂，用于冬眠疗法。【临床应用】46镇痛药 医学讲座镇痛 替代吗啡，目前最常用的镇痛药。用于代替吗啡。 【不良反应】似吗啡 1.副反应：与吗啡相似。2.耐受性及成瘾性比吗啡轻，久用也可成瘾。3.偶致震颤、瞳孔散大、肌肉痉挛、反射亢进、兴奋甚至惊厥，然后转入抑制（系因代谢物去甲哌替啶所致）。纳洛酮（减轻呼吸抑制作用）+抗惊厥药4.急性中毒昏

19、迷、呼吸抑制（纳洛酮）。【禁忌症】同吗啡。47镇痛药 医学讲座【不良反应】似吗啡 1.副反应：与吗啡相似。2.耐受性及成瘾美沙酮特点：镇痛强度与吗啡相当。镇咳、欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻。口服美沙酮，再服吗啡，没有欣快、不出现戒断症状。用于创伤、手术及癌症所致的剧痛，及吗啡和海洛因脱毒治疗。激动受体48镇痛药 医学讲座美沙酮特点：激动受体48镇痛药 医学讲座芬太尼 激动受体1、镇痛作用是吗啡的100倍。2、起效快，属短效镇痛药。3、有欣快、呼吸抑制和成瘾性，且能产生肌肉僵直（纳洛酮对抗）。【运用】 用麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。 与氟哌利多合用于“神经安定镇痛术” 49镇痛药

20、医学讲座芬太尼 二氢埃托啡1、我国生产的强镇痛药。2、镇痛作用强于吗啡，是吗啡的12000倍。用量小，镇痛作用短暂（2小时左右）用于镇痛或吗啡类毒品中毒。50镇痛药 医学讲座二氢埃托啡1、我国生产的强镇痛药。50镇痛药 医学讲座第三节 阿片受体部分激动剂 喷他佐辛(pentazocine) 又名镇痛新。为阿片受体的部分激动剂。可以激动受体，同时有弱受体拮抗和部分激动作用。51镇痛药 医学讲座第三节 阿片受体部分激动剂 喷他佐辛(pentazocin特点：药理作用与吗啡相似但较弱。 镇痛：吗啡的1/3。呼吸抑制：吗啡的1/2。成瘾性小，戒断症状轻。属非麻醉药品的管理范围。剂量过大引起烦躁、幻觉、

21、恶梦等（纳洛酮可对抗）主要用于慢性钝痛，对剧痛效果不佳。52镇痛药 医学讲座特点：药理作用与吗啡相似但较弱。 镇痛：吗啡的1/3。52烯丙吗啡(nalorphine，纳洛芬) 最早发现的吗啡拮抗剂，阻断受体，部分激动、受体。有镇痛作用，目前基本不用。丁丙诺啡(buprenorphine，布诺啡) 、受体部分激动剂， 阻断受体主要用于癌症疼痛及各种剧痛。有耐受性及成瘾性。53镇痛药 医学讲座烯丙吗啡(nalorphine，纳洛芬)53镇痛药 医学讲座 受体弱激动剂(1/6000)，NA、5-HT再摄取抑制剂特点：1、镇痛类似喷他佐辛（镇痛机制不明。）2、镇咳为可待因的一半。3、呼吸抑制较弱。4、

22、无明显心血管、胃肠道作用。 适用于中、重度急慢性疼痛。曲马朵 （Tramadol)其它镇痛药54镇痛药 医学讲座 受体弱激动剂(1/6000)其它镇痛药55镇痛药 医学讲座其它镇痛药55镇痛药 医学讲座镇痛药-医学讲座培训课件延胡索乙素及罗通定镇痛机制：阻断D2，及促进脑啡肽和内啡肽释放有关。 镇痛作用较弱，对慢性钝痛和内脏绞痛效果好。 用于胃肠、肝胆等内科疾病所引起的钝痛，也可用于头痛、痛经及分娩止痛等。其它镇痛药57镇痛药 医学讲座延胡索乙素及罗通定镇痛机制：阻断D2，及促进脑啡肽和内啡肽释纳洛酮 叔氮上以烯丙基取代甲基，6位羟基变酮基。口服生物利用度低于2%，一般注射给药。第四节 阿片受

23、体拮抗药 58镇痛药 医学讲座纳洛酮 叔氮上以烯丙基取代甲基，6位羟基变酮基。口服生特点： 本身无明显药理效应及毒性。对各型阿片受体有拮抗作用。 吗啡中毒者： 能迅速翻转吗啡的作用，消除呼吸抑制和血压下降等。吗啡成瘾者： 与吗啡竞争阿片受体，诱发戒断症状 。59镇痛药 医学讲座特点：59镇痛药 医学讲座【临床应用】1、吗啡类镇痛药急性中毒的解救， 消除呼吸抑制和其他中枢抑制症状。2、用于对吸毒成瘾者的诊断。?3、试用于各种休克、乙醇中毒等的救治。诱发戒断症状 。60镇痛药 医学讲座【临床应用】诱发戒断症状 。60镇痛药 医学讲座 对、受体有竞争性拮抗作用。作用于纳洛酮相同，半衰期约4小时，作用

24、维持时间较长。 纳曲酮61镇痛药 医学讲座 对、受体有竞争性拮抗作用。纳曲酮61镇痛药 医镇痛药吗啡度冷丁，很强成瘾性； 呼吸抑制重，慎重选择用； 镇痛作用灵，心性哮喘停； 过量要中毒，拮抗纳络酮。 62镇痛药 医学讲座镇痛药吗啡度冷丁，很强成瘾性； 呼吸抑制重，慎重选择（+）丘脑内侧、脑室及导水管周 围灰质阿片R （受体） （+）边缘系统、蓝斑核阿片R镇痛 镇静、欣快 （+）中脑盖前核阿片R缩瞳 （+）延脑孤束核阿片R镇咳、呼吸抑制 【小 结】 63镇痛药 医学讲座（+）丘脑内侧、脑室及导水管周 （+）边缘系统、蓝斑核阿片R思考题？1、吗啡治疗心源性哮喘的药理作用基础？2、人工合成镇痛药的药理作用、临床应用是什么？3、阿片受体拮抗药纳洛酮有什么临床意义？4、吗啡镇痛的原理与阿司匹林有何不同？64镇痛药 医学讲座思考题？1、吗啡治疗心源性哮喘的药理作用基础？2、人工合成镇1、吗啡的中枢作用不包括： A抑制呼吸 B镇咳 C缩瞳 D恶心、呕吐 E体位性低血压 2、吗啡可用于： A支气管哮喘 B心源性哮喘 C阿司匹林哮喘 D过敏性哮喘 E喘息性支气管炎 【习 题】65镇痛药 医学讲座1、吗啡的中枢作用不包括： 【习 题