钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识课件

1、钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识南京医科大学附属杭州市第一人民医院 心内科王宁夫钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识1钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识南京医科大学附钙拮抗剂 钙拮抗剂对心血管系统的作用:（1）通过负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。（2）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解除冠状动脉痉挛。（2）改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒张功能。（4）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血流灌注。（5）抑制血小板聚集。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识2钙拮抗剂 钙拮抗剂对心血管系统的作用:（1

2、）通过负性肌力作用钙拮抗剂二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平等）和非二氢吡啶类（地尔硫卓和维拉帕米）两大类。二氢吡啶类具有较强的血管选择性，引起更多的外周血管扩张和反射性交感神经兴奋。非二氢吡啶类具有更多的心肌选择性，更多的负性肌力、负性变时作用和减慢房室传导的作用。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识3钙拮抗剂二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平等）和非二氢吡啶类（地钙拮抗剂两类钙拮抗剂都能预防冠状动脉收缩及降低血压钙拮抗剂抗心肌缺血作用是由于通过降低血压，减低心肌收缩力和减慢心率，从而减少心肌耗氧量的结果。钙拮抗剂能有效解除冠状动脉痉挛。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识4钙拮

3、抗剂两类钙拮抗剂都能预防冠状动脉收缩及降低血压钙离子拮抗钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗治疗稳定型心绞痛的地位在稳步提高钙离子拮抗剂治疗治疗不稳定型心绞痛和非ST段抬高心梗的地位正在认识钙离子拮抗剂治疗治疗ST段抬高急性心梗的地位还不清楚钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位需要再认识钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识5钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2003年ESC:ST段抬高急性心肌梗死指南钙拮抗剂在急性心肌梗死时早期应用可能有害.在急性心肌梗死时早期不应常规应用.2003

4、年ACC AHA:UA /NSTEMI没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发,口服长效钙拮抗剂.钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识6钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2003年ESC钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2003年ESC:急性心肌梗死二级预防钙拮抗剂,一般认为当使用倍它受体阻断剂存在禁忌时,尤其是存在COPD时,可以考虑使用维拉帕米或地尔硫卓,但当心室功能受损时慎用.二氢吡啶类药物不能改善预后,除非有明确临床指征,一般不宜选用.钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识7钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位20

5、03年ESC钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2007年ACC AHA:UA /NSTEMI没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发,口服长效非二氢吡啶钙拮抗剂(Class Ia,C级推荐).可以考虑用长效非二氢吡啶钙拮抗剂替代倍它受体阻断剂(Class Ib,B级推荐)严重变异型心绞痛病人可以使用硝酸酯类与二氢吡啶和非二氢吡啶两类钙拮抗剂联合治疗(Class Ia)钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识8钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2007年ACC钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2007年ACC AHA:UA /NSTE

6、MI用于冠脉痉孪引起的心绞痛女病人服用可卡因有高血压或窦性心动过速者可以临时服用钙拮抗剂(Class IIb,C级推荐).X综合征可以使用硝酸酯、倍它受体阻断剂和钙拮抗剂或联合使用(Class I,B级推荐)。没有心绞痛者不推荐。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识9钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2007年ACC钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位虽然CCB种类作用不同,但在UA/NSTEMI中尚没有表明哪一种比另一种更优越.维拉帕米和地尔硫卓有益的证据最多.CCB的有益证据是由于减少心肌氧耗、改善血流。CCB的副作用包括低血压、HF加重、心动过度和A-V阻滞。

7、钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识10钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位虽然CCB种类作钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位CCB可以用于对硝酸酯或 受体阻滞剂无反应或耐受病人及变异型心绞痛病人，控制心绞痛发作。在没有联合应用 受体阻滞剂时避免应用快速释放、短效的二氢吡啶（心痛定）。肺水种和严重LV功能不全时避免应用维拉帕米和地尔硫卓。 受体阻滞剂与CCB联合使用时应谨慎。因为负性肌力和传导阻滞。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识11钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位CCB可以用于对钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位在ESC2007

8、年的NSTE-ACS指南1609页5.1.3部分指出：“There are only small randomized trials testing calcium channel blockers in NSTE-ACS. Generally, they show efficacy in relieving symptoms that appear equivalent to betablockers” 钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识12钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位在ESC2007钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2. 在ESC 2008STEMI

9、指南2934页第6部分指出：“Trials with dihydropyridines have failed to show a benefit in terms of improved prognosis; they should, therefore, only be prescribed for clear clinical indications such as hypertension or angina.” 钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识13钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2. 在钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位在ACC/AHA2007年不

10、稳定心绞痛和非ST段抬高心梗指南e43页3.1.2.4部分指出“Amlodipine and felodipine are reasonably well tolerated by patients with mild LV dysfunction, although their use in UA/NSTEMI has not been studied. The CCB evidence base in UA/NSTEMI is greatest for verapamil and diltiazem 。” 钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识14钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指

11、南中的地位在ACC/AHA钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位实用内科学第12版（P1478）不稳定心绞痛治疗钙拮抗剂与倍它受体阻断剂一样能有效减轻症状。但所有的大规模临床试验表明钙拮抗剂用于不稳定心绞痛治疗不能预防急性心梗的发生和降低死亡率。在使用硝酸酯和倍它受体阻断剂后，钙拮抗剂可作为治疗持续性缺血的次选药物。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识15钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位实用内科学第12钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位2006实用内科学第12版（P1478）变异型心绞痛治疗钙拮抗剂治疗变异型心绞痛的疗效最好。本类药物可与硝酸酯同服，但维拉

12、帕米或地尔硫卓与倍它受体联合使用则有过度抑制心脏的危险。停用本类药物时宜逐渐减量然后停药，以免发生冠脉痉孪。不宜选用起效缓慢的钙拮抗剂如氨氯地平。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识16钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位2006实用内科钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位JSH2009年日本高血压指南钙离子拮抗剂治疗心绞痛治疗适应症首选治疗冠脉痉孪引起的心绞痛长效钙离子拮抗剂适用于高血压合并休息或劳力型心绞痛(无论是冠脉狭窄还是痉孪)心绞痛机制不清时选择钙离子拮抗剂和倍它受体阻断剂陈旧心梗血压130/80mmHg,降压不理想者,应用长效钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂在急性

13、冠脉综合征治疗中地位的再认识17钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位JSH2009年钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位JSH2009年日本高血压指南尽管所有钙离子拮抗剂均有抗心绞痛疗效,但推荐使用长效CCB,理由:反射性窦性心动过速发生率低不需要经常根据心绞痛时间调节服药时间降压平稳,避免血压快速降低,使严重狭窄的冠脉供血进一步减少钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识18钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位JSH2009年SFDA批准氨氯地平冠心病新的适应症new钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识19SFDA批准氨氯地平冠心病新的适应症new钙离

14、子拮抗剂在急性名称适应症(来自中国说明书)名称适应症(来自美国说明书)高血压慢性稳定性心绞痛血管痉挛性心绞痛经血管造影证实的冠心病HypertensionChronic Stable AnginaVasospastic AnginaAngiographically Documented CAD氨氯地平NorvascADALAT CC Extended Release Tablets PLENDIL Extended Release Tabletsnew 氨氯地平中国和美国治疗的适应症钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识20名称适应症(来自中国说明书)名称适应症(来自美国说明书)高血U

15、A/NSTEMI药物治疗抗心肌缺血治疗硝酸酯类受体阻滞剂钙拮抗剂吗啡ACEI、ARB抗血小板与抗凝治疗调脂治疗 钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识21UA/NSTEMI药物治疗抗心肌缺血治疗钙离子拮抗剂在急性冠钙拮抗剂作用于UA 临床试验表明，钙拮抗剂治疗UA，并不能减少MI发生率和死亡率，但能改善心绞痛症状。UA时应用钙拮抗剂的适应证:（1）用受体阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作;（2）合并高血压;（3）冠状动脉痉挛;（4）不能耐受受体阻滞剂时可用地尔硫或维拉帕米。在应用地尔硫卓和维拉帕米时应注意病态窦房结综合征，房室传导功能障碍和心功能不全，肺水肿等禁忌证。钙离子拮抗剂在急性冠

16、脉综合征治疗中地位的再认识22钙拮抗剂作用于UA 临床试验表明，钙拮抗剂治疗UA，并不能减钙拮抗剂逆转IMT增厚的临床试验 MIDAS (JAMA 1996; 276: 785) VHAS (J Hypertens 1998; 16: 1667) PREVENT (Circulation 2000; 102: 1503) INSIGHT ( Circulation 2001; 103: 2949) ELSA ( 23th ESC Meeting, 2001) ARES(J Hypertens 2001;19(suppl 2):S104)钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识23钙拮抗剂

17、逆转IMT增厚的临床试验 MIDAS (JAMA 日本心血管疾病多中心研究-BThe Japan Multicenter Investigation for Cardiovascular Disease-BJMIC-B试验钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识24日本心血管疾病多中心研究-BThe Japan MulticJMIC-B试验设计ACEI组依那普利10-20mg/d 或 咪达普利5-10mg/d或赖诺普利10-20mg/d0123观察时间（年）研究结束 1650例长效硝苯地平组20-40mg/d来自日本354家医院部分据冠脉造影诊断AHA标准，狭窄75%Hypertens

18、Res. 2004;27:181-91冠心病合并高血压患者JMIC-B试验钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识25JMIC-B试验设计ACEI组0123观察时间（年）研究结束长效硝苯地平逆转冠状动脉粥样硬化进展（mm）Hypertension. 2005;45:1153-1158.治疗后冠脉管腔最小直径变化硝苯地平缓释片（n=83）ACEI （n=79）组间比较 P0.0020.020.27 mm0.120.27 mm冠脉直径增宽冠脉直径缩窄00.02-0.02-0.04-0.06-0.08-0.10-0.120.04-0.14P 0.001P0.543JMIC-B试验钙离子拮抗剂在

19、急性冠脉综合征治疗中地位的再认识26长效硝苯地平逆转冠状动脉粥样硬化进展（mm）Hyperten长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展 Hypertension. 2005;45:1153-1158.对中重度狭窄尤其有效* 与基线相比，P0.05* 与基线相比，P0.01 00.10.20.321-30%31-40%41%最小管腔直径的平均变化（mm)基线冠脉狭窄程度 0.09 0.12 0.27*（n=73）（n=48）（n=31）JMIC-B试验钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识27长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展Hypertension. 长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展 Hype

20、rtension. 2005;45:1153-1158.对轻-中度狭窄有效基线冠脉狭窄程度* 与基线相比，P0.05 00.10.221-30%31-40%最小管腔直径的平均变化（mm) 0.09 0.12*（n=73）（n=48）JMIC-B试验* 与基线相比，P0.05 钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识28长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展Hypertension. 对于冠心病合并高血压患者长效硝苯地平显著减少心绞痛入院J Hyper. 2007;25:20192026.ACEI组（n381） 长效硝苯地平组（n315）JMIC-B试验01020304050P=0.01心绞痛入

21、院率（）钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识29对于冠心病合并高血压患者长效硝苯地平显著减少心绞痛入院J PREVENT Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial CCB对于动脉粥样硬化及临床事件发生率的作用2000PREVENT钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识30PREVENT Prospective RandomizePREVENT：患者基线特征总体(N=825)平均年龄(岁)56.9(30-78)平均血压(mmHg) SBP129.4 DBP78.8疾病史人

22、数(%) 心梗44.9 心绞痛68.6血管造影证实的病变(狭窄30%)(%) 单支血管病变44.8 2支血管病变34.5 3支血管病变20.62000PREVENTPitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-10血管造影证实的冠心病冠心病病史血压正常30-78岁钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识31PREVENT：患者基线特征总体(N=825)平均年龄(岁)2000PREVENT安慰剂Pitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-10CCBP=0.007CCB显著延缓动脉粥样硬化进展内膜中层厚度变化(mm) 0.

23、013 0.033络活喜抑制动脉硬化显著优于安慰剂钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识322000安慰剂Pitt et al. CirculationChange in IMT (mm)0.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070122436MonthsPlacebo (n=185)Amlodipine besylate (n=192)P=.007 between groupsPREVENT: 苯磺酸氨氯地平对颈动脉粥样硬化的作用 N=27,478 observations.Average baseline IMT=0.95 mm.Data on file. P

24、fizer Inc.与安慰剂相比，氨氯地平可以减慢颈动脉粥样硬化的进展钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识33Change in IMT (mm)0.0430.0330.PREVENT：所有主要事件及血管重建术的发生率Pitt et al. Circulation. 2000. In press.累计的事件/ 操作发生率 (%)随访月数氨氯地平 (n=417)31%P=0.0130.025.020.015.010.05.00.0061218243036安慰剂(n=408)钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识34PREVENT：所有主要事件及血管重建术的发生率Pitt eCC

25、B显著降低不稳定心绞痛及充血性心衰发生风险累积事件发生率 (%)随访月数显著降低冠心病患者不稳定心绞痛/充血性心力衰竭发生风险达35%安慰剂CCBP=0.0130.025.020.015.010.05.00.00612182430362000PREVENTPitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-1035%钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识35CCB显著降低不稳定心绞痛及充血性心衰发生风险累积事件发生随访月数安慰剂CCBP=0.00130.025.020.015.010.05.00.0061218243036累积操作发生率(%)显著降低冠心病患

26、者冠脉重建术风险达43%CCB显著降低冠脉重建术风险2000PREVENTPitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-1043%钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识36随访月数安慰剂CCBP=0.00130.025.020.01Means SE; P value: adjusted for all baseline data and DBP change; * 0.01 as compared to zeromm/年-0.002000.00200.00400.00600.0080*Nifedipine GITS (n=115)HCTZ/Amilor

27、ide(n=127) 0.0077 0.0018 -0.0007 0.0020P=0.003进展消退INSIGHT: 颈动脉IMT进展速度钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识37Means SE; P value: adjusted ACTION患者基线特征拜新同安慰剂年龄(SD) (年)63.5 (9.3)63.4 (9.3)心肌梗死病史 (%, n)52 (1,974)50 (1,924)CABG/PTCA (%, n)20 (766)20 (759)心绞痛发作 (%, n)93 (3,544)92 (3,526)糖尿病 (%, n)15 (565)14 (545)收缩压(SD)

28、 (mmHg)137.3 (18.8)137.6 (18.6)舒张压 (SD) (mmHg)79.9 (9.4)79.8 (9.5)EF (SD) (%)48.3 (6.4)48.2 (6.4)Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识38ACTION患者基线特征拜新同安慰剂年龄(SD) (年)63ACTION研究的高血压亚组高血压人群 ：52%一级终点包括：全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中，顽固性心绞痛，外周血管重建术最佳治疗17%最佳治疗 13%P =

29、 0.008P = 0.015CV事件一级终点钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识39ACTION研究的高血压亚组高血压人群 ：52%一级终点包括硝苯地平控释片改善内皮依赖性血管扩张能力血管直径的改变(%)安慰剂18.810.0P=0.0410200硝苯地平钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识40硝苯地平控释片改善内皮依赖性血管扩张能力血管直径的改变(%NORMALISE 试验设计QCAIVUS应用血管内超声(IVUS)对冠状动脉斑块进行评估的研究男/女性, 年龄 32-82 岁, 经冠脉血管造影或经皮冠脉介入筛选的患者，符合以下标准:血管造影证实CAD血压正常或已得到控制的血压 (DBP 均值血压