重症患者的营养支持培训课件

1、重症患者的营养支持重症患者的营养支持 正常人体能量需求营养素需要量比例备注碳水化合物5g/kg/d(7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白质0.8-1.0g/kg/d（必要时可以2g/kg/d）热:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白质蛋白质含氮量16%水30-40ml/kg/d电解质K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg 微量元素与维生素铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼;九种水溶性维生素；四种脂溶性维生素重症患者的营养支持2 正常人体能量需求营养素需要量比 成

2、人能量供给代谢支持：30-35 kcal/kg/d营养支持：20-25 kcal/kg/d双能源供能：葡萄糖、脂肪 （推荐脂肪乳供能占30-50%） 例：60kg体重，营养支持需1500 kcal/d （糖：1000kcal，脂肪：500kcal） 1kcal（千卡） 4.2 kj （千焦耳）重症患者的营养支持3 成人能量供给代谢支持：30-35 能量需求美国FDA推荐: 成人2000kcal / d需求(kcal/kg/d): 静息状态 - 2025 轻微活动 - 2530 日常活动 - 3040 重体力活动 - 4050 严重烧伤 - 5055重症患者的营养支持4 能量需求美国FDA 营养

3、制剂的组成1 能量（碳水化合物、脂肪乳）2 蛋白质（氨基酸）3 电解质4 维生素（水溶性、脂溶性）5 微量元素重症患者的营养支持5 营养制剂的组成1 能量（碳水 葡 萄 糖 是体内重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用，也是目前肠外营养中不可缺少的碳水化合物。虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供给可导致超负荷，糖在体内转化为脂肪，堆积在肝内致脂肪肝，肝功损害与胆汁淤积。重症患者的营养支持6 葡 萄 糖 CO2+H2O+能量脂肪、某些氨基酸等血糖（80120mg/dL） 食物中的淀粉、 蔗糖、乳糖非糖类物质肝糖元肌糖元尿糖血糖过低，会有什么症状？

4、过高呢？ 葡萄糖在人和动物体内的主要变化重症患者的营养支持7CO2+H2O+能量脂肪、某些血糖 食物中的淀粉、非糖类 脂肪乳剂 脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链的长短分：长链（LCT）,中链（MCT） LCT:除供能外，另一重要作用是提供 人体必需脂肪酸 MCT:代谢快，不含必需脂肪酸 LCT/MCT:物理混合和结构脂肪乳剂。适用于肝 功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者。 -3:脂肪乳 禁忌症：严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用重症患者的营养支持8 脂肪乳剂 脂肪乳剂按其中三酸甘脂肪在人和动物体内的主要变化CO2+H2O+能量中间产物转化储存在皮下结缔组织、肠系膜等处糖元等甘油、脂肪酸

5、血液中的脂肪食物中的脂肪重症患者的营养支持9脂肪在人和动物体内的主要变化CO2+H2O+能量中间产物转化 蛋 白 质 蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是维持机体结构和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。 营养支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮） 氮:热 = 1g:120-150kcal 代谢支持：2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮） 氮:热 = 1g:100kcal重症患者的营养支持10 蛋 白 质 临床上氮、蛋白质、氨基酸可按以下比例换算： 1克氮（N）=6.25克蛋白质 1克氮（N）=7.5克氨基酸 1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白质换 算

6、比 例重症患者的营养支持11 临床上氮、蛋白质、氨基酸可按以下比例换算：换 算 比 例重氨基酸在人体内的主要变化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖类、脂肪血液中的氨基酸食物中的蛋白质各种组织蛋白质，以及酶和激素等含氮部分不含氮部分转氨基作用尿素重症患者的营养支持12氨基酸在人体内的主要变化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖类、三大营养物质代谢的关系脂类蛋白质糖类重症患者的营养支持13三大营养物质代谢的关系脂类蛋白质糖类重症患者的营养支持13 专有名词 非蛋白质热卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘 油、木糖醇、乙醇、麦芽糖、 山梨醇等）及脂肪（如内源性及外源性脂肪）供给机体后经氧化产生的热卡。

7、即蛋白质以外的物质产生的热卡。它是机体热卡的主要来源。氮源（N）：以L-型结晶氮基酸为主的营养型治疗型 复方氨基酸溶液供给病人消耗损失的蛋白质或氨基酸，以满足机体的需要。 常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为100-200（kcal）:1(g)或418-836（kJ）:1(g)。正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。重症患者的营养支持14 专有名词 水 、电解质基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量。电解质日需要电解质 需要量mmol / d（g / d） 钠 100-120 （氯化钠6-10） 钾 60-80 （氯化钾4.5-6） 钙 5-10 （10%葡萄糖钙5-10m

8、l） 镁 7.5-12.5（25%硫酸镁5ml） 锌 20mmol （甘油磷酸钠10ml）需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重2000-2500ml3040ml/kgor重症患者的营养支持15 水 、电解质基本需要量是维持生命所 微 量 元 素生物体内占体重的0.01%以下元素称之。与机体代谢有关，在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用。常量元素(macroelements)：体内含量较多的元素。如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种微量元素(microelements)：体内含量占体重0.01%以下的元素。如铁、锌、铜、碘、硒、氟 、钴等14种为人体必需，称为必需微量元素(essenti

9、al microelements)。 矿物质（mineral）重症患者的营养支持16 微 量 元 素生物体内占 维 生 素 调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用 水溶性维生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、 B5、B11)、VitC、VitPP等 脂溶性维生素如Vit A、D、E、K 等 11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂重症患者的营养支持17 维 生 素 营养不良的原因营养摄入 营养需求重症患者的营养支持18 营养不良的原因营养摄入 营！ 营养不良的结果并发症营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长疾病医疗费用增高重症患

10、者的营养支持19！ 营养不良的结果并发症营养 营养不当的后果营养不良 Malnutrition 过度喂养 Underfeeding Overfeeding肌肉(瘦体)组织减少 VO2增加呼吸功能障碍(无力) CO2产生增加免疫功能降低 血糖升高伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降 不仅是供能, 而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持, 而且是治疗重症患者的营养支持20 营养不当的后果营养不良 Mal 危重病人的代谢特点1 自噬现象营养不良2 代谢紊乱器官功能障碍应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变重症患者的营养支持21 危重病人的代谢特点1 自噬现象

11、自噬现象 创伤、感染(细菌，内毒素)细胞因子产生增(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF)交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素 胰高血糖素 等)高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少胰岛素阻抗现象血糖升高谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态(自噬现象)Autocannibalism营养不良重症患者的营养支持22自噬现象 创伤、感染(细菌，内毒素)细胞因子产生增(IL-1代谢紊乱 全身：炎

12、性反应状态 SIRS CARS 体温升高 - 组织耗氧增加 心率快，呼吸频数 - 组织能耗增加 WBC黏附 - 毛细血管渗漏交换障碍器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 无氧酵解增加, 酸性产物蓄积氧合障碍物质交换障碍内环境失衡重症患者的营养支持23代谢紊乱 全身：炎性反应状态 SIRS CAR 危重患者营养支持目的维持氮平衡保持肌肉体(leanbody mass)促进伤口愈合减轻分解代谢反应导致的损伤增加免疫功能维持组织器官结构与功能改善胃肠道的结构与功能改善临床预后处方原则: 减轻代谢应激, 促进底物利用重症患者的营养支持24 危重患者营养支持目的维持氮平衡促进伤 危重患者营养支持策略营

13、养支持是“double-edged sword”应用的策略是最大限度的增加“好处”，尽可能减少副作用 营养支持以既能提供机体必要的营养物， 又不增加机体器官负荷为宜重症患者的营养支持25 危重患者营养支持策略营养支持是“dou 危重患者营养支持时机尽早开始营养？水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定营养支持危重患者24-48h重症患者的营养支持26 患者营养物质的供给低热卡营养支持（hypocaloric nutrition）创伤/手术后早期等热卡营养支持（normocaloric nutrition）代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloric nutrition）急性营养不良病

14、人，1.25 1.5倍REE重症患者的营养支持27 患者营养物质的供给低热卡营养支持（ 危重病人的能量补充原则允许性低热卡 (20-25kcal/kg.d)目的： 避免营养支持相关并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤 胆与脂肪沉积等。重症患者的营养支持28 危重病人的能量补充原则允许性低热卡 (2 营养支持的途径肠外营养（parenteral nutrition, PN）肠内营养（enteral nutrition, EN）肠外+肠内(PN+EN)（肠内应用不足）重症患者的营养支持29 营养支持的途径肠外营养（p 营养支持途径肠道内营养 1 简便 2 安全 3 经济 4 高效 5 多种不同制剂

15、6 符合生理功能 7 可能保护肠粘膜， 防止细菌移位肠道外营养 1 可调节补液丢失、电解 质紊乱 2 避免了可能出现的胃肠 道营养的不适应 3 快速达到所需的蛋白质 热量补充比例 4 相对方便 5 病人易接受 6 减少误入气管的可能重症患者的营养支持30 营养支持途径肠道内营养 营养支持途径的选择肠外营养重症患者的营养支持31 营养支持途径的选择肠外营养重症患者营养途径选择肠内营养（EN）短期 (30 天)鼻肠管内窥镜可能需要剖腹手术 or 内窥镜不允许短期长期周围静脉中心静脉经口营养不足 or 不可能肠外营养（PN）PEG 经皮内窥镜胃造口术NCJ空肠细针穿刺造口术重症患者的营养支持32营养

16、途径选择肠内营养（EN）短期 (50%烧 伤； 多发性创伤； 大手术； 脓毒症； 严重肠道炎性疾病；重症患者的营养支持463中度重度急性胰腺炎。重症患者的营养支持46 建议应用TPN的情况1大手术7-10天内病人不能从肠道获得足够 的营养如全结肠切除术；食道胃切除术； 全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。2中度应激.7-10天内不能进食。如中度创 伤；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎； 重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。3肠外瘘.4肠道炎性疾病。重症患者的营养支持47 建议应用TPN的情况1大手术7-10天内5妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者。6需进行大手术、大剂量化疗或其他处 理的中度营养不

17、良的病人。在治疗前7 l0天给予TPN。7在7-1O天内不能从胃肠道获得足够 的营养的病人。8炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-4 周后再手术，等待粘连松解。 重症患者的营养支持485妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者。重症患者的营养支持4 “全合一”输注的优点1、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、有利于营养物质获得更好的 代谢和利用，减少代谢并发 症氨基酸与能源一起输注 避免脂肪沉积 葡萄糖稀释4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性重症患者的营养支持49 “全合一”输注的优点1、操作过程减 三升袋中热量组成20-4020-2545-50碳水化合物脂肪蛋白质糖类提供的热量不少于

18、40%重症患者的营养支持50 三升袋中热量组成20-4020 肠外营养支持对胃肠粘膜的影响肠外营养支持肠蠕动减弱肠粘膜细胞群肠粘膜分泌型IgA胃肠粘膜萎缩，肠屏障功能障碍肠粘膜的高度蛋白质DNA重症患者的营养支持51 肠外营养支持对胃肠粘膜的影响肠外营养支持肠蠕动减弱 TPN常见的并发症再喂养综合征： 低磷、低钾、低镁、水钠潴留 高糖血症和低糖血症代谢性酸中毒高甘油三酯血症二氧化碳产生过多免疫系统功能抑制淤胆及肝胆功能异常代谢性骨病导管性脓毒症过度喂养并发症肠萎缩和肠道屏障功能障碍 （肠源性细菌易位）重症患者的营养支持52 TPN常见的并发症再喂养综合征：脂肪超载综合症： 表现为：发热、呼吸急

19、促、心率增快、血压升高或降低、脏器功能紊乱以致昏迷。 其原因为高血脂病人本身伴脂肪廓清受损，肾功能障碍或感染，应对方法：每日每公斤体重摄入12g脂肪，直至完全停药。对肝功能异常病人建议用肝安注射液，减少脂肪乳用量，不宜超过1g.kg+.d+。重症患者的营养支持53脂肪超载综合症： 表现为：发热、呼吸急促、心率增快、 肠内营养1910: Einhorn- 胃肠营养的管道1918: Anderson- 鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s: Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959: Barron- 管饲饮食24小时均匀泵入1965: Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣)

20、碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s: TPN蓬勃发展, EN暂入低谷1980s: TPN进入平台, EN复苏，新技术设备1990s: EN发展加速,临床应用ENPN（810：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展重症患者的营养支持54 肠内营养191 80S肠功能再认识80S以前，机体应激时，肠在休眠80S后，肠是应激反应的一个中心器官化学屏障: 消化液，消化酶免疫屏障: GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障: 完整上皮，蠕动，粘液生物屏障: 肠道原籍菌内分泌功能重症患者的营养支持55 80S肠功能再认识80S以前肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of

21、GI Tract肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位外来侵害(感染、休克、创伤等) 全身炎症应答综合征（SIRS） 多器官功能障碍综合征（MODS） 多系统器官衰竭（MSOF）重症患者的营养支持56肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tr 肠内营养应用准则“当肠道有功能时，就应当利用它” “When the gut works, and can be used safely, use it ”重症患者的营养支持57 肠内营养应用准则“当肠道有功 肠内营养与肠外营养相比，曾有人从“价廉”、“简便”、“有效”、“合乎生理”的角度评价。在临床应用时，“价廉”与“有效”、“合乎生

22、理”的观点易被人们所认同，“简便”却不易被所有医护人员轻易接受。 初用时，因选的制剂，输灌的速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处，常掩盖了“有效”这一优点，影响他的推广使用。 实际上，经过一段时间的应用，其优点是显而易见的。上述的一些不足之处也常能得到很快的解决。 从一种方法更换到另一种方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程， 相信外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，应用肠内营养。 黎介寿重症患者的营养支持58 肠内营养与

23、肠外营养相比，曾有人从“价廉”、“简肠内营养的作用 糖脂肪蛋白质营养经肠道消化吸收, 自控需要，且营养素更全面，减少代谢并发症增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减少肝胆并发症维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，减少肠源性感染发生率费用较肠外营养低重症患者的营养支持59肠内营养的作用 糖脂肪蛋白质营养经肠道消化吸收, 自控需要， 肠内营养的优点营养全面易于消化吸收抗原性弱方法简便价格低比肠外营养并发症少安全营养因子经门静脉进入肝脏符合生理局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道 细菌易位减少肠

24、道炎性介质的合成重症患者的营养支持60 肠内营养的优点营养全面营养因 肠内营养的禁忌症短肠综合症胃肠道的机械性梗阻持久的肠麻痹严重腹泻难治性呕吐重症患者的营养支持61 肠内营养的禁忌症短肠综合症重 肠内营养的方法口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）重症患者的营养支持62 肠内营养的方法口服重症患者的营肠内营养途径的选择 鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否 胃造口术否 空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养重症患者的营养支持63肠内营养途径的选择 鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃 肠内营养途径的选择经肠营养肠道吸收状况较差良好要素膳整蛋白膳

25、管饲6W是否肠造口鼻肠管重症患者的营养支持64 肠内营养途径的选择经肠营养肠道吸收 肠内途径选择空肠细针穿刺造口术鼻胃管鼻空肠管经皮胃镜造口经皮胃镜肠造口重症患者的营养支持65 肠内途径选择空肠细针穿刺造口术鼻胃 肠内营养管的选择1、聚氨酯管道：对胃酸不敏感，柔软易弯， 可放置68周，病人耐受性良好。2、聚乙烯管道：柔软性差，对胃酸敏感，放置 710天会发硬，故一般放置7天就要更换。3、硅胶管：内径细，容易堵塞。重症患者的营养支持66 肠内营养管的选择1、聚氨酯管 肠内营养支持的注意事项为实施肠内营养，必要时甚至要行消化液回输以利消化吸收肠内营养无法满足身体营养需要时，可用肠外营养进行补充重症

26、患者的营养支持67 肠内营养支持的注意事项为实施肠内营养， 肠内营养膳食配方配 方主要营养物组成特 点适用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供5

27、0以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人重症患者的营养支持68 肠内营养膳食配方主要营养物组成 影响肠内营养耐受性的因素肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌重症患者的营养支持69 影响肠内营养耐受性的因素肠道功能状态、长重症患者的营养支持培训课件 肠内营养的并发症 管道堵塞腹泻恶心，呕吐胃潴留代谢混乱急性中耳炎急性鼻窦炎腹胀重症患者的营养支持71 肠内营养的并发症 管道堵塞 胃肠道并发症及处理 并发症

28、原因 处理腹泻、腹涨、肠蠕动亢进输入液渗透压高输入速度过快乳糖不耐受细菌污染喂养导管位置不当营养膳温度过低药物副作用和治疗副反应用等张液，稀释输入液降低输速，逐步增加到可耐受用无乳糖配方注意无菌技术配制调整位置加热至3040评价药物治疗（如化疗）和放疗，可试用抗泻药重症患者的营养支持72 胃肠道并发症及处理 并发症 免疫营养支持细胞的防御功能(cellular defence function) 局部或全身的炎症反应(local or systemic response)；肠粘膜屏障功能(mucosal barrier function)重症患者的营养支持73 免疫营养支持细胞的防 免疫营养免

29、疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。重症患者的营养支持74 免疫营养免疫营养 谷氨酰胺谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免疫功能的前提改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成维持肠道的完整性 支持免疫功能改善肿瘤治疗效果重症患者的营养支持75 谷氨酰胺谷氨酰胺是因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解代谢病人的临床预后降低外科风险减少手术后并发症促进疾病康复缩短住院时间既具有显著的医疗效果又具有明显的经济价值重症患者的营养支持76因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解降低外科风险缩短住院时间既具 生长激素重组人生长激素（rhGH）可促进创面和伤口的 愈合。促进肝细胞合成白蛋白。促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道粘膜的 渗透性，减少肠道菌群移位。 重症患者的营养支持77 生长激素重组人生长 精氨酸促进蛋白质合成。调节免疫功能。保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化EN和PN的效果。 重症患者的营养支持78 精氨酸促进蛋 判断营养支持效果