连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基本原理课件

1、连续性肾脏替代治疗（CRRT）的基本原理赖伟明医生Senior Medical OfficerPediatric Nephrology Center Department of Paediatrics & Adolescent MedicinePrincess Margaret HospitalHong Kong SAR , China连续性肾脏替代治疗（CRRT）的基本原理赖伟明医生CRRT(连续性肾脏替代治疗)CRRT的历史 CRRT的不同模式CRRT 适应症CRRT 循环和处方CRRT(连续性肾脏替代治疗)CRRT的历史 CRRT 的历史：连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性动静脉血液

2、滤过(CAVH)示意图CAVH的临床应用实例。 这是第一例应用CAVH治疗的病人（1979年11月在意大利维琴察市的 San Bortolo 医院）Bellomo R, RoncoC. Nomenclature for CRRT In Critical Care NeprologyCRRT 的历史：连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性动静一个急性肾衰的新生儿应用CAVH治疗 (1987)。需要特殊的小滤器和血液回路。Ronco C. et al Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford textbook of Cli

3、nicalNephrology 2nd edn. 1998 一个急性肾衰的新生儿应用CAVH治疗 (1987)。需要特殊CRRT的历史: CAVH局限性：效率低需要穿刺动脉依赖于病人的血压，不适合于血液动力学不稳定的病人常致血凝Ronco C. et al Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford textbook of Clinical Nephrology 2nd edn. 1998 CRRT的历史: CAVH局限性：Ronco C. et a1987年提出血泵辅助CRRTIV pumpBlood warmerAK

4、 10 Blood pumpHemochronReplacement sol.1987年提出血泵辅助CRRTIV pumpBlood waCRRT 的历史九十年代后期和2000年用于CRRT的综合血泵和液体平衡装置得到发展。Prisma : first intergrated equipment specially designed for CRRT. CRRT 的历史九十年代后期和2000年用于CRRT的综合工业- 人造CRRT机 CRRT 机：精确的 UF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器： 执行CRRT的所有模式Baxter BM 25PrismaHygeria pl

5、us工业- 人造CRRT机 CRRT 机：精确的 UF控制器、加溶质清除的相关概念Diffusion is defined as the movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.When a solution is moving, the solutes dissolved in it will move along, a process referred to as convention.DiffusionConvectionCVVHD ,CVVHDFCVVH,CVVHDF弥 散对 流溶质清

6、除的相关概念Diffusion is defined CRRT 术语SCUF缓慢连续性超滤CVVH连续性静脉-静脉血液滤过CVVHD连续性静脉-静脉血液透析CVVHDF连续性静脉-静脉血液透析滤过Kellum JA. The 1st international consensus conference on CRRT Kidney Int. 2002CRRT 术语SCUF缓慢连续性超滤Kellum JA. SCUF缓慢连续性超滤在容积负荷过重的患者超滤不能取代液体清除。入口回收出口SCUF在容积负荷过重的患者超滤入口回收出口CVVH连续性静脉-静脉血液滤过超滤通过前滤过（前稀释）或后滤过（后稀

7、释）部分或完全取代使用消过毒的置换液。通过对流清除溶质（小分子和较大分子）。入口回收出口置换CVVH连续性超滤通过前滤过（前稀释）或后滤过（后稀释）部CVVHD连续性静脉-静脉血液透析在透析液室产生的透析液反向流动。通过弥散清除溶质（小分子）。S 入口返回出口透析液CVVHD连续性在透析液室产生的透析液反向流动。S 入口返CVVHDF连续性静脉-静脉血液透析滤过CVVH和CVVHD的结合。通过对流和弥散清除溶质。S 入口返回出口透析液置换CVVHDF连续性CVVH和CVVHD的结合。S 入口返回技术参数的比较腹透IHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝无短长长长滤出量 L/day2.40-42

8、4-96024-48置换液 L/day0021.6-904.823-44溶质清除机制二者均有弥散对流弥散二者均有尿素清除率 L/day1243-5724-9631.243-86持续时间 (小时)243-4242424透析液流量 ml/min0.4500-800016.7-33.416.7-33.4IHD 间歇性血液透析 Mehta RL. CRRT in the critically ill patient. Kidney Int. 2005技术参数的比较腹透IHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝无尿素清除率：CVVH 和CVVHD的比较BFR = 4 mls/kg/min置换液/透析液 =

9、 2 l/1.73m2/hrMaxvold et al, Crit Care Med, 2000尿素清除率(mls/min/1.73m2)p = NS尿素清除率：CVVH 和CVVHD的比较BFR = 4 mlCRRT 适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养 、血液制品和其他液体代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、 IL-1、 IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除CRRT 适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 Stradins V. et al. European Pediatri

10、c Peritoneal Dialysis Working Group. Renal replacement therapy for ARF in children: European guidelines . Pediatr Nephrol 2004用于急性肾衰的肾脏替代治疗的各种模式的优缺点CVVH 连续性静静脉血液滤过，CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过 类型腹膜透析 抗凝剂 低血压时使用 容积控制 效 率 复杂性 间歇性 血液透析 Stradins V. et al. European PeFlynn JT. Choice of dialysis modality for manag

11、ement of pediatric ARF. Pediatr Nephrol 2002 儿科急性肾衰推荐使用的模式选择 透析目的 血液动力学状态 模 式 Flynn JT. Choice of dialysis mCRRT 适应症 急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养 、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、IL-1、 IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除CRRT 适应症 急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 在枫糖尿病的13次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉静脉体外清除

12、治疗(CECRT)加营养支持治疗过程中血浆亮氨酸水平的变化。a行：新生儿急性呼吸困难发作；b行：儿童急性呼吸困难发作。枫糖尿病在枫糖尿病的13次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉静脉体外尿素循环缺陷尿素循环缺陷CRRT 适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、 IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除CRRT 适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 败血症患者应用CRRT清除细胞因子 败血症时，CRRT 可通过对前炎症因子如TNF

13、-、IL 1 和 IL 6等的非特异清除（以对流和吸附方式），下调过度的炎症反应。Annane D et al. Septic Shock Lancet 2005败血症患者应用CRRT清除细胞因子 败血症时，CRRT 可CRRT 适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、 IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除CRRT 适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 肿瘤溶解综合征Heney D. Pediatr Nephrol. 19

14、90肿瘤溶解综合征Heney D. Pediatr NephroCRRT循环血管通路滤过器CRRT机置换液和透析液抗凝剂CRRT循环血管通路血管通路CRRT成功的关键双腔静脉导管股静脉 ( tip in lower end of IVC)颈内静脉和锁骨下静脉 ( tip at SVC/R atrial junction )血管通路CRRT成功的关键患者 导管大小 插入位置 新生儿3.5-5 FrUAC5.0-8.5 FrUVC5 Fr 单腔 x2股静脉 / UVC6.5 Fr 双腔股静脉 / UVC5-15 kg8 Fr 双腔股静脉/锁骨下/IJ16-30 kg9 Fr 双腔股静脉/锁骨下 /

15、IJ 30 kg11.5 Fr 双腔股静脉/锁骨下 /IJ 血管通路患者 导管大小 插入位置 血管通路滤过器滤过器滤过器AmiconMinifilter Gambro FH 22Gambro FH 66M 60 PresetM100 Preset膜聚砜聚酰胺聚酰胺AN69AN69膜面积0.08m20.16 m20.4m20.6m20.9m2Priming vol (ml)151143*90 *107* 总血液循环滤过器AmiconGambro FH 22Gambro FH循环体积总体外体积 ( ECV) 应不 患者血液体积的10% ( 即 10% ECV, blood prime ( 全血或P

16、RBC + NS)或5%白蛋白prime 循环体积总体外体积 ( ECV) 应不 患者血液体积的1血流量血流量：4-5 ml/kg/min对血浆CRRT机： 最小血流量： 40 ml/min最大血流量： 180 ml/min血流量血流量：4-5 ml/kg/min置换液置换液置换液和透析液置换液举例 置换液和透析液置换液举例 置换液采用前滤过（前稀释法）或后滤过（后稀释法）常用置换率: 30-50 ml/kg/小时或 2,000 ml/1.73m2/小时 ( 最小 100ml/小时; 最大 2000ml/小时)置换液采用前滤过（前稀释法）或后滤过（后稀释法） CVVH 的不同剂量对ARF结果的

17、影响。一项前瞻性随机试验结论： 最小UF至少应达到35ml/kg/h ( 2000 ml/1.73m2/h 适用于儿童)Ronco et al Lancet 2000;351: 26-30 CVVH 的不同剂量对ARF结果的影响。一项前瞻性随机试验透析液 (CVVHD、CVVHDF)任何一种置换液都能用常用率 2,000 ml/1.73m2/hr ( 最小： 500ml/hr； 最大： 2,500 ml/hr )透析液 (CVVHD、CVVHDF)任何一种置换液都能用CRRT 机CRRT 机CRRT 机： Adaptive machineryAdapted devices using bloo

18、d pump with air leak detector from HD machine and volumetric IV pumps缺乏超滤控制或热控制当静脉泵用于控制超滤时UF 的错误error ad 高达30%CRRT 机： Adaptive machineryAdap工业- 人造CRRT机CRRT 机：精确的 UF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器： 执行CRRT的所有模式Baxter BM 25PrismaHygeria plus工业- 人造CRRT机CRRT 机：精确的 UF控制器、加温DLntini V et al. Renal replacement m

19、ethods in acute renal failure In Oxford Textbook of Clinical Nephrology 3rd edn. 2005DLntini V et al. Renal replac抗凝剂肝素低分子量肝素局部枸橼酸盐抗凝剂无抗凝剂 ( 血小板 2 , 和APTT 60秒, active bleeding )抗凝剂肝素抗凝剂： 肝素负荷量 10-20 U/kg维持量5-20 U/kg/小时保持活化凝血时间在 170-220 秒Hemochron抗凝剂： 肝素负荷量 10-20 U/kgHemochron局部枸橼酸盐抗凝剂局部抗凝剂的作用取决于枸橼酸螯

20、合钙的能力。需要含有置换液的无钙的特殊枸橼酸钠通过另一中心管道输入氯化钙Excellent filter patency rates低钙血症和代谢性碱中毒的风险Setup of the use of Normocarb as replacement solution for CVVH, along with ACD-A as citrate solution for anticoagulation and calcium chloride as solution for normalization of patient calcium levels. Note that calcium chloride requires infusion in tubing independent of the CRRT circuit, or if a triple-lumen access is available, calcium can be infused in the third lumen.Bunchman T. Peditric Convective HF: Normlcarb Replacement Fluid and Citrate Anticoagu