临床护理服务全过程解读

1、临床护理效劳全过程解读临床护理效劳全过程解读临床护理效劳全过程解读建立临床护理效劳全过程理念学习思考实践 解读?广东省医院临床护理效劳评价指南?结合?临床护理技术标准?根底篇遵循临床护理根本原那么 正确理解及实践4123建立临床护理效劳全过程理念学习思考实践 解读?广东省医院临床护理效劳评价指南?结合?临床护理技术标准?根底篇遵循临床护理根本原那么 正确理解及实践4123正确理解及践行临床护理效劳全过程的学习和实践是重中之重全过程中14局部的解析将围绕?临床护理技术标准?根底篇，以期标准护士的专业行为。让患者得到平安、优质的护理。?临床护理根本原那么?4贯穿入院至出院全过程责任护士以11项评估

2、及其结果作为构建临床护理效劳的根底，同时也是临床护理思维链的起始，引导护士帮助患者解决问题，促进安康。11项评估贯穿护士的日常工作，是护士观察病情的主要内容，也是护士掌握病情、提炼病情阳性结果、报告病情的主线。“简单的事情重复做，直至成为护士思维习惯和工作习惯。临床护理根本原那么护理措施是护理方案的核心内容。生理功能支持的护理、内环境稳定的护理、给药法、引流管护理。关注患者结局和治疗成效。密切关注患者平安、减少不良结局。使用“平安护理技术。遵循护理核心工作制度、护理技术操作原那么和无菌技术原那么。尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。随时记录、客观、准确。获知病情的方法观察量表评分体格检查护理

3、记录医疗记录、病程记录、医嘱等交接班，医护查房报告病情的顺序姓名、床号、性别、年龄入院方式，主要诊断主诉及病症体征，体格检查结果实验室检查，阳性数据量表评估结果主要治疗护理经过风险，潜在并发症，副作用其他：意见和建议临床护理效劳全过程 解读及责任护士的工作重点临床护理效劳全过程14.1 做好入院患者护理14.2 协助医生体格检查14.3 严密观察病情、动态监护患者14.4 提出护理诊断，增强治疗成效14.5 准确执行诊疗方案和医嘱，确保疗效与平安14.6 对疑难和恶性肿瘤患者应制定全面个性化的护理方案和护理重点14.7 由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理方案或护理重点的适宜性临床

4、护理效劳全过程14.8 标准治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局14.9 根据病情和自理能力安排患者生活护理14.10 提供教育指导、关注患者平安、疗效和心理14.11 督导患者康复训练14.12 以患者感受为主导改善效劳14.13 落实医院感染预防与控制措施14.14 出院随访和延续护理14.1 入院患者护理一、依据：?临床护理技术标准?第二版P96，第三章第一节“入院，做好入院患者护理，包括入院前、中、后护理重点二、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排获取患者信息 患者根本情况：年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求甄别不同病情、病种和专科需求妥善安排病房与床单位：原那么平安、便捷、

5、舒适 病重 特殊需求 脊柱手术和损伤 特殊病人如需隔离者 根据病情和生活自理能力准备设施及物品14.1 入院患者护理三、入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接核对身份：手腕带 核对信息：姓名床号住院号病情交接： 依据?临床护理根本原那么?4交接/报告病情 通过11项初步评估工程，明确初步诊断、病症体征、实验室检查数据的异常结果，治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等相关资料交接。患者病历资料及贵重物品送至病床14.1 入院患者护理四、入院后及时准确处置测量生命体征，危重病人优先紧急处理通知管床医生诊治，准确执行诊疗做好病情观察评估与告知做好首次护理评估。围绕?临床护理根本原那么?12项内

6、容护理高风险的评估及预防压疮、跌倒/坠床、DVT等完成入院告知：根本情况及入院指导，帮助其尽快熟悉环境根据评估初步制定护理方案及护嘱准确记录及交接班14.2 协助医生检查 一、依据?临床护理技术标准?第二版P108，第四章“医学检查和标本采集做好14.2 协助医生检查 二、协助医生落实医学检查依据?住院患者医学检查一般原那么?P108，第一节落实医学检查工程包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查确保患者准确、及时、平安完成各项医学检查检查前：评估病情，做好正确的检查前准备，做好预约，告知目的和需要的合作检查时：为患者提供保暖、私密性好、平安的环境，协助正确的体位，告知风险及防护检查后：及时追

7、踪检查结果，异常和危急值报告，处理及记录14.2 协助医生检查三、协助医生落实标本采集：依据?标本采集原那么?及第四章P108-141进展采集包含血液、粪便、尿、呼吸道培养标本痰、鼻咽拭子的采集 确保患者准确、及时、平安完成各项标本采集 采集前准备：患者 禁食、空腹准备 准备正确适宜的标本容器 采集时，做好双人核对：核对医嘱、标本容器及标识，识别患者身份手腕带信息：姓名年龄住院号 协助患者取平安、适宜、舒适体位 正确选择标本采集的最正确时机 正确留取标本14.2 协助医生检查三、协助医生落实标本采集：平安、及时运送标本 三大原那么： 唯一识别原那么可扫描自动识别的条形码 生物平安原那么可反复消

8、毒的专用容器运送标本 及时送检原那么采集后标上时间及时送检采集后及时扫描。确保标本采集后能立即送检，最好1h内，最长不超过2h及时跟进检查结果接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及处理流程处理，与医生反响和沟通14.3 严密观察病情、动态监护患者依据：?临床护理技术标准?第二版第二章护理评估P3-94，严密观察病情病情观察围绕11项评估掌握病情观察时机及方法病情观察和监护要及时、量化和动态责任护士管理一组病人时，要熟悉病人的病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗方案变化，及时调整观察重点14.3 严密观察病情、动态监护患者病情观察围绕11项评估重点生命体征；脏器功能：循环、呼吸、神经、

9、感觉功能；内环境：电解质/酸碱/体液平衡；进食；营养状态；排泄；皮肤黏膜；精神；认知；心理状态；生活自理能力14.3 严密观察病情、动态监护患者掌握病情观察时机及方法 时机：利用一切与患者接触的时机，交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗输液、接补液、发药、安康教育、通知检查、喂食、生活护理等时机 病情观察方法：通过询问、听、看、感觉、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题14.3 严密观察病情、动态监护患者病情观察和监护要及时、量化和动态及时：在越短时间内观察出存在问题，病人的平安越有保障，满意度越高，多个病人时判定轻急缓重，优先处理问题量化：如体温38.3、呼吸24次/分

10、，不要描述为发热、呼吸促等；难以量化的用评估量表，如疼痛评分3分等动态：注重开展趋势，如出血量、尿量、引流量、活动能力、瞳孔变化等14.3 严密观察病情、动态监护患者责任护士管理一组病人时，要熟悉病人的病情和观察重点本组病人有哪些病种：特殊病人、危重病人、新入院病人、高龄病人等手术病人：高危高风险病人，如压疮、跌倒；特殊治疗病人保存特殊管道的病人：如脑室引流、腰大池引流14.3 严密观察病情、动态监护患者通过跟医生查房，了解病情及诊疗方案动态变化，及时发现和调整观察重点医护共管一组病人，尽量防止护士所管的病人有几个医生在管 查房前评估所管病人，确定重点病人：危重、新收、特殊的病人 通过关注病人

11、以下情况的变化，调整观察重点 最新的诊疗方案，更新、完善护理方案 异常检查/检验结果病情开展 与医生沟通护理问题、潜在风险 适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁14.4准确执行诊疗方案和医嘱 确保疗效和平安一、依据：?临床护理技术标准?第二版P143第五章支持生理功能的护理、第六章支持内环境稳定的护理、第七章给药法、第八章引流管护理、第九章冷热疗法、第十章急救护理技术，准确执行诊疗方案和医嘱。包括执行药物治疗/特殊治疗技术前、时、后护理重点14.4准确执行诊疗方案和医嘱 确保疗效和平安二、执行药物治疗/特殊治疗技术前 审核医嘱：根据病情和药物的作用了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况

12、掌握各类药物的作用机理查阅抗菌素使用原那么抗菌素的级别、使用指征、根据药典、药物说书用法、计量、配伍禁忌、副作用、不良反响等评估患者；了解应用特殊治疗技术的目的评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备掌握特殊治疗的适应症、并发症14.4准确执行诊疗方案和医嘱 确保疗效和平安执行药物治疗/特殊治疗技术时正确执行医嘱落实床边双人和对患者身份执行药物治疗时配药前询问过敏史正确配药配药前、中、后“三查九对：床号、姓名、病案号、药名、时间、剂量、浓度、用法、药物质量；双人核对药物名称、剂量等14.4准确执行诊疗方案和医嘱 确保疗效和平安落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别姓名+住院号；输血治疗时：

13、核对患者血型、穿插配血结果静脉给药时；根据药物性质选择适宜的给药途径，按时给药.执行治疗技术时评估患者的病情；采取舒适的卧位准确实施治疗工程落实手卫生14.4准确执行诊疗方案和医嘱 确保疗效和平安执行药物治疗/治疗技术后执行药物治疗后观察药物的作用及患者的反响 观察有无输血反响/过敏反响 治疗效果病症有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果 患者有无不良反响发生不良反响按照规定上报告14.4准确执行诊疗方案和医嘱 确保疗效和平安观察有无细菌耐药性发生执行特殊治疗后 保持治疗如管道引流等工程的准确落实 动态观察治疗如管道引流等工程的效果 预防不良事件如管道移位、非方案性拔管等提出护理诊断 增强

14、治疗成效一、依据：?临床护理技术标准?第二版第二章护理评估P3-94，在评估根底上提出诊断二、对护理诊断的理解包括三局部，称为PES公式，或问题加原因PE或病症加原因SE安康问题P：指患者安康现有或潜在状况的描述。明确患者有何问题？原因E：为什么有这样的安康问题。病症或体征S：问题表现在哪儿？提示护士重点观察的内容。三、责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，追问自己所管的病人存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？提出护理诊断 增强治疗成效四、通过专业观察和评估，提出护理问题，经分析和判断，作出护理诊断第一步.明确患者安康问题:责任护士通过观察和评估患者生命体征、各系统脏器功

15、能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容第二步.分析造成安康问题的原因：从病症、体征、体格检查、实验室检查、评估结果、阳性数据等第三步.做出判断，形成护理诊断：安康问题P、造成安康问题的原因E、支持原因的病症/体征/实验室阳性数据S，即证据提出护理诊断 增强治疗成效五、由医、护、患三方共同处理/应对患者的安康问题，提出措施措施是解决护理问题的核心，分“五步正确执行诊疗。在护理观察的根底上正确执行医嘱专业的护理照顾和帮助潜在并发症和护理问题的观察和防范康复的训练与病人家属的配合患者自我护理的逐渐介入提出护理诊断 增强治疗成效六、在诊疗中带着护理诊断和

16、问题关注治疗风险和副作用，减轻治疗过程给患者带来的不良影响关注治疗风险和副作用，运用PDCA评估病情变化的趋势，不断修正护理诊断实施专业和科学的护理措施，协同诊疗，增强治疗成效病情变化的趋势包括：治疗效果、副作用、误差、心理和社会影响14.6危重症患者个体化护理方案护理重点的表达及组长对其动态评价和核准原文导读： 内容包括：治疗处置医嘱、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练 核准人：由责任组长或专科护士等 内容：住院患者护理方案或护理重点的适宜性14.6危重症患者个体化护理方案护理重点一、管床责任护士明确患者的诊断和安康问题：通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、

17、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容评估，明确护理诊断和问题，确立“护理重点二、在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点为病人提供效劳和护理，护理重点表达在以下“六方面： 首次护理记录单 护理记录单病情和专科工程观察、特殊治疗处置的观察和效果 护嘱重要的护理措施，有时间、剂量、用法 ADL评估生活护理 专科护理单-解决病人平安 临床路径 14.6危重症患者个体化护理方案护理重点三、疑难危重和恶性肿瘤患者的护理方案的表达在首次护理记录单、护理记录单、护嘱、ADL评估、专科护理单根底上涉及跨专科和疑难重症时进展护理会诊修订护嘱14.7责任组长或专科护士对方案护理重点 -评价和核

18、准-组长/专科护士对护理方案的动态评价评价时机每班评价方式组长/专科护士查房临床跟进病人/询问病人随机抽问责任护士14.7责任组长或专科护士对方案护理重点 -评价和核准-评价内容 护理记录单专科观察重点根据病情动态、修改护嘱会诊 危重病人疑难危重和恶性肿瘤患者护理会诊修订护嘱 病人护理效果评价反响 新增护嘱或停顿护嘱工程 增加观察工程 专科单的启用如病人出现疼痛，启用疼痛评估单，出现压疮，启用压疮护理单等14.8标准特殊药物和治疗 改善患者结局标准特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局正确使用激素、抗菌药物和肿瘤化学等特殊药物，标准肠道营养疗法、输血等护理技术动态观察疗效，预防并发症；

19、落实特殊药物、治疗的护理措施，促进患者康复14.8标准特殊药物和治疗 改善患者结局一、责任护士要了解特殊药物的分类 了解特殊药物高危药物高/低渗、毒麻药物、精神类、放射性、细胞毒性药等血液/生物制品血细胞、血浆、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等抗生素肿瘤药物抗凝/溶栓药物贵重药物激素静脉营养14.8标准特殊药物和治疗 改善患者结局二、特殊药物使用中影响患者结局的相关因素时机-什么时候用疗效最好方法-选择什么入药途径保证疗效时间-应用多长时间到达最好疗效保存-采用什么保存方法保证疗效药物疗效观察，并发症预防观察时机如胰岛素注射、青霉素皮试观察手段肉眼、询问、借助仪器/检查/检验观察重点意识、呼吸

20、、瞳孔、行为等14.8标准特殊药物和治疗 改善患者结局三、正确执行特殊治疗。了解特殊治疗的工程、方法介入治疗溶栓治疗化学治疗肠外营养治疗康复理疗呼吸治疗等等动态观察疗效、预防并发症立足病情和自理能力的生活护理一、依据：?临床护理技术标准?第二版第二章第十一节P81“自理能力和日常生活活动能力评估，做好住院患者生活护理二、评估工具：专业的观察判断能力生活活动能力评定量表ADL立足病情和自理能力的生活护理三、自理能力与日常生活活动能力评估：根本生活活动能力BADL评估自理活动：进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生功能性移动：床上活动、转移、行走、上下楼梯辅助生活活动能力IADL评估复杂或工具性日

21、常生活活动家庭、工作、社区中的一切活动评估重点评估时机：在患者不同状态下评估自理能力病情、康复进展、社会支持病人的自我照护能力、自理能力、学习承受能力立足病情和自理能力的生活护理四、运用生活活动能力BADL量表进展自理能力评估目的：患者需要帮助局部，责任护士明确患者需求内容：大便、小便、如厕、修饰、进食 转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡评分结果： 总分值100分：完全自理 60分：根本自理 40-60分：需要帮助 20-40分：需要很大帮助 20分：完全依赖ADL评估内容日常活动项目独立部分独立，需部分帮助需极大帮助完全不能独立进食 10 5 0洗澡 5 0修饰（洗脸，刷牙，刮脸，梳头） 5

22、0穿衣（包括系鞋带等） 10 5 0控制大便105（偶尔失控）0控制小便 10 5 0用厕（包括拭净，整理衣裤，冲水）1050轮椅转移151050活动151050上下楼梯1050立足病情和自理能力的生活护理五、根据专业的评估为患者提供个体化生活护理依据：?临床护理技术标准?第二版第五章第一节P143“限制/活动的护理、第三节P182“饮食营养护理、第五节P212“个人卫生/清洁/自理，做好住院患者生活护理责任人：责任护士原那么：因人、因病、因时而异制定帮助和自理活动方案：哪些需要给予帮助，帮助多少、如何帮助安排落实帮助方案：责任护士自己做？学生？护工？家属？怎么做？评价患者需求是否满足：别人做

23、指导、监视、管理，是否掌握要领？护理结局根据患者治疗、康复进展调整生活护理方案反响：医生、护士交班14.10关注平安、疗效和心理的全程安康指导一、抓住开展安康教育的关键时点住院前 门急诊及时解答患者的疑问，如病因、治病方法、治疗过程、治疗的好处和风险等入院时 指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规那么和应急呼叫等重大检查、治疗、手术前后 指导需要做的准备，如禁饮禁食、采血化验、备皮、体位、麻醉方式、患者可能发生的病症、体征及应对方法等 关键时点出院前 指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼等事项出院后 定期 随访、提供 咨询14.10关注平安、疗效和心理的全程安康指导二、落实护理安康教育的根本

24、内容1入院教育：包括主管医护人员、环境、生活制度、探视制度、卫生制度、住院规那么等疾病介绍：包括疾病的病因、诱发因素、主要表现、预后等心理指导：了解、评估病人的心理状况、心理需求 根本内容行为指导：了解病人的行为习惯，指导病人掌握一定的自我护理或促进安康的行为方法饮食指导：了解病人的饮食习惯，根据病情进展指导14.10关注平安、疗效和心理的全程安康指导二、落实护理安康教育的根本内容2作息指导：包括活动与疾病的关系、活动的量、频率、时间、范围等用药指导：所用药物的作用、用药途径、本卷须知、可能出现的副作用，指导遵医嘱按时用药特殊指导：重大检查、特殊治疗、手术的前后进展相应的教育指导根本内容出院指

25、导：预防疾病的再发措施、按时服药、定期复诊、不适随诊14.10关注平安、疗效和心理的全程安康指导三、运用多种形式进展行之有效的安康指导有目标、有方案、有检查、有反响抓住病人的注意力最关心、最担忧、最需要解决的问题充分利用时间所有接触病人的时机强化教育反复指导14.10关注平安、疗效和心理的全程安康指导四、评估是安康教育的根底，要运用护理程序实施安康教育评估：发现确定安康教育问题方案：制订安康教育相关措施，与病人共同制定预期目标实施：落实安康教育相关措施评价：三个层次进展效果评价 识记：患者知道要做什么 理解：患者知道为什么这样做，该怎么做 运用：患者能够按要求去做督导患者康复训练一、依据：?临

26、床护理技术标准?第二版第五章第一节之四P152“活动运动管理，做好早期康复训练，包括专业的评估、沟通解释、制定方案及康复活动明确功能锻炼的方法、剂量二、专业的评估是早期康复训练的根底责任护士在11项内容的观察和评估根底上，重点关注 病人的生命体征 睡眠疼痛及用药 进食/营养 患者本体感觉和肌力 BADL各系统脏器功能、内环境、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力督导患者康复训练三、沟通解释：与患者及家属进展有效的沟通，说明康复训练的目的，取得患者及家属配合四、制定方案：依据评估和专科疾病特点制定具体的康复训练方案。康复训练原那么：早期、量化、个体化五、患者的康复活动包括床上活动关

27、节活动度的训练肌力训练步行训练督导患者康复训练六、明确功能锻炼的方法、剂量非术科的患者如脑卒中肢体康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期的训练术科患者如腹部离床活动康复过程分为卧床、坐位期、离床期、步行期的训练剂量量化原那么：次数、范围、方式、顺序、程度一、落实管床责任制，床边工作制，践行患者至上责任护士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其对患者所关注的止痛、疾病恢复时间、费用等随时掌握沟通，甄别有特殊需求的患者在管病人全过程将自己所制定的护理措施与患者沟通，达成共识二、与患者建立良好的信任关系初次见面留下美好的印象：对特殊人群注意应用尊称，尽量用患者喜欢的称呼。热情主动了解患者/家属对医

28、院的信任度；沟通中多项选择用商量倾听口吻、从对方反响的内容中能听出言外之音进展治疗与护理时：从患者居住地、职业、个性特点、家庭成员、社会关系、经济等方面了解情况寻找患者感兴趣的话题，评估患者的安康行为三、解决所管病人当前最影响病人感受的因素和问题四、关注为患者所提供的设施齐备完好、便捷、能满足患者需求 工作中保护病人隐私，协助解决急需的生活需求五、让病人了解获得帮助的方法：介绍疾病治疗过程及预后，使病人心中有数六、继续与病人建立友好关系：取得病人认同，将安康教育、功能锻炼内容渗透到与病人沟通中七、贴心效劳，为患者解忧愁：跟医疗查房，落实反响病人最关心的问题落实医院感染预防与控制措施依据：?临床护理技术标准?第二版P462-499，第十二章“医院感染防控技术，第一节至第六节，做好医院感染预防与控制措施的落实。包括手卫生、无菌技术、标准预防技术、隔离技术、消毒灭菌技术、医疗废物分类、放置与处理等落实医院感染预防与控制措施二、落实手卫生含洗手、卫生手消毒、外科手消毒总原那么：“三前三后三前后、“六步洗手法-内外夹弓大立、洗手时