呼吸机监护和报警

1、关于呼吸机的监护与报警第1页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四呼吸机的监测一、临床监测1、一般生命体征，应包括体温，呼吸频率，脉搏，血压等监测项目。机械通气治疗的病人应收入ICU，在机械通气的同时行心电监测。2、物理检查，虽然ICU可以为病人提供多种现代化的监测方法，但物理检查仍然是必不可少的。在机械通气治疗的过程中应经常检查病人的呼吸音和心音等体征，以了解病情进展，及时发现病情变化或并发症。临床工作中物理检查经常是发现病情变化的第一线索。第2页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四3、影像学检查，X线片是了解病人胸部病情进展的常用检查方法，也有利于确认人工

2、气道及其他导管的位置，对气胸、胸腔积液或积血的发现也是重要的依据。4、实验室检查，根据病人的病情需要，进行必要的检查，包括血气分析、血常规、生化、肝肾功、微生物学检查等。以准确掌握病情，对原发病进行有效治疗。5、支气管镜检查，呼吸重症患者，尤其是胸外科手术后患者可能因气道问题引起病情加重，支气管镜检查可以清除气道内粘稠的分泌物或异物，并可经支气管镜吸痰做细菌涂片及培养检查、支气管肺泡灌洗（BAL）和保护性刷检（PSB）。第3页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四二、人工气道监测1、气管插管深度与固定稳定性，气管导管脱出或深入一侧支气管是人工气道较常见的并发症，一旦发生会给病人

3、带来很大的危险。气管导管应得到妥善并可靠的固定，定时（每4-8h）检查气管导管的深度与固定的可靠性并记录，以防并发症的发生。2、气囊压力和充气量，气囊压力最大可维持于20-25mmHg，气囊压力过高可导致气管粘膜缺血，甚至坏死；气囊压力过低或充气量不足可导致漏气与病人不适。应定时（8h或每班）检查该压力或是否漏气。临床多见气囊压力逐步降低的情况，发现后应及时补充少量气体以保持气囊压力，从而保证通气的有效性。第4页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四三、通气监测1、潮气量(VT)，潮气量监测可及时发现通气管路的漏气，如果呼出潮气量比设定的吸入潮气量明显降低，应检查通气管路是否漏

4、气。COPD病人呼气阻力较大者可能发生气体陷闭（air trap）或内源性PEEP（PEEPi，atuo PEEP），也可能有呼出潮气量低于设定吸入潮气量，但差值不会太大。2、分钟通气量(VE)，成人分钟通气量可设定在610L/min，并根据PaCO2进行调节。在部分辅助通气的情况下，应监测呼吸机通气量、病人自主通气量及总通气量。分钟通气量监测除了了解通气有效性外，在脱呼吸机的过渡过程中也可对病人脱机的成功可能性提供依据。 VE10L/min，自主呼吸有急促表现的病人脱机成功机会较少； VE VE1倍时，脱机成功机会较大。3、无效腔与潮气量之比（VD/VT），计算公式为： VD/VT= （Pa

5、CO2- PECO2）/ PaCO2。 VD/VT的动态监测对于病情及预后的判断有意义。第5页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四四、呼吸力学监测1、吸气峰压（PIP），是机械通气的呼吸周期中气道压力达到的最大值。 PIP=Praw+Pplateau 。PIP由气道阻压（Praw）与平台压（Pplateau）两部分组成。机械通气时PIP过高与气压伤有关，机械通气过程中应努力保持PIP40cmH2O。2、平台压（Pplateau），又称吸气末压， 测定时手按吸气末屏气钮即可显示平台压。 Pplateau=VT/Crs ， Pplateau是反映呼吸系统顺应性（Crs）的指标，当

6、潮气量（VT）不变时，呼吸系统顺应性是影响Pplateau的主要因素。机械通气过程中应努力保持Pplateau 35cmH2O以避免气压伤的发生。第6页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四3、呼气末压（EEP），临床实际监测的呼气末压为设定的PEEP与病人内源性PEEP（ PEEPi ）的总和，当设定PEEP不变时，实际监测的EEP的变化反映了PEEPi 。内源性PEEP（ PEEPi ）是指病人的气道压在呼气末不能回复零位或设定PEEP的水平，高出的部分为 PEEPi 的值。病人气道阻力增大，造成呼气末气体陷闭（air trap），或通气的吸呼比设定不当（呼气相时间太短），

7、是造成PEEPi的原因。 PEEPi 的升高在COPD与支气管哮喘患者表现尤为明显。发现PEEPi 升高时应降低气道阻力与延长呼气时间，以改善患者通气。第7页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四4、气道阻力（Raw）、气道阻压（Praw），正常人Raw在0.62.4cmH2O/（LS）气管插管的病人气道阻力可达6cmH2O/（LS），肺气肿或支气管哮喘病人的气道阻力可达318cmH2O/（LS）。气道分泌物增多、气管粘膜水肿、支气管痉挛及误吸等因素都可导致气道阻力增加。气道阻压是指机械正压通气时气流克服病人气道阻力所形成的压力，Praw = Raw（flow rate）。气道

8、阻压与平台压组成吸气峰压（PIP），所以当PIP明显升高，应区别是平台压升高还是气道阻压升高。第8页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四5、顺应性（compliance），顺应性是指单位压力的改变下所形成的容量变化。机械通气时的监测包括静态顺应性与动态顺应性。呼吸机自动显示的一般为静态顺应性（Cst），又称为呼吸系统顺应性（Crs）， Cst =VT/(Pplateau -PEEP)。 Cst实际上包含了肺与胸廓的顺应性。对同一病人的动态监测可反映病情的进展 。急性呼吸衰竭、ARDS、肺水肿、严重肺炎等均可使Cst显著降低。当Cst 25ml/cmH2O时，欲撤机是困难的。若

9、患者原来顺应性很低，以后逐步恢复到35-50ml/cmH2O，说明病情在逐渐好转。动态顺应性（Cdyn）= VT/(PIP -PEEP)，实际上包含了肺顺应性与气道阻力两方面的因素，在评价病人肺顺应性改变时不如静态顺应性准确。例如在支气管痉挛的病人， Cdyn可明显降低而Cst仍保持不变。第9页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四6、呼气流速，对呼吸流速的监测有助于发现病人气道阻力的变化，如果发现呼气峰值流速较低，提示病人气道阻力大。呼气末流速不能降低至0，则提示内源性PEEP （PEEPi，atuo PEEP）的存在。详见波形监测。第10页，共40页，2022年，5月20日

10、，4点20分，星期四五、血气监测 机械通气治疗的主要目的是维持病人有效的气体交换，使PaO2、 PaCO2维持在正常水平。气体交换监测是对机械通气治疗有效性的监测。1、血气分析（ABG），动脉血气分析是监测病人气体交换与酸碱平衡可靠与常用的方法，是机械通气病人评价疗效的重要指标。2、经皮脉搏氧饱和度（SpO2），为经皮无创性连续监测血氧饱和度的方法，该监测方法在SaO2在50100%通常是可靠的，同时还可观察到脉率，但不能反映PH与CO2，所以不能代替动脉血气分析。第11页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四3、经皮二氧化碳（PtcCO2），该方法是将局部皮肤加热至44左右，

11、血液中O2和CO2经毛细血管、皮下组织弥散到皮肤表面，在该处的测量电极测定其分压，并在显示器连续显示监测结果。 PtcCO2可通过同时所测定的PaCO2进行校正，一般情况下： PaCO2 = PtcCO2 /1.55。在末梢循环不良时PaCO2与PtcCO2的相关性将会降低。4、呼气末二氧化碳，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）与PaCO2相关性较好，在气道正常的机械通气条件下， PETCO2比PaCO2低34mmHg，自主呼吸时二者几乎相等。第12页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四 PETCO2临床应用：监测PETCO2可指导通气量的调整，避免通气过度或不足； 计算VD

12、/VT，公式为VD/VT= （PaCO2- PETCO2）/ PaCO2，正常人VD/VT在0.130.35间，肺内病变使肺泡通气量减少或使血流灌注受阻等因素，可引起值VD/VT升高，反映通气血流比例失调。 VD/VT 0.6欲撤机是困难的。 VD/VT 30mmHg及/或平均压20mmHg，则示PAP异常升高。PAP升高见于左心衰竭、肺心病、肺栓塞、ARDS、左向右分流的先心病、原发性肺动脉高压、三尖瓣狭窄或关闭不全等。PAP降低见于容量不足和肺动脉瓣狭窄。3）肺动脉楔压（PAWP），正常值612mmHg，PAWP实际上是经肺静脉和肺毛细血管传来的左房压。PAWP升高见于左心功能不全及二尖瓣

13、狭窄等。若PAWP18mmHg，是诊断急性肺损伤和ARDS的重要条件。第15页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四2、心排血量（CO）与心脏指数（CI），CI=CO/BSA（体表面积） ，CI正常值2.74.2L/（minm2）。CI 2.7L/（minm2）示心排血量减少， CI 2.5L/（minm2）示心功能不全， CI1:1，可以用于特殊病人的机械通气治疗。部分呼吸机设有反比通气键，在人为反比通气时按下该键，即终止报警。第36页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四四、其他报警1、断电，当呼吸机的交流电被切断，呼吸机发出较长时间的特殊报警声，同时断电警

14、示灯闪烁，有备用蓄电池者自动切换到蓄电池供电。但蓄电池只提供呼吸机用电，而不供应空气压缩机。无备用电池的呼吸机切换到安全阀打开状态，病人可依靠自主呼吸得到室内空气。2、气源，多数呼吸机均有较宽的气源供应范围，当空气或氧气供应的压力低于呼吸机所要求的压力范围时，呼吸机和空气-氧气混合器发出报警提示，如果空气源和氧气源同时发生故障，呼吸机切换到安全阀打开状态，让病人呼吸室内空气。第37页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四3、窒息（apnea），当相邻的二次吸气间隔时间过长时，超过呼吸机设定的窒息时间，呼吸机发出窒息报警，同时启动窒息后备通气。多数呼吸机的窒息后备通气用100%的

15、氧气，较大的潮气量和较快的呼吸频率。在病人连续2次触发呼吸之后自动复位，或情况得到处理之后，按下复位键复位。有些呼吸机固定窒息报警时间，例如在Servo300：成人20s，儿童15s，新生儿10s。而PB840为手工设定窒息时间，以及窒息后备通气条件。在麻醉未醒、没有自主呼吸的病人，当窒息情况得到处理，病人得到适当通气之后，应手工按下复位键（reset），使呼吸机恢复到正常的通气工作条件。为了保证病人的安全，一般不要将窒息时间（apnea time）设定得过长，成人20s，儿童15s，新生儿10s可以作为通常的设定值。第38页，共40页，2022年，5月20日，4点20分，星期四4、吸氧浓度，在有吸氧浓度监测功能的呼吸机，当实际吸入氧浓