血液学多发性骨髓瘤学习课件

1、 多发性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM)1 多发性骨髓瘤 (multiple myeloma，M浆细胞病 骨髓瘤（孤立性、多发性、髓外骨髓瘤、浆细胞性白血病）；原发性巨球蛋白血症；重链病（、及）；原发性淀粉样变性；反应性单株免疫球蛋白质增多症，可继发于慢性炎症，自体免疫性疾病和肿瘤；意义未明的单克隆免疫球蛋白血症。后者除有M蛋白外并无临床表现。病情可能是良性的，也有个别多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症（macroglobulinemia）。2浆细胞病 骨髓瘤（孤立性、多发性、髓外骨髓瘤、浆细胞性白血27岁男性，主诉纳差乏力3个月，夜尿增多1月余入院。患者3月前无明显诱因自觉食

2、欲不佳，伴心慌乏力。1月余来夜尿增多，3-4次/夜。超声：双肾大小正常，皮质回声增强，膀胱壁毛糙。为进一步诊治入住我院。患者自发病以来，精神可，食欲差，睡眠不佳，大便正常，小便如前述，体重3月来降低8公斤。既往史、个人史及家族史：无特殊。入院查体：腹软无压痛，肝脏肋下3指可及，质软无触痛。病例分析327岁男性，病例分析3血常规：WBC 17.39109/L，Hb 64g/L，PLT 384109/L，网织红细胞 1.58%。尿常规：比重1.015，BLD 80/uL，PRO 1g/L，LEU 70/uL，PH 6.0。尿沉渣：异型RBC 30%，WBC 344/uL；肝功：正常；肾功：K 4.

3、94mmol/L，P 2.68mmol/L，Cr1144umol/L，BUN 24.60mmol/L，Glu 3.5mmol/L；血脂：TCHO 3.72 mmol/L，TG2.71mmHg，LDL-C 1.93mmol/L；血沉：31mm/h；凝CRP：10.3mg/L；血气分析：PH 7.37，PO2 96mmHg，PCO2 34mmHg，HCO3 19.7 mmol/L, SO2 97%；PT：正常；乙肝：HBSAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；免疫球蛋白：IgG 4.47g/L，IgA 0.275g/L，IgM 0.174g/L；血轻链：KAP 312mg/dL，LAM

4、2180mg/dL；血蛋白电泳：1 6.3%，2 11.3%，2 8.5%，M蛋白（9.2%）；PSA：正常；胸片：未见明显异常。4血常规：WBC 17.39109/L，Hb 64g/L，P入院以后行骨髓穿刺涂片检查：骨髓增生活跃，G=56%，E=1%，G/E=56：1。骨髓瘤细胞占32.5%。胞体大，核圆或椭圆，偏位，染色质均匀，核仁多为1个，胞浆量多，初浆区消失。粒系无明显异常。红系各阶段比例明显减少，红细胞呈缗钱状排列。淋巴细胞比例，形态大致正常。 颅骨片：提示颅骨穿凿样改变。 5入院以后行骨髓穿刺涂片检查：5【概述】 多发性骨髓瘤 (MM) 是骨髓内一种浆细胞株克隆恶性增生的恶性肿瘤

5、6【概述】 多发性骨髓瘤 (MM) 是骨髓内一种浆细胞株克 发病情况：发病率: 我国 1/10万 , 美国白人 4/10万 , 美国黑人 9/10万 MM发病年龄大多在 50-60岁之间, 40岁以下少见 , 男女之比约为2:17 发病情况：7MM占所有癌症比例 1% , 而在血液系肿瘤中占10%左右8MM占所有癌症比例 1% , 而在血液系肿瘤中占10%左右80100002000040000300005000060000病例数1999年美国东部血液系统肿瘤新发病例56800137001010078007200470045003100NHLMMAMLCLLHD其他ALCMLALL9010000

6、2000040000300005000060001010 现认为白介素-6 (IL-6)是骨髓瘤的生长因子 , 它促进骨髓瘤细胞增生 , 抑制骨髓瘤细胞凋亡。1111【病因及发病机制】 电离辐射和化学制品 遗传学突变 细胞因子 人类疱疹病毒8（HHV-8） 肿瘤血管形成12【病因及发病机制】 电离辐射和化学制品 12【MM特征】骨髓被恶性浆细胞取代骨质被破坏、异常免疫球蛋白大量生成通过多种机制产生临床症状与体征13【MM特征】骨髓被恶性浆细胞取代13【临床表现】14【临床表现】14早期无症状 瘤细胞达0.21012个（200g） 每天分泌M蛋白26g症状明显时 瘤细胞达11012个（1000g

7、） 每天分泌M蛋白1060g 晚 期 M蛋白80g/L15早期无症状 15多见于腰骶部、头颅、骨盆、锁骨、肋骨等扁骨部位，四肢长骨较少，少数患者有肩关节或四肢关节痛。 16多见于腰骶部、头颅、骨盆、锁骨、肋骨等扁骨部位，四肢长骨较少多发性骨髓瘤浸润形成的局部肿块17多发性骨髓瘤浸润形成的局部肿块17一、骨髓浸润而引起的症状 1. 骨骼疼痛 2. 骨骼肿块 3. 病理性骨折18一、骨髓浸润而引起的症状18二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状1. 感染 19二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状19二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状2. 肾功能不全20二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状202121二、瘤细胞分泌副蛋白引

8、起的症状3. 高粘滞血症综合症4. 出血倾向22二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状22三、浆细胞恶性增生引起的症状1. 贫血2. 继发浆细胞白血病 3. 高钙血症4. 中枢神经系统症状23三、浆细胞恶性增生引起的症状23【检验】 一、血象 1. 正细胞、正色素性贫血 成熟红细胞 呈缗钱状排列 24【检验】 一、血象242. 白细胞正常或偏低淋巴细胞相对增高，可见到瘤细胞，多5%若瘤细胞绝对值2109/L , 诊断为浆细胞白血病3. 血小板正常或减少252. 白细胞正常或偏低淋巴细胞相对增高，可见到瘤细胞，多二、骨髓象骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性

9、、斑片状分布需要多次多部位特别是疼痛部位的穿刺才能协助诊断。26二、骨髓象骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上26弥漫性分布27弥漫性分布27灶性、斑片状分布28灶性、斑片状分布28瘤细胞形态特点29瘤细胞形态特点29303031313232333334343535 火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且多见于IgA型多发性骨髓瘤。36 3737Russell小体是浆细胞浆内的圆形小体，是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一傍，称为葡萄细胞(grape cell)或称mott细胞 (桑椹状细胞)。Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或形

10、成空泡。38Russell小体是浆细胞浆内的圆形小体，是浆细胞中分泌免疫3939Dutcher小体是一种含于核内的PAS阳性包涵体，经染色后，较核染色为淡，可在约7%的骨髓瘤患者中见到，以IgA型骨髓瘤较多见40Dutcher小体是一种含于核内的PAS阳性包涵体，经染色后4141瘤细胞分型原始细胞型 幼稚细胞型 中间或过度型小浆细胞型42瘤细胞分型原始细胞型 42原始浆细胞43原始浆细胞43幼稚浆细胞44幼稚浆细胞44成熟浆细胞45成熟浆细胞45三、病理活检切片检查46三、病理活检切片检查464747浆细胞增殖种类间质型簇片间质型结节间质型结节型塞实型48浆细胞增殖种类间质型48四、血清及尿液

11、M蛋白检验49四、血清及尿液M蛋白检验49 【病理生理】 M蛋白有三种类型： (1) 完整的免疫球蛋白分子，其轻链 具有一种抗原性,不是即为链 (2) 仅有过剩的重链片段而无相应轻链, 产生 “重链病” (3) 游离的或链，即B-J蛋白50 【病理生理】 50 1. 血清蛋白电泳 高球蛋白血症是本病重要特点之一 , 是M蛋白（monoclone protein）增高所致。在电泳的区带之前 (间) 或 、 2 间可见单峰。51 1. 血清蛋白电泳51525253535454 55 55血清蛋白电泳图正常肾病综合症肝硬化-桥肝硬化不典型-桥骨髓瘤IgG型骨髓瘤IgA型56血清蛋白电泳图正常肾病综合

12、症肝硬化-桥肝硬化不典型-多发性骨髓瘤血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶电泳在区出现较浓重的M蛋白带。G、A、M、区带为免疫固定电泳：在A区（IgA）和区（链）出现阳性区带，其位置与异常M带相同，表明血清中出现的单克隆球蛋白为异常IgA型MM。 57多发性骨髓瘤血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶电泳在区出多发性骨髓瘤血清蛋白电泳58多发性骨髓瘤血清蛋白电泳58MM血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶电泳在区出现浓重的M蛋白带。G、A、M、区带为血清蛋白免疫固定电泳：在区（链）出现阳性区带，为轻链型MM。 59MM血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶电泳在区出现浓重的2. 尿蛋白电泳和免疫电

13、泳 可检出B-J蛋白和鉴别链及链 , 结 果与血清蛋白电泳相符. 特点: 敏感性高、特异性强，除不分泌型 外，几乎所有患者均为阳性。602. 尿蛋白电泳和免疫电泳606161 通过免疫电泳可将M成分分为：1. IgG 型：2. IgA 型:3. IgD 型:4. IgE 型:5. 轻链型 :6. 双克隆或多克隆免疫球蛋白型：7. 不分泌型: 血清中无M成分, 尿中无B-J蛋白62 通过免疫电泳可将M成分分为：1. IgG 型：6五、其他检验血清钙： 血清磷：晚期 碱性磷酸酶： 、2. 2微球蛋白： 血清乳酸脱氢酶活力： 可作为判断预后与治疗效果的指标63五、其他检验血清钙： 血清磷：晚期 碱性

14、磷酸酶： 3. 肾功能检验4. 血液流变学检测5. 血清白细胞介素-6(IL-6) 及可溶性IL-6受体(SIL-6R)五、其他检验643. 肾功能检验五、其他检验646. 聚合酶链反应 ( PCR ) 检测 用以检测免疫球蛋白重链基因重排, 作为 单克隆 B细胞 - 浆细胞恶性增生的标记7. 血沉: 明显增快五、其他检验656. 聚合酶链反应 ( PCR ) 检测 五、其他检验65六、X线检查1.弥漫性骨质疏松2.穿凿状或鼠咬状骨质缺损3.病理性骨折66六、X线检查1.弥漫性骨质疏松666767【诊断】1. 骨髓中浆细胞 15%，并有异常浆细胞 (骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤2. 血

15、清中出现大量单克隆球蛋白 (M蛋白) IgG 3 5 g/L; IgA 2 0g/L; IgD 2.0g/L; IgE 2.0g/L; IgM 1 5 g/L 或 B-J蛋白尿1.0g/24 h 少数病例可出现双克隆或多克隆3. 无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松68【诊断】1. 骨髓中浆细胞 15%，并有异常浆细胞68骨髓瘤国内诊断标准是什么？ 69骨髓瘤国内诊断标准是什么？ 69多发性骨髓瘤的WHO诊断标准 70多发性骨髓瘤的WHO诊断标准 70在发生慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病时可有反应性浆细胞增多。但在此种情况下其浆细胞一般均小于10，且多为成熟浆细胞，无形态学异常

16、，借此可将此类疾病与骨髓瘤相鉴别。在炎症、肝硬化、多克隆免疫球蛋白病时，患者免疫球蛋白的增加以多克隆为主，呈现为一宽底的峰，常在区内。【鉴别诊断】71在发生慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病时可有反【鉴别诊断】反应性浆细胞增多症：慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病浆细胞一般均小于10，且多为成熟浆细胞，无形态学异常。72【鉴别诊断】反应性浆细胞增多症：72浆细胞白血病：外周血浆细胞20%绝对值2.0109/L 浆细胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等发展而来73浆细胞白血病：73患者血蛋白电泳发现M蛋白，骨髓涂片骨髓瘤细胞占32.5%，伴有骨质破坏，已达到多发性骨髓瘤诊断标准。骨髓瘤已累及肾脏，造成肾功能衰竭，预后较差，应在透析治疗的同时行化疗多发