血管内导管相关性感染标准课件

1、血管内导管相关性感染 的预防与控制北京三博脑科医院血管内导管相关性感染标准1血管内导管相关性感染 的预防与控制北京三博脑科前 言血管内导管置入是医院最常见的一种介入治疗，尤其在ICU。留置血管内导管是救治危重患者、为患者实施特殊用药和治疗提供了必需的动、静脉通路，但同时也将病人置于发生局部或系统感染等并发症的危险当中，包括局部感染、导管相关性血流感染（）、栓塞性静脉炎、心内膜炎，以及其它一些迁徙性感染灶。血管内导管相关性感染标准2前 言血管内导管置入是医院最常见的一种介入治疗，尤其在I 在美国，发生医院内血液感染每年超过20万例，大多数是CRBSI。 CRBSI的发生，明显增加了公共卫生经费的

2、投入，延长了病人的住院日，增加了患者病死率。血管内导管相关性感染标准3 在美国，发生医院内血液感染每年超过20万 因此，对血管内导管相关性感染进行目标性监测并同时采取有效的预防与控制措施已经提上议事日程。 卫生部2010年11月29日颁布了导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行），指导并规范导管相关血流感染的预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保证医疗安全。 血管内导管相关性感染标准4 因此，对血管内导管相关性感染进行目标性监测导管相关血流感染定义导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血

3、管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 血管内导管相关性感染标准5导管相关血流感染定义导管相关血流感染（Catheter Re导管相关血流感染的危险因素导管相关因素 导管的选择 导管的材料与感染的 发生密切相关。 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间血管内导管相关性感染标准6导管相关血流感染的危险因素导管相关因素血管内导管相关性感染标操作相关因素 穿刺部位 股静脉颈内静脉锁骨下静脉

4、 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。血管内导管相关性感染标准7操作相关因素血管内导管相关性感染标准7其它与CRBSI相关的因素输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。患者情况 年龄1岁或60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续

5、的导管护理。血管内导管相关性感染标准8其它与CRBSI相关的因素血管内导管相关性感染标准8导管相关性感染诊断 血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感染。血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊断：（1） 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。（2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。（3）经血管介入性操作，发热38 ，局部有压痛，无其它原因可解释。 -国内诊断标准（2001年版）血管内导管相关性感染标准9导管相关性感染诊断 血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感病原学诊断：（1）导管尖端(5公分)培养细菌数15cfu/平板。（2）从穿刺部位抽血定量培养，细菌数

6、100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时取血培养的410倍;或对侧同时取血培养出同种细菌。 -国内诊断标准（2001年版）血管内导管相关性感染标准10病原学诊断：（1）导管尖端(5公分)培养细菌数15cfu送检方法临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。血管内导管相关性感染标准11送检方法临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（5分钟），各自做好标记。不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并

7、剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Marki半定量平板滚动培养或者定量培养。血管内导管相关性感染标准12保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做采血方法1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒。2.两个部位采血时间接近（小于5分钟）3.每瓶采血10ml，尽量保证两套血培养采血达40ml，提高阳性检出率。4.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过2小时。血管内导管相关性感染标准13采血方法1.消毒：血管内导管相关性感染标准13保留导管者结果解释导管外周静脉条件结果判断+CRBSI可能+导管较外周报

8、阳快120分钟提示为CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+_不能确定_不是CRBSI血管内导管相关性感染标准14保留导管者结果解释导管外周静脉条件结果判断+CRBSI可能拔除导管者结果解释导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+CRBSI可能+_+_培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI_+_导管定植菌_不是CRBSI血管内导管相关性感染标准15拔除导管者结果解释导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+国外报道引起导管相关血流感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性

9、杆菌、微球菌和真菌。血管内导管相关性感染标准16血管内导管相关性感染标准162009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。血管内导管相关性感染标准172009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大CRBSI诊断目前上没有金标准；临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；血管内导管相关性感染标准18CRBSI诊

10、断目前上没有金标准；血管内导管相关性感染标准18CRBCI治疗血管内导管相关性感染标准19CRBCI治疗血管内导管相关性感染标准19（一）导管感染的处理1.导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔出或更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。2.周围静脉导管当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养。（推荐级别：B）血管内导管相关性感染标准20（一）导管感染的处理1.导管的处理：临床拟诊导管相关感染时3.中心静脉导管仅有发热的患者

11、（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。（推荐级别：B）怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管（推荐级别：A）血管内导管相关性感染标准213.中心静脉导管血管内导管相关性感染标准21中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎。（推荐级别：B）对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管。（推荐一别：B）血管内导管相关性感染标准22中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否

12、并发4.隧道式中心静脉导管与埋置式装置隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现时，应及时判断导管与感染表现的相关性。（推荐级别：C）在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染，同时有导管出口或隧道感染，并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管和去除植入装置。（推荐级别：B）血管内导管相关性感染标准234.隧道式中心静脉导管与埋置式装置血管内导管相关性感染标准21.经验性抗生素治疗临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物。（推荐级别：E）2.目标抗生素应用及疗程（二）抗生素治疗血管内导管相关性感染标

13、准241.经验性抗生素治疗（二）抗生素治疗血管内导管相关性感染标金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周。（推荐级别：B）一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。（推荐级别：D）血管内导管相关性感染标准25金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周。（三）CEBSI严重并发症的处理1.感染性心内膜炎导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时，应去除导管或植入装置，并且抗生素治疗应大于4周，如为真菌性心内膜

14、炎，抗生素疗程不低于6周，必要时需外科手术治疗。血管内导管相关性感染标准26（三）CEBSI严重并发症的处理1.感染性心内膜炎血管内导2.感染性血栓性静脉炎感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其他病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素（中心静脉受累时）、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗生素疗程一般4-6周。血管内导管相关性感染标准272.感染性血栓性静脉炎血管内导管相关性感染标准27预 防 措 施血管内导管相关性感染标准28预 防 措 施血管内导管相关性感染标准28（一）

15、培训与管理1.专业队伍与培训2.检测与质量管理应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。（推荐级别：A）血管内导管相关性感染标准29（一）培训与管理血管内导管相关性感染标准29（二）置管与护理1.穿刺点选择导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症。2.外周静脉穿刺点选择下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管3.深静脉穿刺点选择深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症等方面。应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症

16、的多少来确定导管部位。（推荐级别：B）血管内导管相关性感染标准30（二）置管与护理血管内导管相关性感染标准30条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置。（推荐级别：B）4.动脉导管穿刺点选择动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉、肱动脉、足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染率最低。（三）置管更换时间1.周围静脉导管当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎（皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索），应当立即拔除。定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法（推荐级别：D）2.中长周围静脉导管与周围静脉导管和中心静脉导管相比较，中长周围静脉导管感染发生

17、率最低。3.中心静脉导管不需要定期更换中心静脉导管。（推荐级别：B）血管内导管相关性感染标准31条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置。（推荐级（四）导管更换原则紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48小时（推荐级别：E）尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要（推荐级别：D）血管内导管相关性感染标准32（四）导管更换原则血管内导管相关性感染标准32（五）抗生素涂层导管不常规推荐抗生素涂层导管（推荐级别：A）（六）全身抗生素预防目前认为全身抗生素的使用可能对预防CRBSI并无益处。血管内导管相关性感染标准33（五）抗生素

18、涂层导管血管内导管相关性感染标准33六、消毒1.手部消毒正确的手部消毒是减少CRBSI的有效措施。（推荐级别：A）2.无菌操作在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作。（推荐级别：A）血管内导管相关性感染标准34六、消毒血管内导管相关性感染标准343.皮肤消毒剂的选择血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%-2%碘酊。（推荐级别：B）4.敷料选择及更换敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次。血管内导管相关性感染标准353.皮肤消毒剂的选择血管内导管相关性感染标准35七、压力监测尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开（推荐级别：E）血管内导管相关性感染标准36七