血液透析相关性高血压实用版课件

1、血液透析相关性高血压精品血液透析相关性高血压精品（优选）血液透析相关性高血压精品（优选）血液透析相关性高血压精品血液透析病人的血压变化血液透析病人的血压变化透析间期测量血压（ABPM）透析中心测血压与ABPM结果不一致透析前SBP高者为25，ABPM为50。透析前DBP高者为25，ABPM为72.5ABPM与左心室质量指数明显相关ABPM与透析中心两周平均血压也无一致性。透析前SBP比ABP高50mmHg低20mmHg 透析中心测量血压只提出了质的概念，它与ABPM相比就像Scr与GFR透析间期测量血压（ABPM）透析中心测血压与ABPM结果不一ABPM提供的信息HD病人无夜间血压降低夜间血压

2、不降低与动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关ABPM能更敏感地得知干预措施的效果ABPM提供的信息HD病人无夜间血压降低动脉僵硬 arterial stiffnessCKD早期即有动脉僵硬。透析病人动脉僵硬与严重冠心病病人相当动脉僵硬能更精确地预示心血管事件，在传统心血管事件因素中占更重要地位容量过度负荷、RAS活化、贫血、矿物质代谢障碍增加动脉僵硬的危险性颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标125例长期HD病人11833次血压的横断面分析表明，动脉僵硬使透析间期的SBP、DBP（ABPM）和脉压增高ACEI和ARB可改善动脉僵硬，是应用该类药物的另一个指标Agarwal，

3、 Curr Opin Nephrol Hypertens 2007, 16: 409Am J Physiol Renal Physiol 2007, 294: F303动脉僵硬 arterial stiffnessCKD早期即有透析病人伴高血压的后果透析病人50死于心血管疾病，透析前MAP每增加1mmHg，死亡率增加3.9血压昼夜变化的正常节律消失，易发生左心室肥厚，ESRD病人左室功能障碍者占80。左室肥厚预示缺血性心脏病、心力衰竭和死亡CONVINCE研究表明，正常节律消失者，每100病人年心血管事件的发生率为30.2（对照组为8.6），死亡率为10.8（对照组为1.2）血压增高增加大脑萎

4、缩、脑卒中的危险性SBP与容量密切相关。JNC 指出，SBP与DBP相比，是更有意义的心血管疾病危险因素SBP增高、脉压差增大，血压昼夜变化的节律消失是血透病人死亡的重要预示因素透析病人伴高血压的后果透析病人50死于心血管疾病，透析前M透析病人血压与死亡率呈U型曲线血压180mmHg增加死亡率低血压（180mmHg增加死亡率2005年K/DOQI工作组同意此标准血液透析病人的血压变化血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系ESRD病人血压自身调节障碍Duke大学观察443例6个月内血液透析时血压变化与预后的关系5年存活率（87）明显高于日本、EDTA和美国登记资料。HD病人ADMA升高，肾排泄

5、减少，容量扩张，从头开始的合成，是滞后现象的机制之一ADMA水平与心血管事件相关血液透析病人血压的目标值透析前MAP是最重要危险因素。清除半衰期长 3648hInrig JK， Kidney Int 2007, 71: 454颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标透析前MAP是最重要危险因素。Agarwal， Curr Opin Nephrol Hypertens 2007, 16: 409SBP与容量密切相关。夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关2004年K/DOQI慢性肾脏病高血压指南和2006年血液透析充分性指南均未推荐血压目标值，强调容量控制，限盐，避

6、免使用高钠透析液Duke大学观察443例6个月内血液透析时血压变化与预后的关系透析时SBP无变化（10mmHg，n=58）与降低者（10mmHg，n=230）相比 ，住院的差异比值（OR）为1.85，死亡OR为2.17 血压降低者年龄较轻，服降压药少，血肌酐高，干体重大Inrig JK， Kidney Int 2007, 71: 4542005年K/DOQI工作组同意此标准Duke大学观察443日本报告947例（2193岁，M/F 597/350）病人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，观察40个月的存活率两组心脏血管疾病均是死亡率的危险因素。透析时间长者脉压大、血肌酐低、Kt/

7、V低是死亡的预示因素。透析时间短者，年龄是死亡的独立预示因素Ajiro，JASN 2007, 2: 653日本报告947例（2193岁，M/F 597/350）病人，血液透析病人血压的目标值2002年英国肾脏病学会标准委员会推荐透析前血压140/90mmHg，透析后140/90mmHg者占61%，61%服降压药服降压药者血压控制不满意160.481.9mmHg，未服药者146.9/78.5mmHg，P140/90mmHg者占61%，61%服降压药透析前SBP比ABP高50mmHg低20mmHgMAP每增加1mmHg，死亡率增加3.血透病人有毒毛旋花苷、毒毛旋花苷样化合物（OLC）、地高辛样免疫

8、反应物质（DLIS）等Na、KATP酶抑制物，与ECV扩张和透析间期体重增加相关5年存活率（87）明显高于日本、EDTA和美国登记资料。透析时间长者脉压大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的预示因素。2004年K/DOQI慢性肾脏病高血压指南和2006年血液透析充分性指南均未推荐血压目标值，强调容量控制，限盐，避免使用高钠透析液HD 5h可降低ADMA 65，但透析后迅速反跳（再分布、生成）血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标ABPM与左心室质量指数明显相关服降压药者血压控制不满意160.SBP与容量密切相关。保持干体重后需数周或数月后血压降至正常

9、。体重增加越多，血压波动越大。2002年英国肾脏病学会标准委员会推荐透析前血压140/90mmHg，透析后清除抑制Na、K-ATP酶Ca血管收縮持续超滤限盐DLISOLC清除合成BPECV滞后期血液透析病人滞后期ECV与DLIS/OLC慢性容量扩张DLIS合成清除抑制Na、K-ATP酶CaNO抑制物正常人每日血压波动与NO有关ESRD特别是HD病人有内源性NO生成抑制物，非对称性二甲基L精氨酸（ADMA）。ADMA水平与心血管事件相关HD 5h可降低ADMA 65，但透析后迅速反跳（再分布、生成）透析液中ADMA含量很低。ADMA主要是通过二甲基精氨酸二甲胺水解酶（DDAH）代谢氧化应激、炎症

10、（糖尿病）、高胆固醇血症，高同型半胱氨酸血症、高盐饮食、容量扩张时DDAH活性降低HD病人ADMA升高，肾排泄减少，容量扩张，从头开始的合成，是滞后现象的机制之一NO抑制物正常人每日血压波动与NO有关慢性容量扩张ADMA合成清除抑制NO合成酶NO血管收縮ECVADMABPDDAHECV氧化应激动脉粥样硬化炎症持续超滤 限盐清除合成滞后期血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系慢性容量扩张ADMA合成清除抑制NO合成酶NO血管收縮测定容量状态低盐饮食超滤不耐受超滤延长时间增加次数再试仍不耐受滞后期停降压药测血压生物阻抗干体重血压正常血压高正常升高非容量依赖性高血压超滤降压药（ACEI）HD病人控

11、制高血压（建议）测定容量状态超滤不耐受超滤再试仍不耐受滞后期停降压药生物阻抗日本报告947例（2193岁，M/F 597/350）病人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，观察40个月的存活率HD病人无夜间血压降低4小时超滤24升，提高透析液钠浓度防止肌肉痛性痉挛伦敦报告透析前血压达标者，透析中低血压的发生率增加124例用35h/w方式透析6个月以上病人转为38h/w，3个月后平均MAP从118降至92mmHg，服降压药者自64例降至1例上述指标缺乏临床研究基础，证据等级为C级透析时间短者，年龄是死亡的独立预示因素65mmHg，即脉压增大1.2004年K/DOQI慢性肾脏病高血压指

12、南和2006年血液透析充分性指南均未推荐血压目标值，强调容量控制，限盐，避免使用高钠透析液透析液中ADMA含量很低。ADMA水平与心血管事件相关血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系上述指标缺乏临床研究基础，证据等级为C级容量血压关系滞后现象Duke大学观察443例6个月内血液透析时血压变化与预后的关系血液透析病人血压的目标值5kg，但MAP升高10mmHg夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系透析液中ADMA含量很低。5年存活率（87）明显高于日本、EDTA和美国登记资料。日本报告947例（2193岁，M/F 597/350）病

13、人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，观察40个月的存活率65393例，男性60%，平均61岁，平均透析时间8年7mmHg，140/90mmHg者占61%，61%服降压药Tassin透析中心经验的启示服降压药者血压控制不满意160.Agarwal， Curr Opin Nephrol Hypertens 2007, 16: 409血液透析病人滞后期ECV与ADMA的关系65mmHg，即脉压增大1.容量血压关系滞后现象透析时间长者脉压大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的预示因素。透析液钠浓度高，钠清除只能依赖对流而非弥散，此与病人和透析液钠浓度和超滤液量有关透析前MAP是最重要危险因素。Tassin经验需6个月内MAP自111.ACEI和ARB可改善动脉僵硬，是应用该类药物的另一个指标ESRD病人血压自身调节障碍血液透析对强心苷类物质的影响血压180mmHg增加死亡率夜间血压不降低