康复医学第10讲 脊髓损伤的康复

1、脊髓损伤的康复 医院康复医学科 1主要内容脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复治疗 2定义脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）是因各种伤病因素引起的脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主功能的改变。34567脊髓损伤的病因SCI的原因美国的调查资料我国的资料89正确的急救运送方法提高了存活率。后期死亡的主要原因是压疮和泌尿系感染。10病例1患者，男，28岁，因车祸后四肢活动障碍2小时入院。诊断：颈2、3椎体骨折脱位；完全性脊髓损伤（ASIA分级 A级）。11病例1入院后给予抗炎、脱水、激素冲击等治疗。1周后在全麻下行“经前路颈2、3椎体骨折脱

2、位复位、取髂骨椎体内植骨融合、椎体钢板内固定术”。12术前 颈部MRI13术后 颈部平片14病例2患者，男，47岁。因高处坠落致双下肢活动障碍18小时入脊柱骨科。腰椎CT示：腰1椎体爆裂压缩性骨折；腰1椎体右侧横突、椎板及棘突骨折。诊断：腰1椎体骨折；完全性脊髓损伤（ASIA分级 A级）。15病例2完善术前检查，包括平片、CT及MRI。受伤5天后，在全麻下行后路腰椎骨折复位内固定术。术后3天，病情稳定，转入康复科治疗。16术前 腰椎平片17181920212223242526272829术后 腰椎平片3031脊髓损伤的临床表现主要包括：脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障碍

3、、自主神经功能障碍等。32脊髓损伤的临床表现脊髓休克（spinal shock）表现时间预后33脊髓损伤的临床表现运动和感觉障碍截瘫（Paraplegia） 四肢瘫（Tetraplegia）34脊髓损伤的临床表现体温控制障碍痉挛排便功能障碍自主神经功能障碍性功能障碍心理障碍35感觉平面与运动平面感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。36损伤水平的确定C5水平损伤表示37脊髓损伤的评定是制定治疗目标及治疗计划的依据。是验证治疗效果及修改治疗方案的依据。是临床科研及交流的依据。38脊髓损伤的评定 感觉和运动功能评定 根据脊髓损伤神经

4、学分类国际标准（2000年） 感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节的关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分：0：缺失；1：障碍；2：正常； NT：无法检查3928个皮节的关键点（*指位于锁骨中线）2枕骨粗隆3锁骨上窝4肩锁关节的顶部5肘前窝的外侧面6拇指近节背侧皮肤7中指近节背侧皮肤8小指近节背侧皮肤1肘前窝的内侧面2腋窝的顶部3第3肋间 *4第4肋间(乳线) *5第5肋间(在4-6的中点) *6第6肋间(剑突水平) *7第7肋间(在6-8的中点) *8第8肋间(在6-10的中点) *9第9肋间(在8-10的中点) *10第10肋间(脐) *1

5、1第11肋间(在10-12的中点) *12腹股沟韧带中点112与2之间的1/2处2大腿前中部3股骨内髁4内踝5足背第3跖趾关节1足跟外侧2掴窝中点3坐骨结节4-5肛门周围(作为1个平面)40脊髓节段感觉平面T4乳线T6剑突T8肋弓T10脐T12腹股沟41脊髓损伤的评定感觉的检查和评定结果可用于确定损伤的感觉平面。42脊髓损伤的评定运动检查的项目为身体两侧各自10个肌节中的关键肌。0级：1级：2级：3级：4级：5级：43脊髓损伤的评定10个肌节中的关键肌5屈肘肌 6伸腕肌7伸肘肌8中指屈指肌 1小指外展肌2屈髋肌3伸膝肌4踝背伸肌5长伸趾肌1踝跖屈肌44脊髓损伤的评定运动的检查和评定结果可用于确

6、定损伤的运动平面。45脊髓损伤的评定 脊髓损伤神经学分类国际标准 International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury 4647完全性损伤是指最低骶段（S4-S5）的感觉和运动功能完全消失。不完全性损伤是指在神经平面以下包括最低位的骶段（S4-S5）保留部分感觉或运动。48骶部感觉骶部运动最新标准的强调49ASIA损伤分级级 完全性损害级 不完全性损害级 不完全性损害级 不完全性损害级 正常50脊髓损伤不同平面的康复目标 脊髓平面康复目标C4环境控制系统；控制电动轮椅等。C5用辅助工具进食；利

7、用手摇杆控制电动轮椅；在他人帮助下完成转移C6自己穿衣；利用加大摩擦力的手轮圈驱动轮椅；独立进行某些转移动作C7-T2独立使用轮椅；独立进行转移；独立大小便51脊髓损伤不同平面的康复目标 脊髓平面 康复目标T3-T12借助支具和拐杖进行站立和治疗性步行L1-L2借助支具和拐杖进行家庭功能性步行L3-L5借助支具和手杖进行社区性功能性步行52脊髓损伤的处理原则抢救生命预防及治疗并发症重新开始自立的、创造性的生活，重返社会。53脊髓损伤的康复治疗脊髓损伤康复治疗包括：早期的外科治疗早期的功能干预亚急性期的康复治疗等54外科治疗原则保护神经结构稳定骨折早期稳定脊柱，去除脊髓压迫55外科治疗原则1、合

8、适的固定56 颌枕带牵引或持续的颅骨牵引5758外科治疗原则2、减轻脊髓水肿和继发性损害3、手术治疗5960616263早期的功能干预康复治疗应在患者入院后尽早进行SCI患者可能发生的并发症64早期的功能干预早期的康复治疗一般是发病后6-8周，目标：保持呼吸道清洁与畅通；加强瘫痪肌及膈肌的力量；防治泌尿系感染；预防压疮；保持ROM和瘫痪肌肉长度等 。65早期的功能干预 1、呼吸衰竭与呼吸道感染：66早期的功能干预合适的抗生素定时翻身拍背深呼吸技术、震动、叩击及辅助咳嗽技术物理治疗67早期的功能干预 2、泌尿系感染 68 （1）定时开放并逐渐过渡到间歇性导尿； （2）进行膀胱训练，减少残余尿量；

9、 （3）保证每日饮水量； （4）根据药敏试验及时加用合适的抗生素。69早期的功能干预 3、压疮70早期的功能干预 防治方法：（1）床褥平整，皮肤清洁干燥；（2）每2-3小时翻身1次；（3）骨隆突部位护理；71（4）浅表压疮可用红外线及紫外线治疗；（5）深度压疮应剪除坏死组织，勤换敷料；（6）炎症控制、肉芽新鲜时，考虑皮瓣缝合。72早期的功能干预 4、关节活动度（ROM）： 5、选择性肌力训练： 6、直立活动：73早期的功能干预7、体温失调产生的高热：（1）安置在有空调的室内；（2）物理降温；（3）药物治疗；74早期的功能干预8、体位性低血压75亚急性期的康复治疗一般指发病后8-12周，此期训练

10、的重点是获得姿势控制和平衡能力。761、垫上训练原则：内容：翻身、肘胸位、手膝位、双肘支撑缓慢坐起、坐位平衡、坐位下移动、四点跪位、膝跪位等。 7778截瘫患者的坐起: a 双上肢转向一侧 b 转向侧的肘和另一侧的手支撑床面， 同时伸展肘关节 c 支撑移动至长坐位79坐位平衡训练（截瘫）80 81坐位移动训练脊髓损伤患者向侧方移动：82亚急性期的康复治疗2、转移训练具体的转移训练包括轮椅上减压、轮椅到床、椅子、厕所浴池等。 83轮椅-椅成角转移（截瘫）84轮椅床前向转移85轮椅床后向转移86亚急性期的康复治疗3、 轮椅训练主要目标时间：伤后3-6个月内完成87亚急性期的康复治疗轮椅上的功能活动

11、包括：从地板上拾起物品、用手向下够到脚踏板和减压动作。轮椅驱动训练包括：平坦地面上的前进动作、上下坡、转弯动作、越过障碍等。888990亚急性期的康复治疗4 、步行的训练内容：站立治疗性步行功能性步行91亚急性期的康复治疗训练方法1、步行前的准备：包括穿/脱支具、站立活动、转身及坐下等2、平行杠内步行训练3、SCI后的三种步法四点步、摆至步和摆过步92四点步的步行顺序：一侧腋杖对侧腿对侧腋杖另一侧腿。特点：稳定性好，但步行速度较慢四点步9394摆至步的步行顺序 两侧腋杖同时伸出躯干前倾两腿同时摆动到腋杖附近，但不超过腋杖。摆至步9596两腿同时摆动，超过腋杖，此为摆过步。特点：速度最快，但稳定性较差。摆过步9798亚急性期的康复治疗四点步、摆至步和摆过步练习是从慢的、稳定的步态方式过渡到快速而不稳定的方式。99步行辅助具助行杖作用 支撑体重 增强肌力 获得平衡 帮助步行100手杖用途：增加步行稳定性、安全性 优点：轻便缺点：稳定性较差 101102四角拐用途：增加步行稳定性优点：稳定性较好缺点：灵活性较差103肘杖（前臂杖）用途：支撑部分体重、增加步行稳定性 优点：灵活性较好 缺点：接触面较小，稳定性较差 104前臂杖105 腋杖用途：支撑体重优点：稳定性较好。缺点