踝部损伤与骨折课件

1、踝部损伤与骨折 一汽总医院 吉林大学第四医院手足外科 曹曦光踝部损伤与骨折1踝部损伤与骨折 一汽总医院 吉林大学第四医院踝部损伤与骨踝关节损伤与骨折的重要性自70年代后，大量解剖学、生物力学的临床研究结果表明，准确重建踝关节的重要性。之前手术与非手术结果相近、类似。自7094年统计踝关节骨折发生率从57/10万上升130/10万，上升一倍。 踝部损伤与骨折2踝关节损伤与骨折的重要性自70年代后，大量解剖学、生物力学的实用解剖： 过去我们只重视骨折的诊断治疗，忽视了韧带损伤，踝关节稳定性的诊断治疗。我们现在的诊断是不完整的，包括软组织的损伤诊断。 踝部损伤与骨折3实用解剖： 过去我们只重视骨折的

2、诊断治疗，忽视了韧带损伤，踝过去我们只重视骨折的诊断治疗，忽视了韧带损伤，踝关节稳定性的诊断治疗。我们现在的诊断是不完整的，包括软组织的损伤诊断。 踝部损伤与骨折4过去我们只重视骨折的诊断治疗，忽视了韧带损伤，踝关节稳定性的踝关节的稳定性由以下三个结构维持： 内侧结构：内踝、距骨内侧面、三角韧带外侧结构：腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体下胫腓联合：包括下胫腓联合韧带、骨间膜踝部损伤与骨折5踝关节的稳定性由以下三个结构维持： 踝部损伤与骨折5一、骨性结构：冠状面观察：外踝较内踝1cm失状面观察：外踝较内踝偏 向后方1cm踝部损伤与骨折6一、骨性结构：踝部损伤与骨折6一、骨性结构后踝：胫骨后缘

3、较前缘更向下延伸而形成。下胫腓横韧带区加深了这个延伸，从而限制距骨在踝穴后移。 踝部损伤与骨折7一、骨性结构后踝：胫骨后缘较前缘更向下延伸而形成。下胫腓横韧一、骨性结构内踝：胫骨远端延伸，其内覆盖关节软骨与距骨内侧面相关节，内踝顶端分成两个钝性突起，即前方较大的前丘结节和后方较小的后丘结节三角韧带的附着点。 踝部损伤与骨折8一、骨性结构内踝：胫骨远端延伸，其内覆盖关节软骨与距骨内侧面一、骨性结构外踝：即腓骨远端，在踝关节上方定位于胫骨前后结节（chapat）构成的切迹中，下胫腓骨间无关节面，但有一定的活动（轻微向后、外及外旋的活动）其后方也有一沟，胫骨肌腱由此通过。踝部损伤与骨折9一、骨性结构

4、外踝：即腓骨远端，在踝关节上方定位于胫骨前后结二、韧带：外踝韧带内踝韧带 下胫腓联合韧带 踝部损伤与骨折10二、韧带：踝部损伤与骨折101、外踝韧带： 由前向后组成： A、腓距前韧带 B、腓跟韧带 C、腓距后韧带作用：加强踝关节囊，限制内翻活动，限制距骨前移及踝关节过度背屈活动。踝部损伤与骨折111、外踝韧带： 由前向后组成： 踝部损伤与骨折112、内踝韧带 ：（三角韧带）由前向后组成： A、胫距前韧带 B、胫跟韧带 C、胫距后韧带 踝部损伤与骨折122、内踝韧带 ：（三角韧带）由前向后组成：踝部损伤与骨折122、内踝韧带：（三角韧带）分浅、深两部分： 浅层：起自内踝前下方（前丘），呈扇形 止

5、于距骨颈、跟骨。 深层：起自内踝后下方（后丘），止于 距骨内侧和后内侧。 作用：浅层对抗后足外翻应力；深层：对 抗距骨外旋应力。 踝部损伤与骨折132、内踝韧带：（三角韧带）分浅、深两部分： 踝部损伤与骨折1近年来（93）生物力学研究倾向与内侧结构对维持踝关节稳定性起到了最重要的作用（相对外侧）踝部损伤与骨折14踝部损伤与骨折143、下胫腓联合韧带： 组成： A、下胫腓前韧带 B、骨间韧带 C、下胫腓后韧带 D、下胫腓横韧带 其中以骨间韧带最为紧张，并与小腿骨间膜向延续。 踝部损伤与骨折153、下胫腓联合韧带： 组成： A、下胫腓前韧带 踝部损伤与3、下胫腓联合韧带：下胫腓前、后韧带分别起自胫

6、骨远端的前后结节（chaput）作用：下胫腓韧带是维持稳定下胫腓联 合的重要结构下胫腓横韧带有加深踝关节后方的作用，保持踝穴紧固又有弹性。踝部损伤与骨折163、下胫腓联合韧带：下胫腓前、后韧带分别起自胫骨远端的前后结三、肌腱和神经、血管有13根肌腱2组动静脉血管5根神经经过踝关节。 踝部损伤与骨折17三、肌腱和神经、血管有13根肌腱踝部损伤与骨折17肌腱： （分4组） 后：跟腱、跖腱膜内：胫后、趾长屈、拇长屈肌腱前：胫前、趾长伸、拇长伸肌腱外：腓骨长、短肌腱踝部损伤与骨折18肌腱： （分4组） 后：跟腱、跖腱膜踝部损伤与骨折18血管：胫前后动静脉踝部损伤与骨折19血管：踝部损伤与骨折19神经：

7、胫后神经隐神经腓浅神经腓肠神经 踝部损伤与骨折20神经：胫后神经踝部损伤与骨折20踝关节的运动与负荷及踝关节稳定性 踝关节的运动 踝关节的负荷 踝关节的稳定性 踝部损伤与骨折21踝关节的运动与负荷及踝关节稳定性 踝关节的运动踝部损伤与骨 踝关节的运动踝关节的运动形式是由距骨体滑车关节面形状决定的。失状面运动（屈伸）轴不是水平，而是倾斜的（外低、内高）运动轴与胫骨干纵轴相交约68-88（均79）实际上在踝关节背屈与距骨运动中其运动形式是滑动滚动的联合。 踝部损伤与骨折22 踝关节的运动踝关节的运动形式是由距骨体滑车关节面形状决定的 踝关节的运动(Michelson，1995)认为踝关节并不是真正

8、的合页式铰链关节。踝关节屈伸活动伴水平方向旋转。跖屈内旋 背伸外旋踝关节运动与距下关节运动是联合发生的万向节踝部损伤与骨折23 踝关节的运动(Michelson，1995)认为踝关节并不踝关节的负荷 J.D.Michelson，1995，指出：踝关节负重80%-90%负荷经距骨体颈部传动至胫骨下端，17%通过腓骨向近端传导。正常踝关节受力峰值为体重的4倍。接受负荷大小与胫距关节接地面积相关。如距骨在踝穴内向外侧移位1mm，则减少胫距关节接触面积40%，移位3mm，减少60%。距骨在踝穴内发生倾斜。接触面积减少，关节所承受的应力必然集中，可以导致关节退行性改变发生。踝部损伤与骨折24踝关节的负荷

9、 J.D.Michelson，1995，指出：踝踝关节的稳定性 90年代初仍有文章强调外侧结构是维持踝关节稳定性的关键。踝部损伤与骨折25踝关节的稳定性 踝部损伤与骨折25踝关节的稳定性 Burns（1993）通过尸体胫距关节动力学试验，切断下胫腓联合韧带，如内侧节后完整，则下胫腓仅轻度增宽，胫距接触面积及峰值压力均无明显变化，三角韧带仅张力增加。如同时切断三角韧带，则下胫腓联合明显增加。胫距关节接触面积减少39%，关节压力增加42%。结果表明：无三角韧带损伤，踝关节轴向旋转不发生变化，只有三角韧带深部损伤，无论外踝或下胫腓联合是否完整，均造成踝关节在各个平面上复合运动的改变。认为距骨稳定性主

10、要受三角韧带的控制，尤其在跖屈过程中控制外旋。因此，内侧结构对踝关节稳定性起最主要作用。踝部损伤与骨折26踝关节的稳定性 Burns（1993）通过尸体胫距关节动力学踝关节损伤的X线检查方法：拍片方法： 标准的X线片 特殊情况下 踝部损伤与骨折27踝关节损伤的X线检查方法：拍片方法： 踝部损伤与骨折27 标准的X线片包括： 常用：前后位、侧位、踝穴位 应力片位： 对显示内踝关节面更为准确（内踝关节面前后缘重合） 评价内踝稳定性的位置。 踝部损伤与骨折28 标准的X线片包括： 常用：前后位、侧位、踝穴位 踝部损伤与特殊情况下： 旋前外旋型损伤（AO-C）应该想到腓骨近端损伤的可能性拍患侧小腿全长

11、片。下胫腓前韧带附着点胫骨前结节撕脱骨折Tillaux骨折可拍小腿外旋45踝关节正位片。踝部损伤与骨折29特殊情况下： 旋前外旋型损伤（AO-C）应该想到腓骨踝部损 踝关节有关测量 踝穴宽度测量 ：临床上多以踝关节内侧间隙与水平间隙等宽为标准 Marvin Tile（1987）法： AB-CD=4mm+/-2mm踝部损伤与骨折30 踝关节有关测量 踝穴宽度测量 ：踝部损伤与骨折30下胫腓联合分离的测量：1、胫腓间隙测量构成腓骨切迹的胫骨后结外缘与腓骨内缘之间的距离。 踝部损伤与骨折31下胫腓联合分离的测量：1、胫腓间隙测量构成腓骨切迹的胫骨后下胫腓联合分离的测量：胫腓重叠测量胫骨前结节外缘与腓

12、骨内缘的重叠距离 前结节后结节 胫腓间隙在前后位片上5mm或胫腓重叠10mm； 踝穴片1-2mm。后踝骨折涉及大小胫骨远端关节面25%，并且关节面的移位2mm。垂直压缩骨折多数的开放性踝关节骨折踝部损伤与骨折61适应症选择：手术治疗：踝部损伤与骨折61手术时机的选择：在伤后发生胫骨肿胀之前急诊手术肿胀高峰期过后，一般为一周踝部损伤与骨折62手术时机的选择：在伤后发生胫骨肿胀之前急诊手术踝部损伤与骨折治疗方法选择：主要是根据Lager-Hansen和AO-OTA分型来选择踝部损伤与骨折63治疗方法选择：踝部损伤与骨折63单纯的外踝或内踝骨折：外踝骨折：多为旋后外旋型或AO、B-1型。很常见多为稳

13、定骨折，是否需手术治疗主要取决于腓骨的移位程度。Thordarson于1977试验结果：腓骨短缩2mm，外移5mm，或外旋5均引起踝关节压力明显变化，认为只要能测量到腓骨移位均应解剖复位。方法： 克氏针张力带、钢板固定踝部损伤与骨折64单纯的外踝或内踝骨折：外踝骨折：踝部损伤与骨折64内踝骨折：实际单独内踝骨折指旋前外旋或旋前外展型I度损伤如内踝骨折无移位，外侧结构完整，可保守治疗。但如果病人要求高也可行内固定治疗，促进恢复进程。不稳定有移位的内踝骨折需手术治疗踝部损伤与骨折65内踝骨折：实际单独内踝骨折指旋前外旋或旋前外展型I度损伤内踝骨折： 方法： 两枚半螺纹松钉固定 一枚螺钉+克氏针 两

14、枚克氏针+张力带踝部损伤与骨折66内踝骨折： 方法：踝部损伤与骨折66双踝骨折： 主要指AO中A2和B2型，或旋后内收II度，和旋后外旋IV度，但后侧结构损伤为下胫腓后韧带损伤或后踝骨折撕脱较小，不需内固定。因双踝骨折，内外侧稳定结构均破坏，骨折移位改变了踝关节生物力学特性，即便闭合复位可以达到复位，但随肿胀消退又常使复位难以维持。研究表明手术治疗忧于保守治疗。AO组织建议：对所有的双踝骨折，施行内外踝切开复位，内固定。踝部损伤与骨折67双踝骨折： 主要指AO中A2和B2型，或旋后内收II度，三角韧带问题：一般不主张常规显露或修补三角韧带。当三角韧带进入关节面内并且阻止距骨复位，才有显露指征三

15、角韧带作用最主要部分为深层，起自内踝后结节。内踝前方折线2.8cm三角韧带完整踝部损伤与骨折68三角韧带问题：一般不主张常规显露或修补三角韧带。踝部损伤与骨后踝骨折：一般认为，后踝骨折涉及胫骨远端关节面25%，并移位2mm，需手术。直视复位：螺钉由后向前，或由前向后固定（间接固定）如：内外踝固定后，距骨仍有向后脱位或后踝骨折影响外踝复位时，无论后踝骨折块大小，均应考虑施行固定。踝部损伤与骨折69后踝骨折：一般认为，后踝骨折涉及胫骨远端关节面25%，并移下胫腓联合损伤：是距骨在踝穴中受到外旋暴力造成的最常见的损伤机制荣国威等（1983）通过尸体标本观察认为：形成下胫腓分离需要以下三个条件：内踝或

16、三角韧带损伤下胫腓韧带损伤腓骨与骨间膜在同一水平的损伤（经常是中下1/3水平） 踝部损伤与骨折70下胫腓联合损伤：是距骨在踝穴中受到外旋暴力造成的最常见的损伤固定下胫腓联合的指征 广泛认同的指征：内踝三角韧带损伤，腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3cm下胫腓联合损伤合并腓骨近端骨折，如Maisonneave骨折陈旧的下胫腓分离踝部损伤与骨折71固定下胫腓联合的指征 广泛认同的指征：踝部损伤与骨折71随着对踝关节生物力学研究的不断深入，提高对踝关节稳定性的认识，需要固定下胫腓联合的范围缩小。Boden等（1989）进行了一个模拟旋前外旋型踝关节骨折脱位生物力学试验，结果表明：如果内。外侧结构均有牢

17、固固定，下胫腓联合可获得满意的稳定性但如果有三角韧带损伤，腓骨骨折距踝关节水平间隙上方3-4.5cm，其牢固固定后下胫腓联合也不获得满意的稳定性，此时应对下胫腓联合固定。踝部损伤与骨折72随着对踝关节生物力学研究的不断深入，提高对踝关节稳定性的认识Boden等（1989）进行了一个模拟旋前外旋型踝关节骨折脱位生物力学试验，结果表明：如果内、外侧结构均有牢固固定，下胫腓联合可获得满意的稳定性但如果有三角韧带损伤，腓骨骨折距踝关节水平间隙上方3-4.5cm，其牢固固定后下胫腓联合也不获得满意的稳定性，此时应对下胫腓联合固定。以上试验结论，近年被广泛引用踝部损伤与骨折73Boden等（1989）进行

18、了一个模拟旋前外旋型踝关节骨折内固定物选择： 公认的选择：使用3.54.5皮质螺钉。必要时可使用两枚使用方法： 螺钉位置：AO建议，踝关节水平间隙上方2-3cm。最佳位置2cm螺钉方向：向前倾斜25-30穿透几层皮质：AO建议4层为3层是否使用拉力螺钉：意见是否定的。踝部损伤与骨折74内固定物选择： 公认的选择：使用3.54.5皮质螺钉。必要固定下胫腓联合时踝关节的位置：多数学者认为：踝关节应为最大背伸位时进行下胫腓联合固定。（或背伸5位）踝部损伤与骨折75固定下胫腓联合时踝关节的位置：多数学者认为：踝关节应为最大背内固定物是否取出：多数学者认为12-16周后取出螺钉比较合适，AO组织认为：可以取踝关节其他固定物时同时取出。（三层皮质无影响）踝部损伤与骨折76内固定物是否取出：多数学者认为12-16周后取出螺钉比较合适 踝关节损伤治疗时的其他问题 外踝骨折复位内固定，要注意保持外踝与腓骨轴线开放角度10-15腓骨骨折要正确复位，防止旋转、重叠以及前后侧方移位。三角韧带损伤不应强调过早活动。旋后内收型II切开复位时