初级护师儿科护理学全讲义

1、初级护师考试辅导 儿科护理学 第19页第十三章小儿结核病的护理第一节总论1.总论（1）病因及发病机制掌握（2）辅助检查掌握（3）预防掌握（4）治疗原则了解结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，各个脏器均可受累，结核病是小儿时期的重要传染病。其中以原发型肺结核最常见，严重病例可引起血行播散，发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是小儿结核病引起死亡的主要原因。病因病原学结核菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。人型是人类结核病的主要病原体。其次为牛型结核杆菌。结核杆菌对外界的抵抗力较强，在阴湿处可生存5个月以上，冰冻1年半仍保持活力，但经6530分钟或干热10020分

2、钟即可灭活。痰液内结核杆菌用5%苯酚或20%漂白粉处理须经24小时才能被杀灭，将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。发病机制小儿初次感染结核菌是否发展成为结核病，取决于细菌的毒力、数量和机体的免疫力。细胞免疫小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性，机体初次感染结核菌48周后，通过致敏的T淋巴细胞产生迟发型变态反应（型变态反应），此时如用结核菌素做皮肤试验可出现阳性反应，同时产生一些如疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、一过性多发性关节炎等变态反应性表现。结核病的发病情况变态反应的强弱起重要作用。变态反应弱时，如在细胞免疫缺陷病时则结核病发病较多，病情较重，死亡率高。变态反应中等强度，病变局限。如

3、病灶内结核菌多、毒力大，变态反应过分强烈时，表现为干酪样坏死或结核播散。流行病学1.传染源 开放性肺结核患者是主要传染源。2.途径 呼吸道为主要传染途径，飞沫传播。小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。亦可经消化道传播，如饮用未经消毒的牛奶或污染了结核菌的其他食物，经皮肤或胎盘传染者极少。小儿感染后是否发病主要取决于两方面：结核菌的毒力与数量及机体抵抗力的强弱。新生儿对结核菌非常易感。生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。结核菌素试验小儿受结核感染48周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。结素反应属于迟发型变态反应。结核菌素试验1.试验方法：A

4、.试剂：结核菌纯蛋白衍化物（PPD）B.剂量：一般用0.1ml（每0.1ml含5个结核菌素单位）C.注射部位：左前臂掌侧中下1/3交界处皮内注射成直径610mm的皮丘D.结果判断：4872小时局部皮肤硬结横一纵径平均值判断其反应强度E.判断标准 硬结直径（mm） 结果 5 59 1019 20 局部水疱、破溃、淋巴管炎 若患儿有疱疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎，宜用1结核菌素单位的PPD试验，以防局部过度反应及可能引起的体内病灶反应。PPD红肿硬结面积为18mm，你应判断A.（-）B.（）C.（）D.（）E.（）【正确答案】C【答案解析】硬结直径（mm） 结果 5 59

5、1019 20 局部水疱、破溃、淋巴管炎 2.临床意义：1）阳性反应：A.接种过卡介苗；B.婴幼儿、未种卡介苗而呈阳性表示有新的结核病灶，年龄愈小活动性结核可能性愈大；C.年长儿无明显临床症状、一般阳性反应，表示有过结核感染；D.强阳性反应：活动性结核病；E.由阴性反应转为阳性反应或反应强度由原来10mm增至10mm以上，且增幅6mm时示有新近感染。2）阴性反应：A.未有过结核感染；B.初次感染48周内（结核变态反应前期）；C.技术误差或试剂失效；D.机体免疫反应受抑制出现的假阴性反应，如危重结核病急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；E.使用激素和其他免疫抑制剂时免疫缺陷病重度营养不良等细

6、胞免疫功能低下者。假阴性初次感染48周内；如危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；使用激素和其他免疫抑制剂时； 免疫缺陷病； 重度营养不良。接种卡介苗后与自然感染阳性反应的区别接种BCG后自然感染硬结直径多为59mm多为1015mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软，边缘不整较硬，边缘清楚阳性持续时间较短，多为23d即消失较长，多为710d以上阳性反应变化有较明显的逐年减弱倾向，一般35年内逐渐消失短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身结核菌素试验下列哪项不正确A.皮内注射0.1mlPPDB.4872小时看结果C.注射部位为左前臂掌侧面中、下1/3交界处D.注射部位左上前臂三角

7、肌下缘E.测局部硬结范围，取纵横两者平均直径判断强度【正确答案】D【答案解析】注射部位为左前臂掌侧面中、下1/3交界处，选项D描述错误。PPD试验假阴性常见于A.患麻疹3个月后B.急性粟粒性肺结核C.接种卡介苗8周后D.患支气管肺炎时E.未接种卡介苗【正确答案】B【答案解析】假阴性：初次感染48周内；如危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；使用激素和其他免疫抑制剂时；免疫缺陷病；重度营养不良。对未接种卡介苗者，结核菌素试验阳性的解释，最准确的是A.曾感染结核分枝杆菌B.曾接触肺结核患者C.处于结核病的活动期D.体液免疫功能正常E.已获得对结核感染的免疫力【正确答案】C【答案解析】

8、婴幼儿、未种卡介苗而呈阳性表示有新的结核病灶，年龄愈小活动性结核可能性愈大。患儿，男，2岁。出生时接种过卡介苗，此次因肺炎入院。作PPD，72小时后硬结直径20mm，红晕直径30mm，持续7天后仍留有色素，其最大可能是A.接种卡介苗后反应B.活动性结核病C.局部注射后感染D.免疫力增强记忆反应E.其他分枝杆菌交叉感染【正确答案】B【答案解析】硬结直径（mm） 结果 5 59 1019 20 局部水疱、破溃、淋巴管炎 强阳性反应：活动性结核病。实验室检查1.结核杆菌检查 从痰、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段。2.血沉 多增快，结合临床表现及X线检查可

9、协助判断结核病的活动性。诊断TB最特异的方法-PPD实验。免疫学诊断及生物学基因诊断 可用酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应等方法对病人血清、脑脊液、浆膜腔液进行检测。预防（一）控制传染源结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现并合理治疗结核菌涂片阳性病人，是预防小儿结核病传播的根本措施。（二）卡介苗接种 是预防小儿结核病的有效措施。接种卡介苗的禁忌证是结核菌素试验阳性者；注射部位有湿疹或全身性皮肤病；急性传染病恢复期；先天性胸腺发育不全或严重免疫缺陷病患儿。（三）化学药物预防 对有下列指征的小儿，可用异烟肼预防性服药，每日1Omg/kg，每日不大于300mg，疗程69个月。1.密切接

10、触家庭内开放性肺结核者。2.3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者。3.结核菌素试验新近由阴性转为阳性。4.结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者。5.结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿。6.结核菌素试验阳性而需较长时间使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。治疗（一）一般治疗注意营养，选用富含蛋白质和维生素的食物。（二）抗结核药物治疗目的是：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。治疗原则为：早期治疗；适宜剂量；联合用药；规律用药；坚持全程；分段治疗。1.目前常用的抗结核药物可分为两类：（1）杀菌药物：全杀菌药：如异烟肼（INH）和利福平（RFP）。半杀菌药：如链霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA

11、）。（2）抑菌药物：常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫异烟胺（ETH）。（3）新的化学制剂：如力排肺疾，是一种独立合成的新抗结核药，是耐受性较好的INH类制品，可延迟INH的抗药性。2.抗结核药的使用：异烟肼肝毒性，末梢神经炎，过敏，皮疹和发热利福平口服肝毒性、恶心、呕吐和流感样症状链霉素颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹吡嗪酰胺口服肝毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热乙胺丁醇口服皮疹，视神经炎-球后几种常用抗结核药物使用简表药品每日用量给药途径毒副反应注意事项异烟肼10mg/kg不超过300mg口服肌注静点周围神经炎、精神症状、皮疹、肝脏损害临床采用每100mg异烟肼同时应用维生素B610mg的

12、方法预防周围神经炎，利福平可增加异烟肼的肝脏毒性，合用时均以不超过每日10mg/kg为宜，每月查肝功能链霉素1520mg/kg 不超过0.75g肌注第8对脑神经损害、肾损害、周围神经炎、过敏反应细心观察前庭和听力功能及血尿素氨检查利福平10mg/kg不超过0.45g口服肝脏损害、消化道反应，过敏反应、白细胞和血小板下降与异烟肼合用可增加对肝脏毒性，多在治疗头2个月内出现，每月查肝功能乙胺丁醇1525mg/kg口服球后视神经炎、周围神经炎、消化道反应、肝功能损害每月查视力、视野及辨色力吡嗪酰胺2030mg/kg口服肝损害、尿酸血症、痛风、消化道反应每月查肝功并适时查血尿酸乙硫异烟胺1015mg/

13、kg口服肝功能损害、消化道反应、周围神经炎、过敏、皮疹、发热定期复查肝功3.化疗方案（1）标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。每日服用INH，RFP和（或）EMB，疗程912个月。（2）两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。强化治疗阶段：联用34种杀菌药物。在长程化疗时，此阶段一般需34个月。短程疗法时一般为2个月。巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，此阶段可长达1218个月；短程疗法时，一般为4个月。（3）短程疗法：为结核病现代化疗的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细

14、胞内、外结核菌，使痰菌早期转阴并持久转阴，且病变吸收消散快，远期复发少。一般为69个月。可选用以下几种6个月短程化疗方案：2HRZ/4HR（数字为月数，以下同）；2SHRZ/4HR；2EHRZ/4HR。若无PZA则将疗程延长至9个月。第二节原发型肺结核2.原发型肺结核（1）发病机制及病理改变熟练掌握（2）临床表现熟练掌握（3）辅助检查了解（4）治疗要点掌握（5）护理措施熟练掌握原发性肺结核原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。此型多呈良性经过，但亦可进展，导致干酪性肺炎、结核性胸膜炎，或恶化血行播散致急性粟粒型结核或结核性脑膜炎。前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成

15、；-亚玲状后者以胸腔内肿大淋巴结为主。病理结核杆菌吸入肺内，常在肺形成原发病灶。原发灶多见于胸膜下，在肺上叶底部和下叶上部，以右侧多见。其基本病变是渗出、增殖与坏死。原发综合征病变由3部分组成：肺部原发病灶、肿大的淋巴结和两者相连的发炎淋巴管。支气管淋巴结结核以胸腔内肿大的淋巴结为主。两者除X线表现不同外，在临床上难于区别，故两者并为一型，即原发型肺结核。典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结。病理转归1.吸收好转，此种转归最常见；是小儿结核病的特点之一。2.进展：产生空洞、支气管淋巴结周围炎、支气管内膜结核和干酪性肺炎、结核性胸膜炎。3.恶化，因血行播散导致

16、急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核。最严重的。一般不会引起空洞。临床表现症状轻重不一。轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、纳差、疲乏、盗汗等结核中毒症状，多见于年龄较大儿童。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达3940，但一般情况尚好，与发热不相称，持续23周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。过敏症状 部分患儿出现结核变态反应的表现。（眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等）。必考点提示：一定要区别川崎病，川崎病有草莓舌、心脏损害，而结核没有。5岁男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见于A.风湿热B.

17、传染性单核细胞增多症C.类风湿性关节炎D.原发性肺结核E.川崎病【正确答案】D【答案解析】原发性肺结核 干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状，部分患儿出现结核变态反应的表现，眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等。 当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。辅助检查（一）诊断结核菌素试验 为简便实用的诊断方法。最特异。X线检查（1）原发综合征：小儿原发型肺结核在X线胸片上呈现典型哑铃状双极影者已少见。（2）支气管淋巴结结核：是小儿原发型肺结核X

18、线胸片最为常见者。分三种类型：炎症型结节型微小型胸部X线检查原发综合征：原发病灶；淋巴管炎；淋巴结炎；呈典型“哑铃状双极影”。原发综合征：哑铃状双极影胸部X线检查支气管淋巴结结核小儿原发型最常见的类型。支气管淋巴结结核治疗一般治疗及治疗原则见总论。抗结核药物的应用如下：1.无明显症状的原发型肺结核 选用标准疗法，每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程912个月。2.活动性原发型肺结核 宜采用直接督导下短程化疗（DOTS）。强化治疗阶段宜用34种杀菌药：INH、RFP、PZA或SM，23个月后以INH，RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。护理措施1.饮食护理 结核病为慢性

19、消耗性疾病，应给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物。2.日常生活护理 建立合理的生活制度，居室空气新鲜、阳光充足。3.观察药物不良反应 观察患儿有无胃肠道反应、耳鸣耳聋、眩晕、视力减退或视野缺损、手足麻木、皮疹等；定期复查肝功能及尿常规等。出现上述症状时应及时通知医生。4.预防感染传播 结核患儿活动期应实行隔离措施。必考点总结：病因-结核杆菌。临床表现-结核一般症状与压迫症状。辅助检查-首选X线及PPD试验。治疗原则-抗结核：早期、适量、联合、规律、全程。并发症-原发性-急性粟粒性肺结核结核性脑膜炎。胸部X线可见“哑铃状”双极阴影的是A.原发综合征B.支气管淋巴结结核C.粟粒型肺结核D

20、.支原体肺炎E.法洛氏四联症【正确答案】A【答案解析】原发综合征：原发病灶；淋巴管炎；淋巴结炎；呈典型“哑铃状双极影”。小儿原发型肺结核出现类似百日咳样痉挛性咳嗽是由于胸内淋巴结肿大，压迫A.气管B.气管分叉处C.支气管D.细支气管E.喉返神经【正确答案】B【答案解析】当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽。提示原发性肺结核病变恶化的病理转归是A.结核性胸膜炎B.原发病灶扩大，产生空洞C.支气管淋巴结肿大D.支气管淋巴结周围炎E.急性粟粒性肺结核【正确答案】E【答案解析】病理转归：1.吸收好转，此种转归最常见；2.进展；3.恶化，因血行播散导致

21、急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核。第三节急性粟粒型肺结核3.急性粟粒型肺结核（1）病因及发病机制熟练掌握（2）临床表现熟练掌握（3）辅助检查了解（4）治疗要点掌握（5）护理措施熟练掌握急性粟粒型肺结核或称急性血行播散型肺结核，常是原发综合征恶化的结果。是由于胸腔内淋巴结或原发灶内大量结核菌进入血流所引起，多见于婴幼儿初染后36个月以内。本病早期发现、及时治疗预后良好，伴结核性脑膜炎时，预后较差。（一）病因及发病机制原发灶或胸腔内淋巴结干酪样坏死病变破坏血管，致大量结核菌进入肺动脉引起粟粒型肺结核。如结核菌进入肺静脉经血行或经淋巴播散至全身引起急性全身性粟粒型结核病，可累及肺、脑、脑膜、肝、脾

22、、腹膜、肠、肠系膜淋巴结、肾、肾上腺及心脏等。病理改变为灰黄色、直径约12mm的粟粒样结核结节，均匀布满两肺，肺上部较多，位于间质，很少在肺泡腔内。婴幼儿因年龄小、免疫力低下，当细菌菌量过多、变态反应剧烈时发病；尤易发生于麻疹、百日咳等急性传染病后和营养不良时。机体免疫力低下，特别是HIV感染易诱发本病，春季发病较多。（二）临床表现多数起病急，有高热和严重中毒症状，盗汗、食欲减退、面色苍白。少数患儿表现为咳嗽、气急、发绀，颇似肺炎。多数患儿同时有结核性脑膜炎症状。6个月以下婴儿患粟粒型肺结核的特点为病情重而不典型，累及器官多，特别是伴发结核性脑膜炎者居多。病程进展快，病死率高。（三）辅助检查胸

23、部X片常对诊断起决定性作用，在起病后23周胸部摄片可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。重症患儿结核菌素试验可呈假阴性。痰或胃液中可查到结核菌。粟粒疹和眼底检查所见的结核结节有诊断意义。（四）治疗原则早期抗结核治疗甚为重要。目前主张分两阶段进行化疗，即强化治疗阶段和维持治疗阶段，此方案可提高疗效。在强化治疗阶段，即给予强有力的四联杀菌药物如INH、RFP、PZA及SM。SM能杀灭在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌。PZA能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。总疗程1年半以上。伴严重中毒症状、呼吸困难和结核性脑膜炎时，在应用足量抗结核药物的同时

24、，可加用肾上腺皮质激素，如泼尼松每日12mg/kg，疗程12个月。（五）护理措施1.观察体温变化，给予降温处理。2.卧床休息，保持安静，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。3.供给充足的营养。4.密切观察病情变化，定时测体温、呼吸、脉搏及神志变化，如出现烦躁不安、嗜睡、头痛、呕吐、惊厥等脑膜炎症状及时通知医生，并积极配合抢救。第四节结核性脑膜炎4.结核性脑膜炎（1）病因及发病机制熟练掌握（2）临床表现熟练掌握（3）辅助检查掌握（4）治疗要点掌握（5）护理措施熟练掌握结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发

25、感染后1年内发生，初染结核36个月最易发生结脑。婴幼儿多见，四季均可发病，但以冬、春季为多。多见于3岁以内婴幼儿。若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，并发脑积水-脑疝死亡。小儿结核病中最严重的类型结脑小儿结核病中最常见的类型原发型（一）病因及发病机制结脑的病原菌为人型或牛型结核杆菌。结脑为全身粟粒型结核的一部分，由于小儿血-脑屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节；蛛网膜下腔积聚大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起脑神经损害和脑脊

26、液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血、软化出现瘫痪。病理1.脑膜病变 软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。2.脑神经损害 最常见为面神经瘫痪、其次为动眼神经、舌下神经、外展神经、滑车神经瘫痪。3.脑部血管 病变主要为急性动脉炎，脑组织软化。4.脑实质病变。5.脑积水及室管膜炎 脑底脑膜炎型为最常见的一型。炎性病变主要位于脑底-常并发脑积水。6.脊髓病变。中枢神经系统感染临床表现一般症候群低热、盗汗、乏力CNS症候群“两颅、两脑、一脊髓”两颅：颅内压增高颅神经受累（面）两脑：脑膜刺激征脑实质受累一脊髓：脊髓受累（二）临床表现 多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，

27、典型临床表现分3期：1.早期（前驱期）约12周，主要症状为小儿性格改变，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。结核中毒症状、头痛。少言、懒动、易倦、喜哭、易怒；2.中期（脑膜刺激期）约12周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显脑膜刺激征，颈项强直，凯尔尼格征（Kernig征）、布鲁津斯基征（Brudzinski征）阳性。幼婴则以前囟饱满为主，表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪。鸭（压）吃（刺）面小儿结核性脑膜炎早期主要临床表现是A.脑膜刺激征阳性B.急性高热伴剧烈呕吐C.性格改变D.出现惊厥E.昏睡伴意识朦胧【正确

28、答案】C【答案解析】小儿结核性脑膜炎（前驱期）12周，主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。3.晚期（昏迷期） 约13周，以上症状逐渐加重，由意识朦胧，半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直惊厥频繁发作，最终因颅内压急剧增高致脑疝致呼吸及心血管中枢麻痹而死亡。昏迷提示结核性脑膜炎进入晚期的临床表现是A.昏迷、频繁惊厥B.脑膜刺激征C.颅神经障碍D.性格改变E.肢体瘫痪或偏瘫【正确答案】A【答案解析】结核性脑膜炎晚期（昏迷期）约13周，症状逐渐

29、加重，由意识蒙咙、半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、电解质代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高导致脑疝致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。（三）辅助检查1.脑脊液检查 对本病的诊断极为重要常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置1224小时后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，可查到结核菌。结核杆菌检出率较高。白细胞数多为50106/L500106/L，分类以淋巴细胞为主，淋巴细胞占0.700.80，糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。一般为1.03.0g/L。脑脊液查到结核菌是诊断结脑最可靠依据。2.胸部X线检查 85%的结脑患儿的胸片有

30、结核病改变，其中90%为活动性肺结核。胸片证实有血行播散对确诊结脑有重要意义。3.结核菌素试验 结核菌素试验阳性对诊断很有帮助，但高达50%的结脑患儿结核菌素试验可呈阴性反应。化脑鉴别总结 外观 细胞数 细胞 生化 病毒性脑膜炎 清亮 0至数百106/L 淋巴 糖和氯化物正常 结核性脑膜炎 毛玻璃 500106/L 淋巴 糖和氯化物均降低化脓性脑膜炎 浑浊 1000106/L 中性粒 糖明显降低，蛋白显著升高 并发症及后遗症最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。（四）治疗原则 主要抓住两个重点环节：一是抗结核治疗；二是降低颅内压。1.一般疗法2.抗结核治疗 联合应用易透过血-

31、脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。（1）强化治疗阶段：联合使用INHRFPPZASM。疗程34个月。（2）巩固治疗阶段：继用INH，RFP或EMB。RFP或EMB 912个月。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。3.降低颅高压（1）脱水剂：常用20%甘露醇。应于30分钟内快速静脉滴注。（2）利尿剂：乙酰唑胺一般于停用甘露醇前12天加用该药。（3）侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其它降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。（4）腰穿减压及鞘内注药：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入INH2050mg及地塞米松2mg。（5）分流手术：对急

32、性脑积水或慢性脑积水急性发作者，用药物降颅压无效或疑有脑疝者，为彻底解决颅高压问题，可考虑做侧脑室小脑延髓池分流术。4.糖皮质激素（肾上腺皮质激素）能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。常用泼尼松，疗程812周。5.对症治疗（1）惊厥的处理：首选安定。（五）护理措施1.密切观察病情变化（1）观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反应情况等，早期发现颅内高压或脑疝，以便于及时采取抢救措施。（2）患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。在惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬

33、伤，并防惊厥时坠床跌伤。（3）遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水药、利尿药和呼吸兴奋剂。配合医师为患儿做腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水药半小时后进行，腰穿后去枕平卧46小时，以防头痛。2.保持呼吸道通畅 对有呼吸功能障碍的患儿，应保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。松解衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生吸入性肺炎。必要时吸氧，或进行人工辅助呼吸。3.皮肤、黏膜的护理 防止压疮和继发感染，保持床单干燥、整洁。大小便后及时更换尿布，清洗臀部。呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质。昏迷及瘫痪患儿，每2小时翻身、拍背1次。骨突处垫气垫或软垫，防止长期固定体位、局部

34、血循环不良，产生压疮和坠积性肺炎。昏迷时眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜。每日清洁口腔23次，以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖，或并发吸入性肺炎。4.做好饮食护理，保持水、电解质平衡评估患儿的进食及营养状况，为患儿提供高热量、高蛋白质及富含维生素、易消化的食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，耐心喂养。对昏迷不能吞咽者，可鼻饲和由静脉补液，维持水、电解质平衡。鼻饲时压力不宜过大，以免呕吐，吞咽功能恢复后，应尽快停用鼻饲。5.心理护理。6.健康教育。必考点总结：病因-急性粟粒性肺结核。临床表现-早期性格改变，中期鸭吃面，晚期昏迷。辅助检查-首选脑脊液。治疗原则-4HRZS/8HR。并发症-脑积水、面瘫。（