短暂性脑缺血发作中国专家共识解读课件

1、目 录前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策 目 录前言 我国目前TIA认识状态 传统观点认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”TIA复发低于脑梗死研究表明： TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发急性卒中发病后时间出现卒中的风险TIA7天内8%30天内10%90天内11%（1020%）脑梗死90天内4%（27%）我国目前TIA认识状态 传统观点认为：急性卒中发病后时间出我国目前TIA认识状态TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。我国目前TIA认识状态TIA不仅

2、发生脑梗，心梗和猝死风险也很我国目前TIA认识状态目前我国TIA的诊治领域“低估、误判”现象严重；“救治不及时、不规范”等问题突出鉴于此2007年，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。2011年：国际上对TIA的概念、风险分层与评估、早期诊疗流程等方面发表了大量相关研究并颁布了最新的指南。鉴于此，中华内科杂志编辑部再次邀请国内相关专家针对上述重点问题，充分讨论，形成共识2011年更新版；另外，2014年CHANCE研究，指导TIA及轻型卒中患者抗血小板治疗指南问世。我国目前TIA认识状态目前我国TIA的诊治领域目 录

3、前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策 目 录前言 TIA的概念传统的 2002年以前TIA定义突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因，理论基础基于“时间和临床”TIA的概念传统的 2002年以前TIA定义TIA的概念现代的2002年以后TIA新的定义由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h, 在影像学上无急性脑梗死的证据理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”大部分TIA者的症状持续时间不超过1h，超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。TIA的概念现代的2002年以

4、后TIA新的定义2002年以后TIA新概念的意义把TIA的时间界限缩短为1 h，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理。同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损害”标准。2002年以后TIA新概念的意义把TIA的时间界限缩短为1 2007专家共识建议TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。建议在有条件的医院，尽可能采用新概念即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。 2007专家共识建议TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者Definition an

5、d Evalution of Transient Ischemic Attack A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascul

6、ar Nursing; and the Interdisciplonary Council Vascular DiseaseThe American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chatur

7、vedi MD. FAHA; FAAN;Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHAS. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD; Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHAAHA/ASA Scientific Statement2009 AHA TIA概念Def

8、inition and Evalution of Tr2009 AHA TIA概念TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍取消了时间的限制2009 AHA TIA概念TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜2009AHATIA传统定义与新定义的比较2009AHATIA传统定义与新定义的比较2011中国专家共识概念推荐采用2009年ASA颁布的组织学新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。2011中国专家共识概念推荐采用2009年ASA颁布的组织学2011中国专家共识操作建议

9、从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续30 min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在45 h内应考虑溶栓治疗。2011中国专家共识操作建议从本质上来说，TIA和脑梗死是缺2011中国专家共识操作建议在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24 h内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TI

10、A。2011中国专家共识操作建议在有条件的医院，建议尽可能采用弥2011中国专家共识操作建议对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24 h的定义，诊断为临床确诊TIA。2011中国专家共识操作建议对于社区为基础的流行病学研究，鉴目 录前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策 目 录前言 发病机制TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型微栓塞型心源性栓塞动脉-动脉源性栓塞发病机制TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型机制TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的

11、，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。在这种情况下，提高血压的治疗最重要血流动力学型机制TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞由大动脉源性粥样硬化斑块破裂微栓塞型机制-心源性栓塞与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA

12、。 微栓塞型机制-心源性栓塞与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临床表现血流动力学型微栓塞型2007专家共识建议TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。2007专家共识建议TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临目 录前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策 目 录前言 TIA的风险评估TIA患者在发病后前3个月内发

13、生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。TIA的风险评估TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险TIA的风险评估常用的TIA危险分层工具为ABCD评分系统(ABCD和ABCD2)，其中ABCD 2评分能很好的预测短期卒中的风险，应用最为广泛最新的研究表明，在ABCD 2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查(ABCD 3和ABCD 3-I)，能更有效的评估TIA患者的早期卒中风险TIA的风险评估常用的TIA危险分层工具为ABCD评分系统(ABCD评分系统ABCD评分系统ABCD评分的风险度ABCD评分7天内卒中发生率4分1.10% 9.10%5分11.10% 12

14、.10%6分23.80% 31.40% ABCD评分的风险度ABCD评分7天内卒中发生率4分1.10ABCD2评分的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4.1%低危 （30分）1.0% ABCD2评分的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危 （ABCD评分风险分层界值ABCD评分风险分层界值共识建议建议怀疑TIA患者应早期行ABCD 2评估，并尽早进行全面检查与评估共识建议建议怀疑TIA患者应早期行ABCD 2评估，并尽早进全面检查和评估一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。血管检查：所有TIA患者均应尽快进行血

15、管评估，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等血管成像技术进行血管检查。颈动脉血管超声和经颅多普勒超声(TCD)也可发现颅内外大血管病变。DSA是颈动脉行动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉血管成形和支架植入术治疗(CAS)术前评估的金标准。全面检查和评估一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解全面检查和评估侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注成像和TCD检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于判断是否存在低灌注及指导治疗有一定价值易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测有

16、助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。全面检查和评估侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌全面检查和评估心脏评估：疑为心源性栓塞时，或45岁患者颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，TIA发病后应尽快进行多种心脏检查。当最初脑影像检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程心电监测或Holter。对于怀疑TIA的患者(尤其是其他检查不能确定病因时)，应行经胸超声心动图(TTE)。经食道超声心动图(TEE)检查可用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病，识别这些情况可能改变治疗决策。根据病史做其他相关检查全面检查和评估心脏评估：疑为心源性栓塞时，或45岁患者颈部特殊病史可疑TIA患

17、者的评价 病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，血小板减少，陈旧多发梗塞灶抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外细菌性动脉瘤特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查产后或脱水状态下头特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎 脑血管造影、血沉、腰椎穿刺 高血压脑病血压监测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动

18、图特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查意识浑浊、头痛、癫特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部血管影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识模糊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血 考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓 特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查脑水肿，脑疝即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或

19、主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查脑水肿，脑疝即刻39CT或MRI（DWI）颈动脉超声/TCD/ CTA或MRA/DSACTP/PWI超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）神经科门诊（7d内）诊疗可疑缺血性脑血管病事件神经功能症状持续1h以上不缓解否是鉴别：病史及查体提示TIA？TIA症状出现在2d7d内TIA症状出现在2d内ABCD2评分3分TIA症状出现在7d前是启动卒中急诊流程：在到达急诊室30分钟内完成相应检查,筛查静脉rt-PA的适应证是是否图1注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；C

20、TP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像：TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急诊（尽快）收入院诊疗是低血流动力型动脉-动脉源性栓塞性心源性栓塞型TIA早期评价与诊断流程39CT或MRI（DWI）神经科门诊（7d内）诊疗可疑缺血性专家共识建议建议新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72 h内并存在以下情况之一者，建议入院治疗： ABCD2评分=3分ABCD 2评分0-2分，但不能保证系统检查2 d之内能在门诊完成的患者ABCD 2评分0-2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成专家共识建议建议新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72TIA的内科治疗TIA的内科治疗2014TIA发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识1.TIA和轻型卒中是最为重要脑血管急诊，越早期卒中复发风险越高，应引起高度重视（IC级证据）2.推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽