高血压诊治新进展课件

1、中国高血压防治指南（2018年修订版）解读120/80mmHg200/160mmHg1.背景介绍中国高血压防治指南（试行本，1999年10月）中国高血压防治指南（2005年修订版）中国高血压防治指南（2009年基层版）中国高血压防治指南（2010年修订版）中国高血压基层管理指南（2014年修订版）国家基层高血压防治管理指南2017老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）高血压合理用药指南第1版，第2版高血压患者心率管理中国专家共识2017年中国高血压防治指南（2018年修订版）2.内 容1.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群高血压的

2、处理7.继发性高血压8.高血压防治、管理、研究展望3.内 容1.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群高血压的处理7.继发性高血压8.高血压防治、管理、研究展望4.流行病学资料患病率呈升高趋势，北方南方，有种族差异知晓率、治疗率、控制率水平仍低重要的危险因素：高钠低钾膳食、超重、肥胖5.流行病学资料6.流行病学资料7.流行病学资料2014年世界卫生组织统计全球六大地区高血压患病率平均39%8.流行病学资料2017年美国疾病预防控制中心 20岁以上成人高血压患病率分布9.流行病学资料中国地图10.内 容1.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估

3、4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群高血压的处理7.继发性高血压8.高血压防治、管理、研究展望11.心血管风险高血压脑卒中冠心病心力衰竭心房颤动终末期肾病12.内 容1.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群高血压的处理7.继发性高血压8.高血压防治、管理、研究展望13.诊断性评估确立诊断，水平分级判断原因危险因素、靶器官损害、相关临床症状14.诊断性评估病史体格检查实验室检查血压测量评估靶器官损害遗传学分析15.诊断性评估1.病史现病史、既往史、家族史、生活方式、心理社会因素2.体格检查脉搏、血压、BMI、腰臀围、皮肤、甲状腺、血

4、管、神经系统3.实验室检查血尿常规、血糖、血脂、肾功、电解质OGTT、HBA1c、hs-CRP、PWV、ABI、IMT、UCG、X-ray、尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐、眼底Hcy、甲功、儿茶酚胺、皮质醇、肾素、醛固酮、睡眠呼吸监测、血管超声、CTA、MRA4.血压测量诊室血压、动态血压监测ABPM、家庭血压监测HBPM5.评估靶器官损害心、脑、肾、眼底、大血管6.遗传学分析：单基因遗传性高血压16.诊断性评估高血压症状癫痫、痴呆、头晕、头痛、视觉障碍、鼻衄、气短、面部潮红、胸闷、胸痛、腹痛、恶心、呕吐、夜尿增多、少尿、下肢水肿、跛行、膝关节酸痛、易怒、易激惹、乏力、失眠。17.诊断性评估血压测量

5、推荐使用上臂式医用电子血压计，合适规格袖带、听诊器、计时器；30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱，安静休息5分钟，坐位，上臂、心脏位于同一水平；水银柱血压计：桡动脉搏动消失后再升高30mmHg，放气速度2mmHg/s，柯氏音第 音（收缩压），柯氏音第音（舒张压），快速放气归零；柯氏音不消失者，取第音为舒张压，但要记录；首诊时测量双侧上臂血压，取读数较高一侧；间隔1-2分钟重复测量，取两次平均值；若两次相差5mmHg，应再次测量，取三次平均值；心房颤动患者多次测量；体位性低血压患者，测量卧位、卧位改站立位后1分钟、3分钟血压；记录血压、脉率，血压计数末尾：0、2、4、6、8。中国高血压防治指南（

6、2005年修订版）18.诊断性评估血压测量（美国AHA）无液血压计测量诊室血压更加安全可靠。手持设备每2-4周校准一次，壁挂式设备每3-6个月校准一次。采用提供多个读数的示波器设备更有效。体位：仰卧位比坐位时SBP高3-10 mmHg，DBP约高15 mmHg；仰卧位时，手臂搁在床上会低于心脏水平，应当使用枕头等垫高手臂进行支撑；坐位测血压，若后背没有支撑，SBP和DBP可分别高5-15 mmHg和6 mmHg；坐位测血压，若跷二郎腿，SBP和DBP可分别高5-8 mmHg和3-5 mmHg；坐位时，右心房水平在胸骨中点或第四肋间隙；若上臂低于右心房水平，测得的血压会升高；如果手臂保持抬起的姿

7、势，测得的血压也会升高。Measurement of Blood Pressure in Humans A Scientifc Statement From the American Heart AssociationJ Hypertension. 2019. 19.诊断性评估血压测量（美国AHA）患者放松，坐在椅子上，双脚在地板上放平，背部倚靠；首次测量前，应静坐35分钟，不要说话或四处走动；测血压前应至少30分钟避免摄入咖啡因，避免运动和吸烟；测血压前应排空膀胱；休息或测量期间，患者和测量者均不应该说话；测血压时，不能将袖子撸上去，袖带最好直接和上臂接触，袖带处于患者上臂的右心房水平（胸骨

8、中点），使用大小适合的袖带，应环绕手臂的75100；手臂放到桌子上，不应握拳；第一次就诊时，应记录双臂血压，取读数较高侧，则后续使用该侧手臂进行测量；每次门诊就诊时，应测量血压2次，重复测量时要间隔12分钟。Measurement of Blood Pressure in Humans A Scientifc Statement From the American Heart AssociationJ Hypertension. 2019. 20.诊断性评估动脉硬化检测仪 PWV、ABI21.内 容1.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群高血

9、压的处理7.继发性高血压8.高血压防治、管理、研究展望22.高血压分类与分层高血压定义诊室血压：18岁，未使用降压药，非同日3次测量（数周内）SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg；有高血压病史，使用降压药，即使血压低于140/90mmHg；ABPM：24小时平均SBP/DBP130/80mmHg；白天SBP/DBP 135/85mmHg；夜间SBP/DBP120/70mmHg；HBPM：SBP/DBP135/85mmHg；儿童与青少年高血压：年龄3-17岁，先筛查，再查表（年龄、性别、身高）;老年高血压：年龄65岁；妊娠高血压：妊娠20周、蛋白尿、器官和系统受累。23.高血压分类与分

10、层分类收缩压SBP（mmHg）舒张压DBP（mmHg）正常血压120 和80正常高值120139 和（或 ） 8089高血压140 和（或 ） 90 1级高血压（轻度）140159和（或 ） 9099 2级高血压（中度）160179 和（或）100109 3级高血压（重度）180和（或 ） 110单纯收缩期高血压140 和90血压水平分类和定义 注：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准180/108mmHg170/110mmHg3级24.高血压分类与分层SBP（mmHg）DBP（mmHg）中国欧洲（ESC/ESH）美国（ACC/AHA）120 和80正常血压正常血压正常血压120

11、129和（或 ） 80正常高值高血压前期血压升高130139和（或 ） 8089正常高值1级140159和（或 ） 9099 1级 1级2级160179和（或 ） 100109 2级 2级180和（或 ） 110 3级 3级中外血压水平分类和定义 2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults2018ESC/ESHGuidelines for the management of arterialhypertensio

12、n25.高血压分类与分层血压升高患者心血管风险水平分层其他心血管危险因素和疾病史血压（mmHg）SBP 130135和（或）DBP 85891级2级3级无低危中危高危12个其他危险因素低危中危中/高危很高危3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD3期，无并发症的糖尿病中/高危高危高危很高危临床并发症，或CKD4期，有并发症的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危CKD：慢性肾脏疾病26.血脂异常危险分层中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）极高危ASCVD患者高危LDL-C4.9mmol/L或TC7.2mmol/L糖尿病患者 1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L或3.1mmol/L

13、TC7.2mmol/L且年龄40岁注：*：包括吸烟、低HDL-C及男性45岁或女性55岁；具有以下任意2向及以上危险因素者，定义为高危：收缩压160mmHg或舒张压100mmHg非-HDL-C5.2mmol/L（200mg/dL）HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）BMI28Kg/m2吸烟27.影响高血压患者心血管预后的重要因素高血压分类与分层心血管危险因素靶器官损害伴发临床疾病28.高血压分类与分层29.心血管危险因素高血压分类与分层危险因素高血压（1-3级） 男性55岁；女性65岁 吸烟或被动吸烟 糖耐量受损IGT（2hPBG 7.811.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常IF

14、G（FPG 6.16.9mmol/L） 血脂异常（TC 5.2mmol/L或LDL-C3.4mmol/L或HDL-C1.0mmol/L） 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁） 腹型肥胖（腰围：男/女，90/85cm；BMI 28kg/m2 高同型半胱氨酸血症（15mol/L）30.高血压分类与分层靶器官损害左心室肥厚ECG Sokolow-Lyon电压3.8mV或Cornell电压-时间乘积244mVms；UCG：左心室质量指数LVMI：男性115g/m2，女性95g/m2颈动脉病变IMT0.9mm动脉粥样硬化斑块颈-股动脉脉搏波传导速度cfPWV12m/s踝臂血压指数ABI0.9估算

15、的肾小球滤过率降低或血清肌酐轻度升高eGFR 3059ml/min1.73m2Ccr 115133mol/L（男），107124mol/L（女）微量白蛋白尿或尿白蛋白/肌酐比升高30-300mg/24h或30mg/g（3.5mg/mmol)31.1.脑血管病： 脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作2.心脏疾病： 心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、慢性心力衰竭、心房颤动3.肾脏疾病： 糖尿病肾病；肾功能受损：eGFR 30ml/min1.73m2；Ccr133mol/L（男），124mol/L（女）；蛋白尿300mg/24h4.外周血管疾病PAD5.视网膜病变： 出血、渗出、视乳头水肿6.糖

16、尿病： 新诊断；已治疗但未控制伴发临床疾病高血压分类与分层32.高血压分类与分层血压升高患者心血管风险水平分层其他心血管危险因素和疾病史血压（mmHg）SBP 130135和（或）DBP 85891级2级3级无低危中危高危12个其他危险因素低危中危中/高危很高危3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD3期，无并发症的糖尿病中/高危高危高危很高危临床并发症，或CKD4期，有并发症的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危CKD：慢性肾脏疾病33.内 容1.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群高血压的处理7.继发性高血压8.高血压防治、管理、研究展望34

17、.1.根本目标：降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总风险；2.获益主要来自血压降低本身；3.在改善生活方式的基础上，根据患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病；4.在条件允许的情况下，尽量采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益；5.降压目标：一般患者降至140/90mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至130/80mmHg。治疗目标高血压的治疗35.治疗目标高血压的治疗目标人群目标血压（mmHg）一般高血压患者140/90，部分稳定者130/80高血压伴CKD140/90，有蛋白尿130/80高血压伴糖尿病130/80，老

18、年冠心病140/90高血压伴冠心病140/90，如能耐受，可130/80高血压病合并心力衰竭140/90，HFpEF130/80高血压伴脑卒中140/90老年高血压65-79岁，150/90，可耐受140/90 80岁，150/90妊娠高血压150/10036.1. 降压达标方式：除高血压急症和亚急症外，大多数患者在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平；2. 降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍140/90mmHg和（或）高于目标血压的患者应启动药物治疗。降压治疗策略高血压的治疗37.生活方式干预高血压的治疗减少钠盐摄入，每人每日6g；增加钾盐摄入；合理膳食，平衡膳食；控制体重

19、，BMI 24；腰围 90/85cm(男/女）；不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟；不饮或限制饮酒增加运动，中等强度，每周47次，每次3060分钟；减轻精神压力，保持心理平衡38.生活方式干预高血压的治疗39.药物治疗高血压的治疗基本原则：起始剂量：常规剂量（一般），小剂量（老年）长效降压药物联合治疗个体化治疗药物经济学：成本/效益40.41.Diureticsb-blockers ARBsa-blockersCCBsACEIs合理的降压联合治疗方案SPC ：单片复方固定制剂 ACEIs/ARBs-BlockersCCBsDiuretics中枢作用降压药：利血平、可乐定、甲基多巴直接血管扩张药：米

20、诺地尔、肼屈嗪肾素抑制剂：阿利吉仑42.药物治疗选择单药起始治疗联合起始治疗血压160/90mmHg或高于目标血压20/10mmHg，或低/中危患者血压160/90mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者第一步C A D B第二步第三步F C+A A+D C+B C+DC+A+D C+A+BC+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B可再加用其他降压药物选择单药或联合降压治疗流程图43.治疗目标高血压的治疗目标人群目标血压（mmHg）一般高血压患者140/90，部分稳定者130/80高血压伴CKD140/90，有蛋白尿130/80高血压伴糖尿病130/80，老年冠心病14

21、0/90高血压伴冠心病140/90，如能耐受，可130/80高血压病合并心力衰竭140/90，HFpEF130/80高血压伴脑卒中140/90老年高血压65-79岁，150/90，可耐受140/90 80岁，150/90妊娠高血压150/10044.器械治疗高血压的治疗1肾脏去交感神经术2颈动脉窦压力感受器刺激装置3髂动静脉造瘘术4颈动脉体消融术5大脑深部刺激装置6正中神经刺激术7迷走神经刺激术45.相关危险因素的治疗高血压的治疗1调脂治疗：ASCVD风险，他汀类2抗血小板治疗：缺血性心血管疾病，阿司匹林、氯吡格雷3血糖控制：FPG、2hPBG、HbA1C，利尿剂、-受体阻滞剂4心房颤动：RA

22、SS（ARB）、OAC5伴多重危险因素处理：健康教育、生活方式干预、药物治疗相结合6随诊、转诊及记录46.内 容1.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群高血压的处理7.继发性高血压8.高血压防治、管理、研究展望47.特殊人群高血压处理1.老年高血压 年龄65岁、收缩压增高、脉压大、波动大、昼夜节律异常、白大衣高血压及假性高血压多、合并多种疾病 65-79岁，降至150/90mmHg，可耐受，可降至140/90mmHg； 80岁，降至150/90mmHg；双侧颈动脉狭窄75%时，以避免出现脑缺血症状为原则2.儿童与青少年高血压 年龄317岁、年

23、龄性别筛选，SBP=100+age*2(男）或1.5（女），DBP=65+age 年龄性别身高查表、1级 P95P99+5；2级 P99+5 药物：卡托普利、普萘洛尔、阿替洛尔、氨氯地平、氢氯噻嗪、呋塞米、氨苯蝶啶3.妊娠高血压 妊娠期高血压（妊娠20周产后12周）、子痫前期/子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期 目标血压150/100mmHg 药物：甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平、氢氯噻嗪（小剂量）、硫酸镁（重度先兆子痫）48.特殊人群高血压处理4.高血压伴有脑卒中 病情稳定的脑卒中，降压目标140/90mmHg 急性缺血性卒中准备溶栓者，控制在180/110mmHg 急性脑出血，

24、SBP220mmHg，积极降压；SBP180mmHg，控制血压至160/90mmHg5. 高血压伴有冠心病 目标140/90mmHg，如能耐受，可130/80mmHg，但DBP60mmHg SCAD：B+C，B+C+A+D NSTEMI: B+C，B+C+A+D, 冠脉痉挛时慎用B STEMI：B+A6.高血压合并心力衰竭： 慢性心力衰竭降压目标130/80mmHg，A+B+D、A+B+C+D 急性心力衰竭：静脉用利尿剂+血管扩张剂7.高血压伴肾脏疾病 无蛋白尿者目标140/90mmHg，有蛋白尿130/80mmHg； A+B+C+D，受体阻滞剂8.高血压合并糖尿病 目标130/80mmHg；

25、老年或合并冠心病者140/90mmHg 合并高尿血血症慎用D；反复低血糖者慎用B49.特殊人群高血压处理9.代谢综合征 腹型肥胖、血压升高、血脂异常、血糖异常10.合并外周动脉疾病 利尿剂慎用11.难治性高血压 仔细寻找影响因素、专科医生确诊12.高血压急症和亚急症 诱因、突然显著升高、靶器官损害 急症：1h25%mABP,2-6h160/100mmHg 亚急症：24-48h160/90mmHg13.围术期高血压 基础血压30%或140/90mmHg，危象180/110mmHg 60岁，目标140/90mmHg； 60岁，目标SBP150mmHg； 80岁，目标SBP 140150mmHg； 糖尿病、CKD，目标140/90mmHg 术前B+C继续，不建议继续ACEI/ARB50.内 容1.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人