神经内科症状病因课件

1、1瘫1瘫2瘫痪paralysis瘫痪是随意运动功能的减低或丧失上运动神经元性瘫痪分类下运动神经元性瘫痪 肌源性瘫痪2瘫痪paralysis3运动传导径路3运动传导径路4 一、痉挛性瘫痪 spastic paralysis4 一、痉挛性瘫痪 spast5上运动神经元性瘫痪paralysis of upper motor neuron中枢性瘫痪 central paralysis硬瘫5上运动神经元性瘫痪6paralysis of upper motor neuron 指大脑额叶中央前回运动区的大锥体细胞及其轴突形成的下行锥体束(包括皮质脊髓束和皮质延髓束)病变所致的瘫痪6paralysis of

2、upper motor neur7 上运动神经元性瘫痪特点（一）瘫痪分布特点（二）临床表现特点（三）肌电图检查特点7 上运动神经元性瘫痪特点（一）瘫痪分布特点2006年欧洲神经病学学会联盟(EFNS)指南2眩晕多在12周减弱，34周缓解。病变水平以下对侧肢体和脑神经上运动神经元性瘫痪神经系统检查:轻度嗜睡,表情呆滞,言语不能,认知功能下降。最常见的明确病因是头部外伤，归因于某物质或该物质戒断的头痛三是神经炎引起的麻木。传统镇痛药治疗神经病理性疼痛不仅无效而且不安全表现为一侧眼眶周围剧烈疼痛，头痛发作持续4-72小时（未治疗或治疗不成功）（结膜充血、流泪、等副交感神经亢进症状；三环类抗抑郁药、普

3、瑞巴林、加巴喷丁耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?6g , 4h后可重复用），布洛芬等非甾体抗炎药（NSAID），麦角胺或二氢麦角胺；2010年英国NICE指南1下运动神经元接受上运动神经元、锥体外系机制: 皮层扩散性抑制(CSD)脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质功能结构异常8 （一）瘫痪分布特点单瘫偏瘫截瘫四肢瘫痪2006年欧洲神经病学学会联盟(EFNS)指南28 （一）9单瘫monoplegia指一个肢体的瘫痪常由于皮质运动区的局灶损害而造成9单瘫monoplegia指一个肢体的瘫痪10偏瘫 hemiplegia一

4、侧肢体的瘫痪常由一侧锥体束的损害造成10偏瘫 hemiplegia一侧肢体的瘫痪症状可因头位改变而突然出现，通常在患耳向下的侧卧位时最明显School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.Rosales,et al.4-10%利多卡因：1ml经患侧鼻孔滴入，1/3可获缓解如果是其他原因引起的手脚麻木，则再转到其他相关科室治疗。总伸肌、小指固有伸肌、旋后肌、抗抑郁剂(阿米替林证据多)查体:T36,P70次/分,R18次/分,Bp90/65mmHg 消瘦

5、,营养差,卧床。1. 瞳孔缩小或/和眼睑下垂MRS上右侧目标区域为病灶实性部分,显示乳酸峰升高,NAA峰明显降低,Cho峰升高,NAA/Cr1。研究证实洛西汀与文拉法辛在治疗痛性多发性神经病时是有效的，但是其他药物证据不足。 鼻充血堵塞、流涕；普瑞巴林同位于初级传入伤害性感受器末端的钙离子通道结合，引起神经递质释放减少。24%糖尿病患者患有糖尿病性周围神经痛指大脑额叶中央前回运动区的大锥体细胞及其轴突形成的下行锥体束(包括皮质脊髓束和皮质延髓束)病变所致的瘫痪性质：压迫性或紧箍样（非搏动性）一侧脑干损害时，产生交叉性瘫痪综合征一侧脑干损害时，产生交叉性瘫痪综合征6109/L,N73.多见于非特

6、异性炎症，如臂丛神经炎， 鼻充血堵塞、流涕；11截瘫 paraplegia指双下肢的痉挛性瘫痪常由胸段脊髓中下行的双侧锥体束损害造成症状可因头位改变而突然出现，通常在患耳向下的侧卧位时最明显112四肢瘫指四个肢体的瘫痪由于脑及脊髓内支配四肢的双侧皮质脊髓束损害造成12四肢瘫指四个肢体的瘫痪13 （二）临床特点1.肌张力增高，呈折刀样或痉挛性2.肌腱反射增强3.锥体束征阳性 ( Babinski sign )4.无肌肉萎缩及肌束震颤13 （二）临床特点1.肌张力增高，呈折刀样或痉挛性14 （三）肌电图检查表现特点 正常14 （三）肌电图检查表现特点 15二、弛缓性瘫痪 flaccid paral

7、ysis15二、弛缓性瘫痪 flaccid par16下运动神经元性瘫痪paralysis of lower motor neurone 周围性瘫痪 peripheric paralysis 软瘫 soft paralysis16下运动神经元性瘫痪17paralysis of lower motor neurone 指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其所发出的轴突损害时引起的瘫痪。下运动神经元接受上运动神经元、锥体外系 及小脑系统各方面传来的冲动,并将各方面的冲动组合起来，经前根、周围神经传导至运动终板，引起肌肉收缩。17paralysis of lower motor neu18 下运动神经元性

8、瘫痪特点（一）瘫痪分布特点（二）瘫痪的临床特点（三）肌电图检查特点18 下运动神经元性瘫痪特点（一）瘫痪分布特点19（一）瘫痪分布特点瘫痪呈节段性分布或周围性分布瘫痪与节段性神经支配或周围神经支配相一致19（一）瘫痪分布特点瘫痪呈节段性分布或周围性分布20 （二）瘫痪的临床特点1.肌张力降低2.腱反射减弱或消失3.锥体束征阴性4.早期出现肌肉萎缩，可伴有肌束震颤20 （二）瘫痪的临床特点1.肌张力降低21（三）肌电图检查特点神经传导速度减慢出现失神经电位21（三）肌电图检查特点神经传导速度减慢50岁以上感染带状疱疹的患者，在疱疹治愈3个月后，50%会发展为带状疱疹后神经痛同时伴有感觉障碍及植物

9、神经功能障碍否认家族遗传病史及相似病史胸髓双下肢上运动神经元瘫 (双侧皮质脊髓损害)一侧脑干损害时，产生交叉性瘫痪综合征School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.痛性糖尿病性神经病患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高三、瘫痪的定位诊断神经炎，典型表现是四肢对称疼痛程度为中度或重度7 365d2次口腔或其它头面部结构疾患的头面痛2010年英国NICE指南1病变水平以下对侧肢体和脑神经上运动神经元性瘫痪 常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪肌体组织损

10、伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2良性阵发性位置性眩晕的特征肌肉紧张（职业因素、姿势不良）颅周肌肉/肌筋膜收缩可伴随恶心，少伴呕吐；神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存三环类抗抑郁药（TCA）如阿米替林和去甲替林对各种不同疼痛均有效，尤其对神经病理性疼痛具有广泛的镇痛作用在中。22上、下运动神经元性瘫痪的临床鉴别要点 表 现 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 肌萎缩 无 有 肌束震颤 无 有 腱反射 增强 减弱或消失 肌张力 增高，呈痉挛性 降低 病理征 瘫痪分布 广泛 局限50岁以上感染带状疱疹的患者，在疱疹治愈3个月后，50%会发23三、瘫痪的定位诊断23三、瘫痪的定位诊断24（一）上

11、运动神经元性瘫痪1.皮质运动区2.皮质下白质3.内囊 internal capsule4.脑干 brain stem5.脊髓 spinal cord24（一）上运动神经元性瘫痪1.皮质运动区251.皮质运动区病灶对侧单瘫 病灶对侧局部抽搐251.皮质运动区病灶对侧单瘫 病灶对26 2.皮质下白质对侧单瘫对侧不均等性偏瘫26 2.皮质下白质对侧单瘫273.内囊273.内囊28一侧内囊损害时，引起对侧“三偏综合征”即病变对侧偏瘫锥体束受累病变对侧偏身感觉障碍丘脑辐射受累病变对侧同向性偏盲视辐射受累28一侧内囊损害时，引起对侧“三偏综合征”294.脑干一侧脑干损害时，产生交叉性瘫痪综合征即病变水平同

12、侧脑神经下运动神经元性瘫痪病变水平以下对侧肢体和脑神经上运动神经元性瘫痪294.脑干一侧脑干损害时，产生交叉性瘫痪综合征304.脑干Weber syndrome中脑大脑脚病变病灶侧动眼神经 瘫痪对侧偏瘫304.脑干Weber syndrome31 双侧脑干损害，产生病变平面双侧脑 神经周围性瘫，病变平面以下脑神经 及四肢中枢性瘫痪4.脑干31 双侧脑干损害，产生病变平面双侧脑 4.脑干325.脊髓 spinal cord半切损害横贯性损害325.脊髓 spinal cord半切损害33半切损害33半切损害3.及四肢中枢性瘫痪症状进行性加重,逐渐四肢僵硬,活动不灵活,行走不稳,言语表达困难,吞咽

13、因难和饮水呛咳。病变对侧偏身感觉障碍丘脑辐射受累中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)(二)下运动神经元性瘫痪锥体束征阳性 ( Babinski sign )高颈髓 (C1 C4 )一般用量为小剂量300 900 mg/d部位：一侧眶周、眶上、球后或额颞部（V1分布区）头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发脑干 brain stem病因膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。归因于内稳态紊乱的头痛全身浅表淋巴结无肿大。paralysis of lower motor neurone丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛确立科学的正确的防治观念和目标

14、Rosales,et al.肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘头痛发作持续4-72小时（未治疗或治疗不成功）34半切损害病变水平以下同侧深感觉障碍同侧上运动神经元性瘫痪对侧浅感觉障碍3.34半切损害病变水平以下35 横贯性损害病变水平以下肢体瘫痪各种感觉缺失自主神经功能障碍35 横贯性损害病变水平以下36 高颈髓 (C1 C4 ) 横贯性损害部位 颈膨大 ( C5 T2) 胸 髓 ( T3 T12) 腰膨大 ( L1 S2 ) 脊髓不同平面损害时出现的肢体瘫痪是不同36 高颈髓 (C1 37 高颈髓四肢上运动神经

15、元性瘫痪 (双侧皮质脊髓损害) 双上肢下运动神经元性瘫痪 颈膨大 (双侧脊髓前角细胞损害) 双下肢上运动神经元性瘫痪 (双侧皮质脊髓损害) 胸髓双下肢上运动神经元瘫 (双侧皮质脊髓损害) 腰膨大双下肢下运动神经元瘫 (双侧脊髓前角细胞损害)37 高颈髓四肢上运动神经元性瘫痪 38(二)下运动神经元性瘫痪 1.脊髓前角细胞 2.前根 3.神经丛 4.周围神经 38(二)下运动神经元性瘫痪 1.脊髓前角细胞 391.脊髓前角细胞瘫痪呈节段型分布无感觉障碍及疼痛代表性疾病是什么？391.脊髓前角细胞瘫痪呈节段型分布代表性疾病是什么？40 急性发病：脊髓灰质炎代表性疾病 慢性起病：进行性脊肌萎缩症40

16、The Merck Manuals.本病多为自限性疾病，大多于数天或数月后渐愈是为良性，三个月以上为顽固性瘫痪paralysiscentral paralysis头晕不稳感、共济失调、跌倒发作四肢不是同时出现麻木，而是分散出现，这种情况就是局部神经受到了刺激，如醉酒后的中风、昏迷引起对头部神经刺激、老年人拄拐棍对手神经的刺激、颈椎病引起的上肢麻木、腰椎肩神经刺激导致的腿麻木等。 躁动不安治疗神经病理性疼痛药物推荐一线用药可伴随恶心，少伴呕吐；头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点良性发作性位置性眩晕-耳石症属于原发性头痛，1988年以前曾称：peripheric paralysis神经系统检查:轻

17、度嗜睡,表情呆滞,言语不能,认知功能下降。4-10%利多卡因：1ml经患侧鼻孔滴入，1/3可获缓解Rosales,et al.丛集性头痛 (cluster headache)颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟高颈髓四肢上运动神经元性瘫痪阵发或持续性的头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻；加重因素：日常活动（行走、爬楼梯）不会加重412.前根 瘫痪呈节段型分布 伴有根性疼痛 常见于脊髓外肿瘤The Merck Manuals.412.前根 瘫痪呈节段423.神经丛 常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪同时伴有感觉障碍及植物神经功能障碍多见于非特异性炎症，如

18、臂丛神经炎， 典型表现为肩部和上肢剧烈疼痛，并出 现上肢肌无力、反射减弱或消失、感觉 过敏或感觉异常、感觉减退等423.神经丛 常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪434.周围神经该神经支配的肌肉瘫痪和皮区的感觉障碍单神经损害，如桡神经麻痹。 多发性神经损害，如多发性神经病。434.周围神经该神经支配的肌肉瘫痪和皮区的感觉障碍44桡神经损害时，其所支配的肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、旋后肌、拇长展肌、示指固有肌麻痹，使不能伸肘、伸腕及伸指，出现腕下垂。 因桡神经是混合神经，故同时伴有如图所示的感觉障碍分布。44桡神经损害时，其所支配的肱三45 多发性神经病，也叫末梢神经炎

19、，典型表现是四肢对称性软瘫及末梢型感觉障碍。45 多发性神经病，也叫末梢2 痛2 痛 疼痛是全球普遍存在的一种疾病症状。疼痛按照病理生理学分类，可分为神经病理性疼痛、伤害感受性疼痛和混合性疼痛三类。慢性疼痛的处理是神经科工作中的常见问题。 疼痛是全球普遍存在的一种疾病症状。疼痛按照疼痛病理学分类神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2神经病理性疼痛伤害感受性疼痛混合性疼痛如：周围性带状疱疹后神经痛(PHN)糖尿病性周围神经痛(DPN)三叉神经痛术后神经病变创伤后神经病变坐骨神经痛中枢性卒中后神经痛如：腰背神经根病

20、所致疼痛癌痛腕管综合征如：感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛1.Robert H. Dworkin,et al. The Clinical Journal of Pain. 2002(18):3433492.The Merck Manuals.Types of pain.August 2007疼痛病理学分类神经系统的原发性损伤或神经病理性疼痛和伤害感受神经病理性疼痛患病率高，亟待解决50岁以上感染带状疱疹的患者，在疱疹治愈3个月后，50%会发展为带状疱疹后神经痛24%糖尿病患者患有糖尿病性周围神经痛高达20%行乳房切除术的患者患术后神经痛1/3的肿瘤患者患有神经病理性疼痛(伴

21、或不伴有伤害感受性疼痛)7%的腰背痛为神经病理性疼痛Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12神经病理性疼痛患病率高，亟待解决50岁以上感染带状疱疹的患者疼痛对患者的影响疼痛对患者的影响焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状 焦虑症或抑郁症恶性循环导致患者生活质量下降睡眠障碍疼痛Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A P

22、ractical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状 焦虑症或抑郁症恶性循环导致患三叉神经痛 舌咽神经痛疱疹后神经痛坐骨神经痛急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 酒精性多发神经病 化疗引起的多发神经病 复杂性区域痛综合征 嵌压性神经病（如腕管综合征） HIV感觉神经病 医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛） 肿瘤压迫或浸润神经 营养缺陷相关性神经病 痛性糖尿病性神经病 幻肢痛 放疗后神经丛病 神经根病（颈、胸或腰骶） 毒物接触相关性神经病 创伤后神经痛

23、周围性神经病理性疼痛神经病理性疼痛常见类型三叉神经痛 医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛 躁动不安化疗引起的多发神经病患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足如感冒或拉肚子时，服用了黄连素或痢特灵后，会引起手脚麻木；无畏光、畏声，或不超过1项内耳供血不足： 动脉硬化、高血压致内耳供血不足，囊斑胶质膜变薄，耳石脱落，进入半规管在含有氢、砷、二硫化碳等环境中呆时间长了，也会出现手脚麻木。当地医院2008年3月13日头颅MRI报告:双侧基底节区豆状核、丘脑,双侧侧脑室旁可见对称性的斑片状长T1

24、、长T2异常信号影,边界欠清晰。2010年英国NICE指南1常由于皮质运动区的局灶损害而造成研究证实洛西汀与文拉法辛在治疗痛性多发性神经病时是有效的，但是其他药物证据不足。MRS上右侧目标区域为病灶实性部分,显示乳酸峰升高,NAA峰明显降低,Cho峰升高,NAA/Cr1。治疗神经病理性疼痛药物推荐二线用药中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)该神经支配的肌肉瘫痪和皮区的感觉障碍6g , 4h后可重复用），布洛芬等非甾体抗炎药（NSAID），麦角胺或二氢麦角胺；5-HT拮抗剂(苯噻啶)只要身体任何部位经常出现麻木、酸痛、肿胀，就要及时检查血糖，老年人尤其要注意。不管是什么原因引起的手脚麻木，都应

25、该首先到医院神经内科进行检查，判断神经有无损害，受过何种刺激。未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.卒中后疼痛丘脑痛多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 创伤后脊髓损伤性疼痛中枢性神经病理性疼痛脊髓空洞症缺血后脊髓病压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病神经病理性疼痛常见类型 躁动不安中枢性神经病理性疼痛神经病理性疼痛常见类型神经病理性疼痛的治疗进展对传统镇痛药物作用的重新评价 传统镇痛药治疗神经病理性疼痛不仅无效而且不安全 神经病理性疼痛的治疗进展对传统镇痛药物作用的重新评价 治疗神经病理性疼痛药物推荐一线用药三环类抗抑郁药（TCA）如阿米替林和去甲替林对各种不同

26、疼痛均有效，尤其对神经病理性疼痛具有广泛的镇痛作用在中。但因为三环类抗抑郁药具有抗胆碱能的性质所以可能具有一些副作用，需要做出防治措施，。 治疗神经病理性疼痛药物推荐一线用药新一类抗抑郁药物 5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）较三环类抗抑郁药更易耐受且不良反应少。 研究证实洛西汀与文拉法辛在治疗痛性多发性神经病时是有效的，但是其他药物证据不足。 新一类抗抑郁药物钙离子通道2-配体拮抗剂 普瑞巴林同位于初级传入伤害性感受器末端的钙离子通道结合，引起神经递质释放减少。这两个药物疗效显著、副作用较少、耐受性好已经逐渐成为首选。但是用药剂量要根据肾功能而定。钙离子

27、通道2-配体拮抗剂局部应用利多卡因 利多卡因通过非特异性阻断疼痛异位外周传入纤维钠通道减轻疼痛，不会引起皮肤麻木。利多卡因局部使用没有相关的全身性吸收，风险较小，只有局部的副作用，如红斑或皮疹。对于局灶性外周神经性疼痛，利多卡因是合适的选择。虽然大多数临床试验中的病人合并触摸痛和带状疱疹后神经痛，但利多卡因的确可以缓解无触摸痛患者的疼痛。 局部应用利多卡因治疗神经病理性疼痛药物推荐二线用药 阿片类镇痛药物 曲马多治疗神经病理性疼痛药物推荐二线用药治疗神经病理性疼痛药物推荐三线用药抗癫痫药物：卡马西平 奥卡西平 拉莫三嗪抗抑郁药物：西酞普兰和帕罗西汀在治疗中具有一定作用，氟西汀却没有作用美西律和

28、辣椒素治疗神经病理性疼痛药物推荐三线用药2010年英国NICE指南1唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛均有效药物：普瑞巴林2006年欧洲神经病学学会联盟(EFNS)指南2痛性多发性神经病(PPN)：普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药带状疱疹后神经痛(PHN)：普瑞巴林、加巴喷丁、利多卡因、三环类抗抑郁药中枢性疼痛：普瑞巴林、阿米替林、加巴喷丁2007年国际疼痛学会(IASP)专家共识3抗抑郁药(去甲替林、度洛西汀、文拉法辛)钙离子通道调节剂(普瑞巴林、加巴喷丁)局部麻醉药(利多卡因)2007年加拿大疼痛学会(CPS)指南4三环类抗抑郁药、普瑞巴林、加巴喷丁1.NICE clinical guid

29、eline 96.Develop by the center clinical practice at NICE4.Moulin De l,el at. Pain Res Manag.2007(12)1:13-212010年英国NICE指南1唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛头晕不稳感、共济失调、跌倒发作头肌、肱桡肌、桡侧腕伸肌、指患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。突然发作眩晕，伴恶心呕吐，August 2007可以说定性的“收缩圈”是指导思想，而“Midnights”则是贯彻该指导思想的载体钙离子通道2-配体拮抗剂吸入纯氧（7-1

30、0ml/min,10-20 min）性质：压迫性或紧箍样（非搏动性）引起手脚麻木的原因一般有以下四个方面：WHO Global Burden of Disease 2000 study.良性阵发性位置性眩晕的特征上运动神经元性瘫痪特点定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状约占头痛患者的40%，高于偏头痛，隔日一次8次/d数周数月（2w-3m）即病变对侧偏瘫锥体束受累慢性疼痛的处理是神经科工作中的常见问题。眩晕多在12周减弱，34周缓解。手脚麻木不能对症治疗，而是要对病因治疗。体检：头痛部位肌肉触痛、压痛点，捏压肌肉觉舒适但是用药剂量要根据肾功能而定。头痛头晕不稳感、共济失调、跌倒

31、发作头痛1. 偏头痛2. 紧张型头痛3. 丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4. 其它原发性头痛5. 归因于头颅和/或颈部外伤的头痛6. 归因于颅内或颈部血管疾患的头痛7. 归因于颅内非血管性疾患的头痛8. 归因于某物质或该物质戒断的头痛9. 归因于感染的头痛10. 归因于内稳态紊乱的头痛11. 归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿口腔或其它头面部结构疾患的头面痛12. 归因于精神疾患的头痛13. 颅神经痛和与中枢性疾患有关的面痛14. 其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛原发性继发性IHS国际头痛疾病分类（第二版） ICHD(2004)1. 偏头痛原发性继发性IHS国际头痛疾病分类（第

32、二版） 偏头痛是致残性疾病 WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8年。 一般AD患者的病程也就8年WHO Global Burden of Disease 2000 study.偏头痛是致残性疾病 WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性偏头痛 （Migraine） 病名混乱:仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念，如:血管性头痛神经性头痛血管神经性头痛偏头痛 （Migra

33、ine） 病名混乱:偏头痛 （Migraine） 偏头痛是一种常见的慢性反复发作的头部疼痛疾患，常为搏动性，可为钝痛；多为单侧也可为双侧；常伴恶心呕吐；少数有先兆人群患病率约为5%10%偏头痛多在青春期或儿童期10-30岁起病,中年期（40-50岁）达患病高峰女性比男性多见2-3：150-80%患者有家族史（遗传因素相关）偏头痛 （Migraine） 偏头痛是一种常见的慢性反复发作1.1 无先兆偏头痛诊断标准A. 至少5次发作符合标准B-DB. 头痛发作持续4-72小时（未治疗或治疗不成功）C. 头痛至少具备以下特点中的2条： 1. 单侧 2. 搏动性 3. 疼痛程度为中度或重度 4. 日常体

34、力活动可以加剧或造成避免体力活动（如散步或爬楼梯）D. 在头痛期间至少具备以下中的一条： 1. 恶心和/或呕吐 2. 畏光和畏声E. 不归因于其它疾患1.1 无先兆偏头痛诊断标准A. 至少5次发作符合标准偏头痛的先兆定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制: 皮层扩散性抑制(CSD)临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常。视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点、亮线等;感觉异常为面-手分布持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟偏头痛的先兆定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统神经内科症状病因课件偏头痛发作的诱因85%患者诉有诱因：环境因素：天气、冷风、太阳、噪杂

35、环境、不流通空气饮食因素：酒、含咖啡因食物（巧克力）、含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸盐食物、药物生理因素：情绪改变、压力、精神紧张、劳累、睡眠不足、月经期偏头痛发作的诱因85%患者诉有诱因：偏头痛防治的基本原则确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段(按摩,理疗, 生物反馈,认知行为治疗和针灸等)药物干预包括： 急性期治疗和预防治疗偏头痛防治的基本原则确立科学的正确的防治观念和目标可以说定性的“收缩圈”是指导思想，而“Midnights”则是贯彻该指导思想的载体颈椎病或颈性头(眩)晕MRS上右侧目标区域为病灶实性部分,显示乳酸峰升高,NAA峰明显

36、降低,Cho峰升高,NAA/Cr1。左侧肢体肌力0-I级；如感冒或拉肚子时，服用了黄连素或痢特灵后，会引起手脚麻木；腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及。但是用药剂量要根据肾功能而定。指双下肢的痉挛性瘫痪上运动神经元性瘫痪特点The Merck Manuals.如感冒或拉肚子时，服用了黄连素或痢特灵后，会引起手脚麻木；少有恶心、呕吐这两个药物疗效显著、副作用较少、耐受性好已经逐渐成为首选。病变对侧偏身感觉障碍丘脑辐射受累1/3的肿瘤患者患有神经病理性疼痛(伴或不伴有伤害感受性疼痛)耳石病： 迷路发生老年性改变或退行性改变时，椭圆囊斑变性，耳石膜脱落进入半规管诱发眩晕经过以上“Midnights”原

37、则的排除分析，患者只留下了“N”，在大类上可以定为肿瘤性疾病，而且是低度恶性肿瘤！中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药2006年欧洲神经病学学会联盟(EFNS)指南2神经周围性瘫，病变平面以下脑神经钙离子通道2-配体拮抗剂偏头痛急性期治疗目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗: NSAIDs （阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛）; 巴比妥类;阿片类；用于预防的药特异性治疗: 麦角类（二氢麦角胺、麦角胺咖啡因）;曲坦类（舒马曲普坦、佐米曲普坦）选用方法：分层法阶梯法使用时机：尽早止吐和促进胃动力药（异丙嗪、胃复安）使用频率：不宜多,

38、避免药物滥用可以说定性的“收缩圈”是指导思想，而“Midnights”则偏头痛急性期治疗各类曲坦类药物均有很好的研究证据偏头痛急性期治疗各类曲坦类药物均有很好的研究证据2008底年，由默克公司原研，目前临床试验证明效果最佳的曲普坦类药物欧立停（苯甲酸利扎曲普坦片）经国家食品药品监督管理局批准由湖北华源世纪药业生产在中国境内上市，弥补了国内偏头痛治疗曲普坦类药物的市场空白，2009年经专家推荐入选国家医保目录，2011年被中华医学会颁布的中国偏头痛诊断治疗指南推荐为“治疗偏头痛一线用药首选”，被国内患者普遍接受，展现出无限的市场潜力。2008底年，由默克公司原研，目前临床试验证明效果最佳的曲普利

39、扎曲普坦是美国头痛联盟偏头痛循证指南（2000）级推荐、欧洲神经病协会联盟偏头痛药物治疗指南级推荐、2011版中国偏头痛诊断治疗指南首选用药（A级推荐，级证据），占全球抗偏头痛药物16.5%的市场份额。与传统药物相比，利扎曲普坦治疗偏头痛疗效更快速有效，特别是在用药两小时内，其头痛缓解率与消失率高达94.55%和74%。利扎曲普坦是美国头痛联盟偏头痛循证指南（2000）级推偏头痛预防性治疗适应症：近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛偏头痛预防性治疗适应症：偏头痛预防性治疗原则：排除止痛药物的

40、滥用循证地选择疗效确切且不良反应少的药物从小剂量开始,逐渐加量4-8周评估疗效坚持3-6月的疗程确立正确的预防期望偏头痛预防性治疗原则：偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗的药物选择 钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多) 受体阻断剂(普萘洛尔证据多) 抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多) 抗抑郁剂(阿米替林证据多) 5-HT拮抗剂(苯噻啶) 其他: 维生素B2,肉毒素A注射,中药,ACEI,镁偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗的药物选择 钙离子拮抗剂(氟紧张型头痛 Tension-type headache 紧张型头痛 Tension-type headache 紧张型头痛 （Tension-type hea

41、dache）属于原发性头痛，1988年以前曾称：紧张性头痛（Tension headache）肌肉收缩性头痛（Muscle contraction headache）精神性头痛、心因性头痛应激性头痛紧张型头痛 （Tension-type headache）属紧张型头痛 （Tension-type headache）是双侧枕部或全头部紧缩性/紧束样/紧箍样或压迫性头痛约占头痛患者的40%，高于偏头痛，是神经内科门诊中最常见的慢性头痛；随着生活节奏的加快，社会压力的增大，其患病率逐渐升高，在普通人群终生发病率达3078紧张型头痛 （Tension-type headache）临床表现年龄/性别：典

42、型病例多在20左右发病，年龄增长，患病率增加；女男（6 ：4）部位：通常为双侧，可单侧、全头，颈项、枕、顶、颞、额均可；性质：持续性钝痛，紧束感、压迫感（头顶重压）、沉重感、胀满感，枕颈部发紧僵硬感程度：轻或中度，生活、工作不受影响病程：大多较长，可持续数十年，常反复发作 体检：头痛部位肌肉触痛、压痛点，捏压肌肉觉舒适临床表现年龄/性别：典型病例多在20左右发病，年龄增长，患病临床表现部位：通常为双侧，可单侧、全头，颈项、枕、顶、颞、额均可；临床表现部位：通常为双侧，可单侧、全头，颈项、枕、顶、颞、额慢性疼痛的处理是神经科工作中的常见问题。四是四肢分散性地出现麻木。是周围性眩晕中最常见的病因，

43、约占30%的病例，多见于中年人2010年英国NICE指南16g , 4h后可重复用），布洛芬等非甾体抗炎药（NSAID），麦角胺或二氢麦角胺；钙离子通道2-配体拮抗剂偏头痛是一种常见的慢性反复发作的头部疼痛疾患，常为搏动性，可为钝痛；机制: 皮层扩散性抑制(CSD)至少5次发作符合标准B-D眩晕的易疲劳性，自我好转性；不管是什么原因引起的手脚麻木，都应该首先到医院神经内科进行检查，判断神经有无损害，受过何种刺激。抗癫痫药物：卡马西平 奥卡西平 拉莫三嗪2007(12)1:13-21从小剂量开始,逐渐加量维拉帕米：异搏定120mg tid-qid，有效率达85%上运动神经元性瘫痪特点抗癫痫剂(丙

44、戊酸和托吡脂证据多)狭义的头晕概念：不伴视物旋转(运动错觉)；腹部B超:肝胆胰脾双肾未见异常。4.腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及。WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病诊断标准共同点（HIS, 2004） A. 符合BD，至少10次发作； B. 头痛持续30min7d； （如为慢性：数小时或呈持续性不缓解） C. 至少有下列4项中的2项头痛特征（2/4）： 1. 部位：双侧头痛 2. 性质：压迫性或紧箍样（非搏动性） 3. 程度：轻或中度 4. 加重因素：日常活动（行走、爬楼梯）不会加重 D. 符合下列2项： 1. 无恶心和呕吐 2. 无畏光、畏声，或不超

45、过1项 E. 不能归因于其他疾病慢性疼痛的处理是神经科工作中的常见问题。诊断标准共同点（病因与发病机制 不清紧张？周围性疼痛机制 肌肉紧张（职业因素、姿势不良）颅周肌肉/肌筋膜收缩 发作性紧张型头痛； 心理紧张应急、紧张、抑郁持续性颈部及头皮肌肉收缩中枢性疼痛机制 脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质功能结构异常 慢性紧张型头痛（转为慢性形式后常没有明显的心理因素）病因与发病机制 不清紧张？治 疗许多治疗药物与偏头痛相同。急性发作期：对乙酰氨基酚（扑热息痛0.51g，4h后可重复用），阿司匹林（0.30.6g , 4h后可重复用），布洛芬等非甾体抗炎药（NSAID），麦角胺或二氢麦角胺；预防性治疗

46、：（频发性发作性和慢性）三环类抗抑郁药（阿米替林），5-羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林50mg qd，氟西汀20mg qd晨服，帕罗西汀20-40 mgd-1 , 西酞普兰20mg，晨服或晚服），及黛力新、路优泰（300mg,tid）等肌松剂: 巴氯芬10mg bid-tid，妙纳 50mg tid2-3w中药：头痛宁胶囊，罗通定片非药物疗法：心理疏导, 松弛治疗, 物理治疗, 生物 反馈, 针灸治 疗许多治疗药物与偏头痛相同。丛集性头痛 (cluster headache) 丛集性头痛 (cluster headache) 丛集性头痛属原发性头痛，罕见表现为一侧眼眶周围剧烈疼痛，有反复密集发作的

47、特点，伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂，及头面部出汗等自主神经症状常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月丛集性头痛属原发性头痛，罕见临床表现年龄/性别：平均发病年龄25岁，男女（4-9.5:1）家族史：部分患者有(5%)部位：一侧眶周、眶上、球后或额颞部（V1分布区）性质：尖锐、爆炸样，非搏动性程度：剧痛，极重，焦躁， 击头，撞墙， 十分痛苦 临床表现年龄/性别：平均发病年龄25岁，男女（4-9.5:临床表现发作频度：成串发作（群集性）， 隔日一次8次/d数周数月（2w-3m）发作时间：春or/秋，几乎于每日同一时间（日周期） （常在晚上睡中疼醒）持续时间：15min3h先兆症状

48、：无，突然发生伴随症状：同侧颜面部的自主神经症状 （结膜充血、流泪、等副交感神经亢进症状； 瞳孔缩小、眼睑下垂等Horner征） 少有恶心、呕吐临床表现诊断标准A.符合B-D,至少发作过5次B.重/极重度，单侧眼眶、眶上及/或颞部疼痛，持续15min3h（若不治疗）；C.头痛侧至少伴随以下症状之一： 结膜充血、流泪； 鼻充血堵塞、流涕； 前额及面部出汗； 瞳孔缩小或/和眼睑下垂 眼睑水肿； 躁动不安D.发作频度：隔日一次8次/d数周数月（2w-3m）E.不能归因于其他疾病诊断标准A.符合B-D,至少发作过5次分 型丛集性头痛丛集期持续时间无痛间歇期发作性（episodic）7 365d2次 1

49、mon慢 性（chronic） 1y 1mon分 型丛集性头痛丛集期持续时间无痛间歇期发作性7 治 疗急性发作期：吸氧疗法：首选，70%有效， 吸入纯氧（7-10ml/min,10-20 min）5-HT1B/D受体激动剂： 舒马曲普坦（英明格）6mg iH/喷鼻吸入 佐米曲普坦喷鼻吸入,片2.5mg,服药间隔2h, 10mg/24h二氢麦角胺：iv，（心脑血管病、高血压禁忌）4-10%利多卡因：1ml经患侧鼻孔滴入，1/3可获缓解治 疗急性发作期：治 疗预防性治疗维拉帕米：异搏定120mg tid-qid，有效率达85%锂制剂：开始剂量为300mg/d，在预期头痛发作开始之前数小时服用；数日

50、后增至300mg bid（平均剂量），也可减少至150mg bid；一般用量为小剂量300 900 mg/d糖皮质激素：泼尼松20-60mg/d，第2w逐渐减量停药其他：托吡酯，丙戊酸，吲哚美辛，褪黑素等治 疗 鉴别诊断临床特点原发性头痛的共同特点：反复发作发作间期无症状临床综合征（IHS标准）体格检查正常无器质性原因除外:药物滥用头痛 鉴别诊断临床特点原发性头痛的共同特点：鉴别诊断紧张型头痛与偏头痛 可转化、共病、重叠、交叉鉴别诊断紧张型头痛与偏头痛3麻引起手脚麻木的原因一般有以下四个方面： 一是患有糖尿病的人会出现手脚麻木。只要身体任何部位经常出现麻木、酸痛、肿胀，就要及时检查血糖，老年人

51、尤其要注意。 二是药物或化学制剂引起的麻木。如感冒或拉肚子时，服用了黄连素或痢特灵后，会引起手脚麻木；在含有氢、砷、二硫化碳等环境中呆时间长了，也会出现手脚麻木。 三是神经炎引起的麻木。神经炎最常见的病症即手脚麻木、肌肉萎缩、四肢无力。如果拉肚子或感冒达半个月之久，就会引起神经炎。 四是四肢分散性地出现麻木。四肢不是同时出现麻木，而是分散出现，这种情况就是局部神经受到了刺激，如醉酒后的中风、昏迷引起对头部神经刺激、老年人拄拐棍对手神经的刺激、颈椎病引起的上肢麻木、腰椎肩神经刺激导致的腿麻木等。 3麻引起手脚麻木的原因一般有以下四个方面： 手脚麻木不能对症治疗，而是要对病因治疗。不管是什么原因引

52、起的手脚麻木，都应该首先到医院神经内科进行检查，判断神经有无损害，受过何种刺激。 若是神经方面的问题，还需要作肌电图检查，进一步确认神经受损程度、范围、性质等。如果是其他原因引起的手脚麻木，则再转到其他相关科室治疗。 手脚麻木不能对症治疗，而是要对病因治疗。不管是什么原因引起的4晕4晕内科医生头晕眩晕Diagnose?颈椎病或颈性头(眩)晕椎基底动脉供血不足VBI or PCI耳科医生骨科医生梅尼埃病中医医师肾虚、阳虚、阴虚内科医生头晕眩晕Diagnose?颈椎病或颈性头(眩)晕椎基“晕”的相关概念头昏头晕晕厥眩晕失衡头重脚轻头晕“晕”的相关概念头昏头晕头晕: Dizziness阵发或持续性的

53、头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻；可伴随恶心，少伴呕吐；狭义的头晕概念：不伴视物旋转(运动错觉)；大多数无神经系统定位体征(可有)；人群中体验过头晕的占90%以上；广义地头晕概念也包括眩晕 头晕: Dizziness阵发或持续性的头昏、头胀、眼前发黑眩晕(头晕)的分类非前庭系统(非特异)性眩晕内科系统疾病:心血管疾病(血压高低,心率失常等);血液系统疾病;内分泌疾病;环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等;癫痫：复杂部分性发作晕厥(前状态)头外伤后综合征视觉性：眼肌麻痹(痛性、重症肌无力等)深感觉障碍：亚急性联合变性等药物影响或药物中毒颈源性？精神性:抑郁焦虑状态眩晕(头晕)的分类非前庭系统(非特

54、异)性眩晕头晕/眩晕的常见病因及少见病因眩晕的常见原因良性发作性位置性眩晕(BPPV)偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症)精神源性眩晕: 焦虑抑郁状态系统性疾病(血压变化/药物影响/内科疾病)椎基底动脉系统TIA40s；可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐;位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常；头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点良性发作性位置性眩晕-耳石良性阵发性位置性眩晕概述良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV),是指在某一特定

55、头位时诱发的短暂阵发性眩晕Dix和Hallpike于1952年首先描述了BPPV的特征良性阵发性位置性眩晕概述良性阵发性位置性眩晕(benign 良性阵发性位置性眩晕的特征是周围性眩晕中最常见的病因，约占30%的病例，多见于中年人症状可因头位改变而突然出现，通常在患耳向下的侧卧位时最明显短暂发作（数秒至数分钟）的严重眩晕为特征，可伴恶心、呕吐，无听力丧失变位眼震试验阳性本病多为自限性疾病，大多于数天或数月后渐愈是为良性，三个月以上为顽固性良性阵发性位置性眩晕的特征是周围性眩晕中最常见的病因，约占3病因大多数BPPV病例无原因可循，可为特发性最常见的明确病因是头部外伤，耳石病： 迷路发生老年性改

56、变或退行性改变时，椭圆囊斑变性，耳石膜脱落进入半规管诱发眩晕耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘内耳供血不足： 动脉硬化、高血压致内耳供血不足，囊斑胶质膜变薄，耳石脱落，进入半规管病因大多数BPPV病例无原因可循，可为特发性手法复位治疗的基本原理通过一系列的头位变换，借助重力作用使耳石颗粒下沉移位，逐步将进入半规管的耳石颗粒顺序移出半规管纳回椭圆囊中，从而消除耳石颗粒对壶腹嵴的作用，达到治疗的目的手法复位治疗的基本原理通过一系列的头位变换，借助重力作用使耳Epley管石复位法Epley管石复位法头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点偏头痛性眩晕表现：可有先兆(眩晕可

57、为)，视症状，反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜静。持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。无或有明显头痛。偏头痛形式的转变。女:男=4-5:1,年龄2050岁头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点偏头痛性眩晕表现：头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点精神性眩晕或头晕“眩晕” 时间长,呈持续性无变化，伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大,患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估。头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点精神性眩晕或头晕头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点椎基底动脉TIA或VBI(椎基底动脉供血不足)患者多伴有动

58、脉粥样硬化的病因，三高起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点椎基底动脉TIA或VBI( 血流速度快=VBI？TCD颈性眩晕或头晕有证据吗?X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病？ T颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘

59、间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?颈椎病不是VBI的头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点前庭神经(元)炎前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在12周减弱，34周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点前庭神经(元)炎头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点梅尼埃病(Mnire)病因膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前

60、庭感觉纤维钾离子麻痹。表现：反复发作眩晕，每次数小时；听力减退(随发作次数而明显)耳鸣耳内闷胀感温度试验：半规管功能低下头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点梅尼埃病(Mnire)头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点脑干或小脑梗塞或出血临床表现眩晕、复视、眼震；眼运动障碍构音障碍、吞咽障碍口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍；头晕不稳感、共济失调、跌倒发作下肢(四肢)无力，肢体麻木听力下降、耳鸣；神志模糊枕部头痛 头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点脑干或小脑梗塞或出血5抽-癫痫5抽-癫痫癫痫持续状态 ：概念的改变癫痫持续状态 ：癫痫持续状态新的定义：凡是超过常见癫痫类型发作的时间均为癫痫持续状态。原来定