放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展培训课件

1、博士后、教授、主任医师、博士生导师中华医学会放射肿瘤学分会委员中国抗癌协会放射治疗专业委员会委员新疆放射治疗质量控制中心主任委员新疆维吾尔自治区重点实验室-肿瘤学实验室主任新疆维吾尔自治区重点学科-肿瘤学学科带头人1放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022博士后、教授、主任医师、博士生导师1放射治疗的临床应用和肿瘤英国牛津大学临床医学院客座研究员新疆医科大学附属肿瘤医院放疗中心主任新疆医科大学第三临床医学院放疗教研室主任中华放射与防护杂志编委中华放射肿瘤学杂志编委2放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/20222放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/2/20222012 年全球最

2、多人罹患的3大癌症为肺癌 、乳癌 、大肠癌致死率前 3 名的癌症是肺癌、肝癌、胃癌每年全球有420 万人死于癌症中国的癌症在 2012 年的发病几乎占全球的一半，高居首位3放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/20222012 年全球最多人罹患的3大癌症为肺癌 、乳癌 、大肠癌1. Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61(2):69-90. 2. Zheng R, et al. China Cancer 2012; 21(1):1-12.2008年新发中国肿瘤患者占世界肿瘤患者比例020000040000060000080000010000001

3、200000140000016000001800000食道癌胃癌结直肠癌肝癌肺癌乳腺癌中国以外世界中国52.1%58.8%27.0%35.6%51.2%46.5% 中国肿瘤发病率占世界肿瘤发病率的比例4放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/20221. Jemal A, et al. CA Cancer J 中美肿瘤发病率与疗效的比较GLOBOCAN. 2012; 中国肿瘤登记年报. 20125放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 中美肿瘤发病率与疗效的比较GLOBOCAN. 201乳房恶性肿瘤6427肺恶性肿瘤5479子宫恶性肿瘤4702胃恶性肿瘤3599食管恶性肿瘤275

4、0肠恶性肿瘤2521甲状腺恶性肿瘤1972肝恶性肿瘤1864卵巢恶性肿瘤1381恶性淋巴瘤1184乳房恶性肿瘤肺恶性肿瘤子宫恶性肿瘤胃恶性肿瘤食管恶性肿瘤肠恶性肿瘤甲状腺恶性肿瘤肝恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤恶性淋巴瘤近五年我院收治初治恶性肿瘤例数6放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022乳房恶性肿瘤6427肺恶性肿瘤5479子宫恶性肿瘤4702胃Radithe Oncol 2005: 55%患者可以治愈手术贡献度为49%放疗贡献度为40%70%患者需接受放疗化疗贡献度为11% 45%患者可以治愈，手术治愈占22%、放疗18%、化疗为5% 主要治疗肿瘤手段的地位 Radioth Oncol

5、2005不同治疗手段对肿瘤治愈的贡献手术(49%)放疗(40%)化疗(11%)手术放疗化疗Tubiana M, Eur J Cancer 19977放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022Radithe Oncol 2005: 45%患者可以治愈， 肿瘤放射治疗学用放射性核素所产生的、射线；或线治疗机和各类加速器所产生的不同能量的线；各类加速器所产生的电子束、质子束、中子束、负介子束以及其他重粒子束等治疗恶性肿瘤的一门科学。8放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 肿瘤放射治疗学用放射性核素所产生放射治疗手段在恶性肿瘤治疗中的应用约 60%80%的恶性肿瘤病例需用放射治疗

6、约 75 %80 %头颈部的(良)、恶性 肿瘤病例需用放射治疗9放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022放射治疗手段在恶性肿瘤治疗中的应用约 60%80%的恶性肿放射物理研究放射治疗设备的结构、性能各种射线的特点及其应用、治疗计划设计质量保证和质量控制 目的是指导临床如何选择放射线的种类；如何得到最合理的照射剂量的分布；如何保证放射治疗计划的顺利执行等。放射治疗的组成10放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022放射物理放射治疗的组成10放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展1肿瘤放射生物学研究射线治疗肿瘤的机制探讨照射后正常组织及肿瘤效应的过程及机制提高肿瘤放射治疗后的疗效降低正

7、常组织细胞放射性损伤等。 放射治疗的组成11放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022肿瘤放射生物学放射治疗的组成11放射治疗的临床应用和肿瘤放疗放射治疗学临床常见肿瘤放射治疗的适应证和禁忌证放射治疗原则、射野、剂量肿瘤放射治疗前的预处理和放射治疗的毒副作用肿瘤急症治疗的相关知识。放射治疗的组成12放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022放射治疗学放射治疗的组成12放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展放射治疗的优势放疗适用范围广泛，几乎可用于全身各部位的肿瘤。对接受治疗的患者自身条件要求不高：很多年龄大、体质羞、既往已经多次手术等原因不能耐受其他治疗的患者仍可接受放疗。疗效确切，

8、方法可靠，既可单独应用，也可以与手术、化疗联合应用。13放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022放射治疗的优势放疗适用范围广泛，几乎可用于全身各部位的肿瘤治疗过程简便，治疗时痛苦小，易被患者接受。治疗副作用相对较小，可以避免手术造成的麻醉意外、输血反应、术后感染或化疗造成的脱发、呕吐等副反应。为非创伤性治疗，早期肿瘤的单纯根治性放疗在消灭肿瘤的同时，可以保留器官的生理功能。放射治疗的优势14放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022治疗过程简便，治疗时痛苦小，易被患者接受。放射治疗的优势1术前放疗可以在不影响手术的前提下提高手术的切除率，在不影响疗效的前提下提高器官的保存率。

9、术后放疗可以降低局部复发率，提高生存率。放射治疗的优势15放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022术前放疗可以在不影响手术的前提下提高手术的切除率，在不影响疗放射治疗的劣势放射治疗设备比较昂贵，治疗费用较高。放疗过程是一个工作团队密切协作的过程，对各部分工作人员素质要求高，需要有合格的放疗医师、放射治疗物理师、放疗工程师和熟练的放疗技术人员。16放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022放射治疗的劣势放射治疗设备比较昂贵，治疗费用较高。16放射治放射治疗周期长，一般需12个月。放疗是把“双刃剑”，如果适应证掌握不好，会出现较多的放射并发症，甚至引起部分功能丧失。同手术一样，放

10、疗也属于局部治疗，对大多数中晚期肿瘤患者，单用放疗效果多不够理想。放射治疗的劣势17放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022放射治疗周期长，一般需12个月。放射治疗的劣势17放射治疗放射治疗的分类 放射源与病 变的距离 治疗目的 放射治疗 远距离治疗 近距离治疗 根治性放疗 姑息性放疗18放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022放射治疗的分类 放射治疗18放射治疗的临床应用和肿 放射治疗的适应症头颈部肿瘤：鼻咽癌、转移性脑瘤、垂体瘤，喉声门癌的早期病例与手术效果等同，中晚期可与手术配合治疗。消化系统肿瘤：食管癌、直肠癌的放疗或配合手术的放疗为有效治疗手段，对肝、胃、胰、结肠

11、癌、以手术为主，放疗有姑息作用。 呼吸系统及纵隔肿瘤：如肺癌治疗和胸腺癌放疗，胸腺癌包膜不完整者术后放疗。19放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 放射治疗的适应症头颈部肿瘤：鼻咽癌、转移性脑瘤、垂体瘤淋巴系统肿瘤：放疗和或放化疗配合有好的疗效。泌尿系统肿瘤：以手术为主，配合放疗，如睾丸精原细胞瘤术后放疗。妇科肿瘤：乳腺癌小手术、大放疗；宫颈癌以放疗为主；卵巢、宫体癌可配合手术。皮肤及软组织恶性肿瘤：皮肤和粘膜早期癌放疗和手术疗效相同，晚期以放疗为主。软组织肉瘤手术为主，配合放疗。 放射治疗的适应症20放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022淋巴系统肿瘤：放疗和或放化疗

12、配合有好的疗效。 放射治疗的骨肿瘤：以手术为主，辅以放、化疗的综合治疗为主要手段，放疗十化疗可保肢。神经系统肿瘤：脑瘤多数需术后照射，有些部位的肿瘤因放疗敏感或不能手术，也可单纯放疗。 早期肿瘤可单纯放疗；中、晚期放疗更是不可缺少。临床所见到的癌症23以上为中、晚期患者，采用综合治疗方案，放射治疗是不可缺少的手段。 放射治疗的适应证21放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022骨肿瘤：以手术为主，辅以放、化疗的综合治疗为主要手段，放疗十恶性肿瘤晚期合并贫血、消瘦、恶病质者；肿瘤所在脏器有穿孔；心、肺、肾重要脏器功能有严重损害者；有严重活动性肺结核； 放射治疗的禁忌症22放射治疗的临床应

13、用和肿瘤放疗进展10/4/2022恶性肿瘤晚期合并贫血、消瘦、恶病质者； 放射治疗的禁忌症过去曾做过放射治疗，皮肤或局部组织器官受到严重损害，不容许再放疗者；严重的全身感染、败血症、脓毒血症本控制者；晚期肿瘤出现转移，且肿瘤对射线不敏感，放疗不能改善症状者；治疗前血红蛋白低于 6克（g），白细胞数低于 30 X 109L，没有得到纠正者；预期照射后会加重病情，增加病人痛苦者 放射治疗的禁忌症23放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022过去曾做过放射治疗，皮肤或局部组织器官受到严重损害，不容许再放疗发展简史1895年，伦琴发现了X射线1913年 Coolidge研制X 光管 放射线治疗

14、疾病的原始条件基本形成1896年居里夫妇发现镭 1922年生产X线机，治愈晚期喉癌1934年发明分割照射，50年代制造钴-60治疗机，60年代直线加速器， 70年代镭疗，80年代近距离照射近10余年，放疗飞跃发展开展立体定向放射外科、三维适形放疗、调强放射治疗（IMRT）24放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022放疗发展简史1895年，伦琴发现了X射线1913年 Coo 放疗技术发展变迁初级放疗表浅肿瘤放疗常规放疗二维平面放疗现代放疗 三维适形放疗调强放射治疗静态调强放疗旋转调强放疗断层调强放疗立体定向放疗(r刀，X刀和赛博刀)图像引导放疗粒子治疗等25放射治疗的临床应用和肿瘤放疗

15、进展10/4/2022 放疗技术发展变迁初级放疗25放射治疗的临床应用和技术和设备影像诊断和定位技术落后靶区显示不清靶区定位不准治疗范围过大放疗设备和治疗技术落后采用二维平面大面积照射不能实施大剂量聚焦照射不能实施适形和调强照射 常规放疗26放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022技术和设备影像诊断和定位技术落后 常规放疗26放射治疗的临床常规放疗27放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022常规放疗27放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/2/202剂量分割模式 (1.8-2.0GY/次,5-6次/周,50-70GY/5-7周)分次剂量小,治疗时间长, 杀伤效率低不分部位和

16、肿瘤类型均采用同一模式不分正常组织与肿瘤组织用同一剂量不分肿瘤体积大小一律采用同一剂量 常规放疗28放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022剂量分割模式 (1.8-2.0GY/次,5-6次/周,5治疗肿瘤的疗效差手术前后的辅助治疗晚期癌症的姑息治疗各种转移的减症治疗不能根治多数的肿瘤疗效差，毒副作用大 常规放疗29放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022治疗肿瘤的疗效差手术前后的辅助治疗 常规放疗29放射治疗的临现代放疗技术在肿瘤中的应用Varian-IGRTElekta-IGRTTomotherapy Cyber Knife精确放疗时代30放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展

17、10/4/2022现代放疗技术在肿瘤中的应用Varian-IGRTElekta放疗技术获得巨大进展QA & QC31放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022放疗技术获得巨大进展QA & QC31放射治疗的临床应用和肿影像技术进展正确治疗使放疗从二维走向三维放疗使放疗靶区的勾画更加正确使肿瘤和正常组织关系清晰使治疗疗效和损伤判断明确32放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022影像技术进展正确治疗使放疗从二维走向三维放疗32放射治疗的体位固定及图像验证技术进展精确治疗使治疗的位置更准使治疗的范围更小治疗发生误差更低利于放疗剂量提高使放疗的反应减小33放射治疗的临床应用和肿瘤放疗

18、进展10/4/2022体位固定及图像验证技术进展精确治疗使治疗的位置更准33放射计算机技术优化治疗使放疗实现了有的放矢：对靶区精确打击，对正常组织损伤的有效避免。使放疗做到剂量最优化：高剂量集中靶区，使放疗损伤的风险降到最低。 dose filling dose containing dose painting dose scannig34放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022计算机技术优化治疗使放疗实现了有的放矢：对靶区精确打击，对射线装置进展彻底治疗使肿瘤的剂量更高使瘤周的剂量更低对肿瘤的摧毁更强正常组织损伤更小35放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022射线装置进展

19、彻底治疗35放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展1 调强放疗36放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 调强放疗36放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展1IMRT流程图计划设计计划确认剂量验证 实施治疗治疗验证适合的患者体位确定及固定CT扫描准备阶段计划阶段QA验证及治疗确定靶区37放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022IMRT流程图计划设计计划确认剂量验证 实施治疗治疗验证适合IMRT处方剂量的战略有利点IMRT时PTV予以2Gy，GTV处剂量可能达到2.5Gy，物理剂量增加了25%，这可能增加肿瘤处生物剂量，比正常组织处高了40% Acta Oncologica 2000;

20、39(5),56957738放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022IMRT处方剂量的战略有利点IMRT时PTV予以2Gy，GT鼻咽癌常规放疗与IMRT计划比较 常规放疗 39放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022鼻咽癌常规放疗与IMRT计划比较 鼻咽癌生物学特点-靶区极度不规则40放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022鼻咽癌生物学特点-靶区极度不规则40放射治疗的临床应用和肿瘤调强放疗的剂量学特点-与靶区高度适形41放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022调强放疗的剂量学特点-与靶区高度适形41放射治疗的临床应用鼻咽癌常规放疗和IMRT唾液腺 功能

21、比较42放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022鼻咽癌常规放疗和IMRT唾液腺 IMRT在Dt50Gy时唾 常规放疗Dt50GY时 液腺吸收、排泄情况 唾液腺改变情况鼻咽癌常规放疗和IMRT唾液腺 功能比较43放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 IMRT在Dt50Gy时唾 常规放疗Dt50 中国IMRT治疗鼻咽癌的远期疗效Junlin Yi, Xiaodong Huang, Li Gao, et al, Radiation Oncology 2014, 9:56.Xueming Sun, Shengfa Su, et Radiotherapy and Oncology

22、 110 (2014) 398403. Ng WT, Lee MC, Oral Oncol. 2014 May;50(5):506-12.单位发表时间病例数局控率（%）无远处转移生存（%）5年总生存率（%）北京201433387.079.483.3广州201486891.882.684.7香港201444485.682.679.8四川201469889.874.177.1台湾201450488.785.678.3福建2015124192.982.681.1Weidong Wang, Mei Feng,，Bio Med Research International.2014. Hung TM,

23、Chen CC, Oral Oncol. 2014 Mar;50(3):228-33. Zong J, Lin S, Lin J, Oral Oncol. 2015 Mar;51(3):254-9. 44放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 中国IMRT治疗鼻咽癌的远期疗效Junlin Yi 鼻咽癌调强放疗的预后分析 本研究回顾性分析本院2006年-2010年接受全程IMRT放疗的初治无远处转移的141例患者病例资料。 鼻咽癌IMRT可以获得较好的OS、LC、RC及DMFS，不良反应多可耐受。年龄、分期多为影响预后的主要因素。新疆地区鼻咽癌病理类型不同于南方地区。肿瘤医院鼻咽癌I

24、MRT结果分析45放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 鼻咽癌调强放疗的预后分析 宫颈癌术后IMRTIMRT 1344MU Rapidarc 637MU Rapidarc IMRT膀胱直肠小肠46放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 宫颈癌术后IMRTIMRT 1344MU 容积调强的特点与挑战 Advantage of Modulated Arc RT Gantry is rotatingMLC leaves is movingDose rate is Changing QA & QCVerification！ Dynamic47放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展1

25、0/4/2022 容积调强的特点与挑战 Advantage of Mo低剂量区分布比较图-2-4个脑转移Technology in Ca Research Treatment, IMRT(CI=.793) ARC-1(CI=.819) ARC-2 (CI=.885) 旋转容积调强技术明显优于IMRT；双弧略优于单弧旋转调强48放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022低剂量区分布比较图-2-4个脑转移Technology i 影像引导的放疗 49放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 影像引导的放疗 49放射治疗的临床应用和肿瘤 影像引导的放疗 IMRT IGRT优化物理剂

26、量分布控制剂量分布位置放疗精髓=精确50放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 影像引导的放疗 IMRT I 影像引导放疗的定义 Imaging Guided Radiotherapy将较高分辨率成像设备和放疗机结合治疗前中后即刻采集组织的三维图像能确定靶区和敏感组织的位置和运动 把图像信息进行配准发现误差并校正结果可明显改善放射靶区的几何精度51放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 影像引导放疗的定义 KV IGRTMV IGRTIn Room Couch Share52放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 KV IGRTMV IGRTIn Room

27、Couch S靶体积移动（摆位误差或组织运动）导致误照射53放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022靶体积移动（摆位误差或组织运动）导致误照射53放射治疗的临床54放疗期间解剖改变对剂量分布影响器官改变靶区改变ELIANA M. et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2008, 70(3)54放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/202254放疗期间解剖改变对剂量分布影响器官改变靶区改变ELIANCBCTCTCBCTCTGTV 影像引导的放疗 55放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022CBCTCTCBCTCTGTV 影像

28、引导56 分次治疗剂量分布改变（新疆医科大学附属肿瘤医院）CT#0(计划CT)CT#1第2周末CT#2第4周末CT#3第6周末脊髓受量靶区外热点56放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/202256 分次治疗剂量分布改变（新疆医科大学附属肿瘤医院 锥形束CT在鼻咽癌摆位误差中的应用（15例） 摆位误差数据描述 应用锥形束CT评估鼻咽癌调强放疗中的摆位误差J.新疆医科大学学报.2012,35(3)：263-268. 影像引导的放疗 57放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 锥形束CT在鼻咽癌摆位误差中的应用（15例 剂量分布优势明显有什么形状就可做成什么样的剂量分布：马鞍型，蝴

29、蝶型，C型或环型 。 特殊部位肿瘤，如双侧乳腺癌、胸膜间皮瘤及头皮恶性肿瘤。 长而复杂肿瘤：如全中枢神经系统放疗，全骨髓放疗，全淋巴放疗。 多发病灶：全身多发转移瘤及多发骨转移的放疗。成本高，维护贵 Tomotherapy 断层调强放疗 58放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 剂量分布优势明显有什么形状就可做成什么样的剂量分布：影像引导的螺旋断层调强59放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022影像引导的螺旋断层调强59放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展1 立体定向放射治疗 stereotactic radiotherapy SRT是用分次大剂量照射代替单次照射（SRT）

30、。 X刀比刀更容易实现分次照射。 当肿瘤的体积较大时，线束聚焦能力减弱，射野数必须减少，需要采用适形或调强放射治疗，因此 SRS（SRT）是IMRT应用的特例。不开刀、不流血、痛苦小、风险低。60放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 立体定向放射治疗 stereotactic立体定向放疗的特点小野非共面集束照射，使剂量集中于靶区内 靶区周围剂量呈梯度下降(每1mm约7%-15%剂量 递减) 靶区内与靶区附近剂量分布不均匀 远离靶区周边的组织剂量明显削减(若靶区周边等剂量线为90%，距周边10mm处则在10%以下)61放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022立体定向放疗的

31、特点小野非共面集束照射，使剂量集中于靶区内61Elekta 刀之外形62放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022Elekta 刀之外形62放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展 X刀立体定向放射治疗63放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 X刀立体定向放射治疗63放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进头颈部立体定向放射治疗的适应证颅内病变：1. 非功能性神经外科疾病：颅内良性肿瘤：脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤颅内恶性肿瘤：原发脑胶质瘤、脑转移瘤颅内血管疾病：动静脉畸形、海棉状血管瘤、颈静脉球瘤64放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022头颈部立体定向放射治疗的适应证颅

32、内病变：64放射治疗的临床应头颈部立体定向放射治疗适应证颅内病变：2.功能性神经外科疾病： 三义神经痛、帕金森病所致震颤、癫痫颅外病变：鼻咽癌：初程外照射后残存或复发病例补量眼球脉络膜：恶性黑色素瘤其他：颅底以下肿瘤残存灶补量照射 65放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022头颈部立体定向放射治疗适应证颅内病变：65放射治疗的临床应用脉络膜黑色素瘤立体定向放射治疗66放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022脉络膜黑色素瘤立体定向放射治疗66放射治疗的临床应用和肿瘤放脉络膜黑色素瘤外照射+小多叶光栅与立体定向放疗剂量分布比较67放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/202

33、2脉络膜黑色素瘤外照射+小多叶光栅与立体定向放疗剂量分布比较6 听神经瘤治疗前、后68放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 听神经瘤治疗前、后大分割立体定向放疗（SBRT）SBRT：小靶区大放疗加大单次照射剂量减少总治疗次数缩短总治疗时间。693y-OS: 55.8%3y-DFS: 48.3%NSCLC：3y-局部控制率97.6%作者（Timmerman）：“这是近50年来，此类患者疗效的第一次显著改变”Robert Timmerman, JAMA, 2010放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022大分割立体定向放疗（SBRT）SBRT：小靶区大放疗693yLancen

34、t Oncolgy 2015,16:630-63770放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022Lancent Oncolgy 2015,16:630-63研究结果：58例病人入组并随机分入SABR（31例）或手术组（27例）中位随访期：SABR组 40.2个月，手术组35.4个月手术组病人中有6例病人死亡，而SABR组只有1例3年OS在SABR组为95%，而手术组为79% (p=0.037)3年无复发生存率分别为86% 和80% (p=0.54)Chang JY, et al. Lancet Oncol. 2015 May 13. Epub ahead of print早期NSCLC

35、SABR vs 手术治疗71放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022Chang JY, et al. Lancet Oncol.治疗相关毒副作用：手术组: 12例（44%）出现3-4级治疗相关副作用, 1例（4%）死于并发症SABR组：3例（10%）3级以上治疗相关毒副作用; 4级以上0%研究结论：SABR可以成为可手术治疗I期NSCLC的治疗选择由于研究样本量少、随访时间短，还需要进一步的大型随机研究验证Chang JY, et al. Lancet Oncol. 2015 May 13. Epub ahead of print早期NSCLCSABR vs 手术治疗72放射治疗的临

36、床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022治疗相关毒副作用：Chang JY, et al. Lanc73SBRT的应用：寡转移灶的放疗SBRT常常给与8Gy-14Gy/次，共3-5次I/II期SBRT治疗临床研究，原发病灶为结直肠癌、肾癌、肺癌、恶黑、肉瘤、头颈部等肿瘤转移灶：肺转移病灶：2y-LCR 96%；MST=19肝转移病灶：2y-LCR 100%；MST=20月Edgar Ben-Josef, JCO. 2009放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/202273SBRT的应用：寡转移灶的放疗SBRT常常给与8Gy-1早期非小细胞肺癌的立体定向放射治疗74放射治疗的临床应用和肿瘤放疗

37、进展10/4/2022早期非小细胞肺癌的立体定向放射治疗74放射治疗的临床应用和肿NSCLC-SBRT：NCCN指南(2010-1015)75推荐：外周型放疗剂量（依肿瘤大小、距离）10Gy-34Gy/f（外周型）6Gy-12Gy/f（中心型）推荐：外周型、中央型放疗剂量10Gy-34Gy/f（外周型）6Gy-12Gy/f（中心型）推荐：外周型、中央型放疗剂量10Gy-34Gy/f（外周型）6Gy-12Gy/f（中心型）放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022NSCLC-SBRT：NCCN指南(2010-1015)75 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤 发病率比原发肿瘤高4-5倍，

38、也有报道高达10倍。 恶肿瘤易发生转移的部位依次为：除肝、肺外， 颅内转移居第3位 脑转移瘤76放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤 脑转移瘤76放脑转移瘤立体定向放射治疗 恶性肿瘤脑转移发生率约5%-30% 不作治疗中位生存： 1个月 全脑照射中位生存： 3-4个月 立体定向放疗中位生存： 8-12个月 77放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022脑转移瘤立体定向放射治疗 恶性肿瘤脑转移发生率约5%-3 放疗重任是对病灶控制而不是预防78放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 放疗重任是对病灶控制而不是预防78放射治疗的

39、临床应用治 疗 前治疗后4个月79放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022治 疗 前治疗后4个月79放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进 鼻咽癌外院放疗后局部复发 立体定向治疗前、后80放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 鼻咽癌外院放疗后局部复发 立体定腔内照射 精确2D到3D81放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022腔内照射 精确2D到3D81放射治疗的临床应用和肿图像引导的精确2D腔内照射82放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022图像引导的精确2D腔内照射82放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进PET-CT对肿瘤学的影响预测预后疗效评价随 访诊断分期靶

40、区勾画PET的临床应用靶区勾画疗效评价随访83放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022PET-CT对肿瘤学的影响疗效评价随 访诊断分期靶区勾画PECT解剖图与PET/CT融合图对比PET的临床应用84放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022CT解剖图与PET/CT融合图对比PET的临床应用84放射治 鼻咽癌CT4N2M0放疗过程中SUV动态变化放疗前SUVmax 14.9放疗50Gy时SUVmax 4.5放疗结束时SUVmax 3.7FDG PET/CT的应用85放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 鼻咽癌CT4N2M0放疗过程中SUV动态变化放疗前放疗5MR

41、I-LinacMRI加速器的临床应用86放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022MRI-LinacMRI加速器的临床应用86放射治疗的临床应 Roles of MRI in Radiation OncologyTreatment planningImproved target and OAR definitionMotion assessmentDelivery guidanceSoft-tissue or physiological information based accurate localizationDynamic acquisition for motion manag

42、ementResponse assessmentMorphological and physiological changes, enabling more individuated treatment87放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 Roles of MRI in RadiatioCTMRI FLAIRMRI T1+ContrastMRI Sim: BrainMRI加速器的临床应用88放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022CTMRI FLAIRMRI T1+ContrastMRI 3D isotropic 1x1x1mm voxelsFull coverag

43、e of head surface Thick slice + gap btw slices Not full coverage of headMRI加速器的临床应用89放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022Thick slice + gap btw slices N重离子治癌的优势倒转的深度剂量分布不同射线深度剂量分布的比较90放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022重离子治癌的优势倒转的深度剂量不同射线深度剂量分布的比较90Bragg峰展宽的Bragg峰深度剂量分布与相应的细胞存活效应91放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022Bragg峰展宽的Bragg峰

44、深度剂量分布与相应的细胞存活效Bragg峰区高的相对生物学效应(RBE)plateauBragg peakRBE与LET间的关系92放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022Bragg峰区高的plateauBragg peakRBE与等等 侧向散射小，治疗精度高 射程可在线监控 灵活的束流配送系统 低的氧增比 不同时相细胞的辐射敏感性差别不大 (G1, S, G2, M) Bragg峰区几乎不存在辐射损伤修复 疗程短 重离子治疗 = 最优化的治疗模式93放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 侧向散射小，治疗精度高重离子治疗 = 最优化的治疗模式9 现代放疗学科的新地位 放

45、疗科是一个临床学科有肿瘤内科医生的本能有肿瘤外科医生的功能有肿瘤诊断医生的技能学科人才必须掌握三能94放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 现代放疗学科的新地位 放疗科是一个临床学科94放根治放疗早期原发灶（越早越好）有数转移灶辅助放疗术前放疗术中放疗术后放疗减症放疗 现代放疗新的适应证95放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022根治放疗 现代放疗新的适应证95放射治疗的临床应用和肿瘤放疗现代放疗新作用放疗手段具有外科的功能放疗的重任是肿瘤的局控提高肿瘤剂量是前提条件改变剂量分割模式是关键 现代放疗新的挑战96放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022现代放疗新

46、作用放疗手段具有外科的功能 现代放疗新的挑战96放老年病人内科疾病拒绝手术不能耐受手术不能手术 另一优势是无创病人容易耐受 现代放疗新的挑战97放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022老年病人 另一优势是无创病人容易耐受 现代放疗新的挑无论是原发灶还是转移灶无论全身治疗有效或无效只要是有限的可数的病灶要尽早对可见病灶行放疗 放疗的更大优势可治疗全身病灶， 改善生活质量 现代放疗新的挑战98放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022无论是原发灶还是转移灶 放疗的更大优势可治疗全身病灶， 肺癌淋巴结转移，脑转移 （2）对病灶选择性放疗联合全身治疗 现代放疗新的挑战99放射治疗的临

47、床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022肺癌淋巴结转移，脑转移 （2）对病灶选择全身病灶的定点清除,斩首行动:头部伽马刀,IMRT和SBRT及同时口服IRESSA 目前状况 一般情况良好，心肺功能检查正常,头部及体部治疗病灶全部CR,近期复查无新病灶出现100放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022全身病灶的定点清除,斩首行动:头部伽马刀,IMRT和SBRT诱导化、放疗同步放化疗术前放疗术中放疗术后放疗与放射治疗结合的综合治疗101放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022诱导化、放疗同步放化疗术前放疗术中放疗术后放疗与放射诱导化疗的潜在优势较同步化疗给予足够强度的化疗，减少转

48、移选择合适的病人接受保留器官治疗疗程延长毒性 相关死亡12%102放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022诱导化疗的潜在优势较同步化疗给予足够强度的化疗，减少转移10诱导化疗的个体优化筛选获益人群避免过度治疗有效治疗介入经济学的考量103放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022诱导化疗的个体优化筛选获益人群103放射治疗的临床应用和肿瘤NPC 2014年ASCO会议Meta-analysis来自中国和其他地区19个研究,4798pts. 中位随访时间7.1年。CCRT vs RT 同期放化疗最好Endpoint HR95%CIP5年绝对获益OS0.790.72-0.860.

49、0001 6.4%PFS0.760.70-0.820.0001LC0.740.65-0.850.0001MFS0.680.60-0.760.0001DSS0.730.66-0.810.0001104放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022NPC 2014年ASCO会议Meta-analysisE如何保证设备的正确使用？105放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022如何保证设备的正确使用？105放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进质控的重要性106放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022质控的重要性106放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/2/放射治疗医师和 物理师法庭

50、上107放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022放射治疗医师和107放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/2 免疫治疗108放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 108放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/机体抗肿瘤的效应主要以T细胞介导的细胞免疫为主 T细胞免疫与肿瘤109放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022机体抗肿瘤的效应主要以T细胞介导的细胞免疫为主 T初始阶段效应阶段表达于早期活化的原初T和记忆T；表达强度取决于TCR信号强度；敲除后出现致死性自身免疫反应。表达于活化T；表达强度受微环境炎性信号调控；敲除后不出现致死性自身免疫反应。110放射治疗的

51、临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022初始阶段效应阶段表达于早期活化的原初T和记忆T；表达于活化T肿瘤免疫研究进展 2010年4月FDA批准了首个癌症治疗疫苗（sipuleucel T）用于晚期前列腺癌的治疗。2011年3月FDA批准抗CTLA-4单抗伊匹单抗（Ipilimumab）用于晚期黑色素瘤的二线治疗，标志着肿瘤免疫治疗进入新时代。2015年6月FDA批准抗PD-1单抗纳武单抗(nivolumab)用于治疗晚期鳞状非小细胞肺癌(NSCLC) 的二线治疗。 标志着肿瘤免疫治疗进入了崭新时代111放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022肿瘤免疫研究进展 111放射治疗的临床应用

52、和肿瘤放疗进展10 2011年FDA批准抗CTLA4用于治疗晚期黑色素瘤。2014年FDA速批PD-1抑制剂用于治疗晚期黑色素瘤。2015年Narure发表论著文章，放疗傍上两种免疫疗法.打造最新抗癌组合拳。 Victor CT,et al.Nature.2015 Mar 9. doi: 10.1038 肿瘤免疫研究进展112放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022Victor CT,et al.Nature.2015 M RT+CTLA-4与PD-1免疫联合疗效显著乳腺癌黑色素瘤RT+CTLA-4耐药机制PD-L1基因表达升高Nature，Mar 2015Twyman-Saint

53、Victor C, et al. Nature. 2015 16;520(7547):373-7.113放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022 RT+CTLA-4与PD-1免疫联合疗效显著乳腺癌黑色SBRT和免疫治疗:远隔效应 Postow et al. N Engl J Med. 2012SBRT114放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022SBRT和免疫治疗:远隔效应 Postow e提高放疗疗效减轻放射损伤首先提出精准放疗概念-1995 Precision & Accurate RT实现射线精确施照实现靶区精确勾画115放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/20

54、22提高放疗疗效首先提出精准放疗概念-1995 Precisi靶区设置与调整靶区精确勾画射线精确施照 精准放疗肿瘤个体化放疗(异质性）生物适形放疗放射免疫治疗剂量调整与雕刻疗效预后与分析远隔放射效 应全身放疗效 应免疫监测点结合116放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022靶区设置靶区精确勾画射线精确施照 精准放疗肿瘤个体化放疗生物精准医学:Precision Medicine 应用现代遗传和分子影像与生物信息技术，结合患者实际和大量临床数据，实现精准疾病分类及实施个性化疾病诊治和预防及健康管理 简单的说就是把患者个体疾病的遗传学信息与大数据应用于指导其疾病的诊断与治疗和预后研究117放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022精准医学:Precision Medicine 应用个性化治疗方案大数据组学研究精准治疗增加疗效、减轻损伤、降低费用分子影像精准肿瘤学的任务目标临床队列和生物样本库118放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022个性化治疗方案大数据组学研究精准治疗分子影像精准肿瘤学的任务近期目标: 精准治疗癌症靶向治疗：肿瘤分子分型与新靶点癌症综合治疗：个体化放化疗的敏感性治疗耐药研究及监测肿瘤的复发与转移119放射治疗的临床应用和肿瘤放疗进展10/4/2022近期目标: 精准治疗癌症靶向治疗：肿瘤分子分型与新靶点癌症综 远期目标