脑外伤-康复-课件

1、脑外伤 康复 脑外伤 康复脑外伤 康复概述临床特点康复评定康复治疗康复结局 脑外伤 康复概述脑外伤 康复脑外伤 康复脑外伤 康复脑外伤（traumatic brain injury , TBI）指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。患病率：783.3 / 10万人口。发病率：男性高于女性，约为2:1。死亡率：老年人高于青壮年，男性34倍于女性。可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。常见原因：交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。战时如枪伤、炸伤等火器伤等。脑外伤 康复脑外伤（traumatic brain

2、inju脑外伤 康复暴力作用于头部的方式直接暴力间接暴力 按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤开放性脑外伤原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。继发性脑损伤指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。脑外伤 康复暴力作用于头部的方式脑外伤 康复利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减轻。最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。 脑外伤 康复利用各种康

3、复手段，对患者身体上、精神上、职业上的脑外伤 康复脑外伤 康复脑外伤 康复意识障碍 头痛、呕吐 生命体征的改变 眼部征象 神经系统局灶症状与体征 脑疝 脑外伤 康复意识障碍 脑外伤 康复脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤 脑外伤 康复脑震荡 脑外伤 康复脑挫裂伤 不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况脑外伤 康复脑挫裂伤 脑外伤 康复弥漫性轴索损伤 脑实

4、质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍脑外伤 康复弥漫性轴索损伤 脑外伤 康复原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明确诊断，了解损伤

5、部位与范围脑外伤 康复原发性脑干损伤 脑外伤 康复颅内血肿 按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷脑外伤 康复颅内血肿 脑外伤 康复病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查脑水肿治疗：脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理 早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。脑外伤 康复病情观察：意识、瞳孔、生命

6、体征、神经系统体征 脑外伤 康复脑外伤 康复脑外伤 康复脑外伤严重程度的评定 认知功能障碍的评定 感知障碍的评定 行为障碍的评定 言语障碍的评定 运动障碍的评定 日常生活活动（ADL）能力的评定 其他功能障碍的评定 评定内容的各方面脑外伤 康复脑外伤严重程度的评定 言语障碍的评定 评定内容的脑外伤 康复医学方面 病史、发病情况和病因 辅助检查结果(如X线、CT、MRI等) 预防 呼吸状况 吞咽困难 膀胱、直肠功能 皮肤用药情况 脑外伤 康复医学方面 脑外伤 康复感觉运动功能视力和听力 视空间能力感觉轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉 肌力、肌张力 异常运动模式 平衡与协调性运用能力姿势 运动速度和运

7、动质量保持姿势和平衡的运动技巧功能运动脑外伤 康复感觉运动功能脑外伤 康复功能状态床上活动体位转移坐和站的能力平衡步行与步态上下楼梯户外活动 高水平活动(包括体育运动)在变化环境中的功能工作或学习能力 脑外伤 康复功能状态脑外伤 康复脑外伤 康复脑外伤 康复认知/交流/行为方面觉醒水平注意力定向力记忆力交流能力行为情况高级认知功能脑外伤 康复认知/交流/行为方面脑外伤 康复心理学方面受伤前功能状况神经心理学或心理学评价教育和职业情况社会方面家庭状况经济和保险情况住房或出院后的环境评定的重点应特别强调在认知及行为等方面脑外伤 康复心理学方面评定的重点应特别强调在认知及行为等方面脑外伤 康复主要依

8、据昏迷的程度与持续时间创伤后遗忘（post traumatic amnesia, PTA）持续的时间 临床上常采用以下量表来评定格拉斯哥昏迷量表Galveston定向力及记忆遗忘量表脑外伤 康复主要依据格拉斯哥昏迷量表 内容 标 准 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态) 3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直) 2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当，但尚能理解含义 3 言语难以理解

9、2 无任何言语反应 1脑外伤严重程度的评定格拉斯哥昏迷量表 内容 脑外伤 康复计分3 15分； 8分属昏迷， 9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。根据GCS计分及昏迷时间长短，分为以下四型：轻型：GCS 1315分，伤后昏迷时间为20分钟之内；中型：GCS 912分，伤后昏迷时间为20分钟6小时；重型：GCS 68分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；特重型：GCS 35分。脑外伤 康复计分3 15分； 8分属昏迷， 9分不属昏脑外伤 康复姓名 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 诊断检查时间： 受伤时间： 1你叫什么名字?(2分) 你的生日是什么时候?(4分) 你现在在哪里?(4分

10、) 2你现在在什么地方：城市名(5分) 医院(不必陈述医院名称)3你在哪一天入这家医院的?(5分) ？你怎么被送到医院里的?(5分)4受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分) 你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某时、伴随情况等)5你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分) 你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、伴随情况等)6现在是什么时间?(最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)。7今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分)8现在是几号(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止)9现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分，最

11、多可扣15分)脑外伤 康复姓名 性别：男 脑外伤 康复根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级：PTA 1小时 轻度；PTA 124小时 中度；PTA 17天 重度；PTA 7天 极重度。脑外伤 康复根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四脑外伤 康复认知（cognition）是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程脑外伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍 认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题 认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等 脑外伤 康复认知（cognition）脑外伤 康复Ran

12、cho Los Amigos （RLA）认知功能分级 认知障碍的成套测验 记忆功能的评定 注意的评定 思维的评定 严重认知障碍的评定 脑外伤 康复Rancho Los Amigos （RLA）认 Rancho Los Amigos 认知功能分级（RLA） 分 级 特 点 认知与行为表现 级 没有反应 病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应 级 一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关 级 局部反应 病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不 协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令 级 烦躁反应 病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目

13、的，不能辨别人与物，不能配合治疗， 词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期 和长期的回忆 V级 错乱反应 病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外 在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意， 但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重 障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助 帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息 级 适当反应 病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的 指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细 级 自主反应 病人在医

14、院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比 较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动 社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍 级 有目的反应 病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新 学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力， 如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等 Rancho Los Amigos 认知功能分级（RLA）脑外伤 康复神经行为认知状况测试 (NCSE)评估内容：定向、专注、语言（理解、复述和命名）、结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断）能比较敏感地反映认知能力的问题所在及

15、认知障碍的程度操作比较方便，结果可以图示，比较直观洛文斯顿作业治疗用认知评定(LOTCA) 评定内容：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共20项测验反映定向、视失认、命名、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等基本涵盖了认知功能的各个方面，操作简单，实用性强是临床康复中评定认知功能的敏感、系统的指标脑外伤 康复神经行为认知状况测试 (NCSE)脑外伤-康复-课件脑外伤 康复记忆对过去经历过的事物的一种反应对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储存和提取的过程分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种评估量表韦氏记忆量表（WMS) Rivermead行为

16、记忆测试 (RBMT)临床记忆量表 脑外伤 康复记忆脑外伤 康复注意对事物的一种选择性反应是心理活动对一定事物的指向和集中使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象，避开不相关的事物根据参与器官的不同听觉注意视觉注意脑外伤 康复注意脑外伤 康复视跟踪和辨认测试 视跟踪 形态辨认 划消字母测试 数或词的辨别注意测试 听认字母测试背诵数字 词辨认 脑外伤 康复视跟踪和辨认测试 脑外伤 康复脑外伤 康复脑外伤 康复思维对客观事物间接性的、概括性的反映。反映的客观事物共同的、本质的特征和内在联系。心理活动最复杂的形式，认知过程的最高级阶段 。分类：集中（或求同）思维、分散（或求异）思维；动作思维、形象思

17、维、抽象思维。过程：分析、综合、比较、抽象与概括、系统化、具体化等，其中分析与综合是基本的。脑外伤 康复思维脑外伤 康复可选自认知功能成套测验中某些分测验 还可用以下一些方法从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律。将排列的字、词组成一个有意义的句子。比拟填空或给出某些词语的反义词。成语或谚语的解释，如“一石二鸟”、“瓜田李下”、“三个臭皮匠，顶得上一个诸葛亮”等。假设突发情况下的如何应变，如赴约路上遇到塞车，将要迟到该怎么办等。脑外伤 康复可选自认知功能成套测验中某些分测验 脑外伤 康复脑外伤后严重认知障碍即外伤性痴呆记忆、注意、思维、言语等认知领域严重的认知衰退。影响到患者的日常生活活动与

18、社会交往。简易精神状态检查（Mini mental status examination , MMSE）长谷川痴呆量表（Hasegawa dementia scale , HDS）脑外伤 康复脑外伤后严重认知障碍即外伤性痴呆脑外伤 康复单侧忽略Albert划杠测验 字母删除试验（Diller测验） 高声朗读测验 平分直线测验 疾病失认 视觉失认 Gerstmann综合征 左右失定向 手指失认 失写 失算 失认症的评定 脑外伤 康复单侧忽略疾病失认 失认症的评定 脑外伤 康复结构性失用运动性失用 穿衣失用意念性失用意念运动性失用 失用症的评定脑外伤 康复失用症的评定脑外伤 康复 性 质 表 现

19、正性 A 攻击 B 冲动 C 脱抑制 D 幼稚 E 反社会性 F 持续动作 负性 A 丧失自知力 B 无积极性 C 自动性 D 迟缓 症状性 A 抑郁 B 类妄想狂 C 强迫观念 D 循环性情感（躁狂抑郁气质） E 情绪不稳定 F 癔病脑外伤 康复 性 质 脑外伤 康复发作性失控 额叶攻击行为 负性行为障碍 脑外伤 康复发作性失控 脑外伤 康复脑外伤患者常见的言语障碍 错乱言语 言语失用 构音障碍 阅读困难 失语 书写困难 命名障碍脑外伤 康复脑外伤患者常见的言语障碍脑外伤-康复-课件脑外伤-康复-课件脑外伤 康复言语错乱：脑外伤早期最常见的言语障碍答非所问但言语流畅，没有明显的词汇与语法错误

20、。失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分明显。缺乏自知力：不承认自己有病，不能配合检查，且意识不到自己的回答是否正确。脑外伤 康复言语错乱：脑外伤早期最常见的言语障碍脑外伤 康复肌力肌张力痉挛偏瘫平衡障碍共济失调脑外伤 康复肌力脑外伤 康复脑外伤患者常见的情绪障碍 淡漠无情感 情绪不稳定 易冲动 神经过敏 抑郁 攻击性 焦虑 呆傻 汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale , HAMA） 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale , HAMD）脑外伤 康复脑外伤患者常见的情绪障碍 汉密尔顿焦虑量表（Ha脑外伤 康复基本ADL（basic ADL

21、，BADL ）Barthel指数（BI）改良Barthel 指数（MBI）功能独立性评定（FIM）工具性ADL（instrumental ADL, IADL ）社会功能活动问卷（functional activities questionnaire , FAQ）脑外伤 康复基本ADL（basic ADL，BADL ）脑外伤 康复脑外伤 康复脑外伤-康复-课件脑外伤 康复脑外伤 康复脑外伤 康复早期介入；全面康复；循序渐进；个体化治疗；持之以恒。脑外伤 康复脑外伤 康复急性期康复 恢复期康复 后遗症期康复 脑外伤 康复急性期康复 脑外伤 康复脑外伤病人的生命体征稳定颅内压持续24小时稳定在2.7

22、kPa（20mmHg）以内此期的康复治疗目标防治各种并发症提高觉醒能力促进创伤后的行为障碍改善促进功能康复脑外伤 康复脑外伤病人的生命体征稳定脑外伤 康复床上良肢位摆放；定时翻身与拍背；指导体位排痰引流；各关节被动活动；牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位；尽早开始床上活动和坐位、站位的练习；理疗、按摩、针灸、高压氧等。脑外伤 康复床上良肢位摆放；良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C)ABC良肢位摆放ABC脑外伤 康复脑外伤 康复脑外伤 康复支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。脑外伤 康复支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。脑外伤 康复脑外伤 康复脑

23、外伤 康复脑外伤 康复脑外伤 康复听觉刺激 视觉刺激 穴位刺激 高压氧治疗 脑外伤 康复听觉刺激 脑外伤 康复创伤后遗忘症康复躁动不安的康复处理脑外伤 康复创伤后遗忘症康复脑外伤 康复康复训练方法视觉记忆地图作业彩色积木块排列日常生活活动安排 脑外伤 康复康复训练方法脑外伤 康复排除引起躁动不安的一些原因 环境管理：降低刺激的水平和病人周围认识的复杂性减少或降低环境中的刺激水平避免病人自伤或伤害别人 降低病人的认知混乱 允许病人情感宣泄 药物应用 脑外伤 康复排除引起躁动不安的一些原因 脑外伤 康复急性期过后，生命体征已稳定12周后可开始此期的康复治疗目标最大限度地恢复病人的运动、 感觉、认知

24、、语言等功能提高生活自理能力提高生存质量脑外伤 康复急性期过后，生命体征已稳定12周后可开始脑外伤 康复根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略早期(、)：进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物中期(、)：减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力后期(、)：增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中脑外伤 康复根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略脑外伤 康复改善患者对自己缺陷的察觉 改善患者的感知功能 改善患者判断行为是否成功的知觉 改善患者对现存缺陷和远期目标之间差距的认识 脑外伤 康复改善

25、患者对自己缺陷的察觉 脑外伤 康复猜测作业删除作业 时间作业 顺序作业 脑外伤 康复猜测作业 单侧空间忽略者书面临摹试验的表现 单侧空间忽略者书面临摹试验的表现 单侧空间忽略者书面删除试验的表现 单侧空间忽略者书面删除试验的表现 单侧空间忽略者线段二等分试验 单侧空间忽略者线段二等分试验 单侧空间忽略者书写障碍者的笔划 单侧空间忽略者书写障碍者的笔划 脑外伤 康复运用环境能影响行为的原理日复一日地保持恒定、重复的常规和环境控制环境中信息的量和呈现条件充分利用环境中的记忆辅助物教会患者充分利用内部策略和外部策略药物治疗多奈哌齐（安理申）卡巴拉汀（艾斯能）石杉碱甲（哈伯因）脑外伤 康复运用环境能影

26、响行为的原理脑外伤 康复背诵 PQRST法 P（preview） 先预习要记住的内容 Q（question）向自己提问与内容有关的问题 R（read）为了回答问题而仔细阅读资料 S（state）反复陈述阅读过的资料 T（test）用回答问题的方式来检验自己的记忆精细加工 兼容 自身参照 视意象 首词记忆法 编故事法 脑外伤 康复背诵 脑外伤 康复日记本时间表 地图 闹钟、手表和各种电子辅助物 分解法修改外部环境言语或视觉提示脑外伤 康复日记本脑外伤 康复提取信息排列顺序物品分类从一般到特殊的推理问题及突发情况的处理计算和预算脑外伤 康复提取信息脑外伤 康复作业应有稳定的、可被控制的难度训练过程

27、能培养患者的能力指导语简明易懂反应形式一致内容与年龄相符有馈方法患者乐于接受记录能够保存脑外伤 康复作业应有稳定的、可被控制的难度脑外伤 康复脑外伤 康复脑外伤 康复失认症的康复训练失用症的康复训练脑外伤 康复失认症的康复训练脑外伤 康复单侧忽略训练法不断提醒患者集中注意其忽略的一侧；站在忽略侧与患者谈话和训练；对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激；将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取；鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身；在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意；阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的标尺，或让患者用手摸着书

28、的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。脑外伤 康复单侧忽略训练法脑外伤 康复视觉空间失认训练法颜色失认面容失认 让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等让患者按要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案垂直线感异常 脑外伤 康复视觉空间失认训练法脑外伤 康复Gerstmann综合征训练法左、右失认 手指失认失读失写 脑外伤 康复Gerstmann综合征训练法脑外伤 康复触举失认(失实体觉)训练法利用人的轮廓图或小型人体模型刺激患者身体某一部分，让其说出该部分的名称说出患者身体某一部分的名称，让其刺激身体的该部分看图说明，让患者按要求指出身体的各部分和说出身体各部位名称脑外伤 康复触举失认

29、(失实体觉)训练法脑外伤 康复结构性失用 运动失用 穿衣失用 意念性失用意念运动性失用 脑外伤 康复结构性失用 脑外伤 康复创造适当的环境 药物治疗 行为治疗 对所有恰当的行为给予鼓励拒绝奖励不恰当行为不恰当行为发生后杜绝一切鼓励与奖励不恰当行为发生后应用惩罚极严重或顽固的不良行为发生后，给以患者所厌恶的刺激 脑外伤 康复创造适当的环境 脑外伤 康复康复治疗目标使患者学会应付功能不全状况学会用新的方法来代偿功能不全增强患者在各种环境中的独立和适应能力回归社会 脑外伤 康复康复治疗目标脑外伤 康复继续加强ADL的训练，提高生活质量 矫形器与轮椅的训练 继续维持或强化认知、言语等训练 物理治疗因子与传统疗法等 复职前训练 脑外伤 康复继续加强ADL的训练，提高生活质量 脑外伤 康复脑外伤 康复脑外伤 康复主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关 要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等 在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定脑外伤 康复主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响脑外伤 康复 分 级 简 写