齐鲁医学社会保障学-第九章·医疗社会保障

1、第九章 医疗社会保障山东财政学院财税与公共管理学院社会保障教研室刘玉安2009年11月2021/9/301本章重点一、医疗社会保险及其产生与发展二、医疗社会保险的筹资机制、给付项目及支付方式三、医疗社会保险制度改革的趋势四、我国城镇医疗保险制度及其改革 五、我国农村合作医疗及改革六、我国城乡医疗救助制度2021/9/3029.1 医疗社会保险概述9.1.1 医疗社会保险的定义和特点9.1.2 医疗社会保险的产生和发展2021/9/303一、医疗社会保险的定义和特点 （一）定义 医疗社会保险指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。 是社

2、会保险体系的重要组成部分，主要保障人们的身体健康。2021/9/304 （二）特点 1.医疗社会保险具有普遍性。对象是全体公民。覆盖面最广，作用最频繁。 2.医疗社会保险涉及面广，管理方式更具复杂性。涉及经济、生产力水平以及医疗保健服务的供需。 3.待遇支付的短期性、经常性。疾病发生是随机性、突发性的。 2021/9/305二、医疗社会保险的产生和发展1.医疗社会保险制度起源于欧洲2.欧洲工业革命以后，带有明显的自愿性、互助性的医疗保险成为现代医疗保险制度的雏形。3.德国颁布的职业疾病社会保险法，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。4. 1935年美国的社会保障法，社会政策取得重大发展

3、。5. 1978年，世界卫生组织提出“2000年人人享有卫生保健”。6. 1987年，第40届世界卫生组织大会再次强调建立强制性医疗社会保险制度。 2021/9/3069.2 医疗社会保险的筹资机制、给付项目和支付方式9.2.1 医疗社会保险的筹资机制9.2.2 医疗社会保险的给付项目9.2.3 医疗社会保险的支付方式2021/9/307 一、医疗社会保险的筹资机制 （一）筹资原则 以收定支、收支平衡（现收现付），略有节余（有部分流动储备基金） （二）筹资来源：社会共同责任原则 1.被保险人：缴纳保险费 2.单位（雇主）缴纳保险费 3.政府资助：为政府雇员缴纳保险费；为某些没有劳动能力的人（老

4、人、穷人）缴费；基金出现赤字时给予补助；专项税划入基金；税前列支保险费（企业缴纳的保险费不需缴纳企业所得税）。 2021/9/308（三）筹资方式1.保险费缴纳有多种方式：（1）固定保险费金额（2）与工资挂钩（3）与收入挂钩（不仅仅是工资）（4）按区域缴纳2.常用方式：工薪税（与工资挂钩）。 优点：（1）考虑支付能力，每个人可以支付得起； （2）有利于控制职工基本医疗保险筹资与工资收入的相对水平，促进收入再分配；2021/9/309 （3）有利于建立随工资水平变化而联动调整医疗保险筹资水平的自然调整机制。 医疗社会保险费率（CR）计算公式： 支付待遇+管理费+必要结余储备金 被保险人工资总额C

5、R=2021/9/3010二、给付项目 （一）给付原则 1.以收定支、收支平衡原则 2.权利与义务对等原则（参保者和医疗机构均需履行相应义务） 3.按时、足额、合理偿付的原则 （1）限定在医疗保障范围内发生的费用 （2）以参保人实际支出的医疗费用为限 （3）仅限于参保人就医所发生的直接医疗费用（不含就医路费、伙食费等） （4）医疗社会保险费用不能偿付给为参保的人2021/9/3011 （二）给付条件和待遇标准 1.给付条件： 资格+手续+规章。如凭证医疗、定点就医、逐级转诊。 2.待遇标准： （1）在法律上，所有被保险人享有同等待遇； （2）被保险人实际得到的待遇，依被保险人的病情需要而定，并

6、非人人均等。 2021/9/3012 （三）给付项目及发展趋势 1.医疗服务给付项目： a、治疗性服务 b、辅助性服务 c、基本药物 2.发展趋势 （1）医疗给付项目由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内） （2）发展中国家，以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目 （3）医疗社会保险给付对药物的范围加强限制2021/9/3013三、支付方式 （一）支付的地位和作用 费用支付是医疗社会保险必不可少的环节。 1.三角关系（见下页图） 被保险人社会保险机构医院（药店） 2.保险付费起着配置医疗保险资源的作用（224） 3.费用支付是医疗费用控制的阀门。费用支付方式改革和完善

7、是控制医疗费用最重要最有效的途径。 2021/9/3014医患保三角关系2021/9/3015（二）支付方式： 1.第三方支付方式（医疗保险机构医疗机构） 可分为预付制、后付制 几种付费方式的比较（各有利弊）： （1）按服务项目付费：会导致过度医疗，须高度介入管理。 （2）按人头付费：（人数*定额）服务人数上升，服务成本下降预防上升，质量下降。 （3）总额预算制（年度预算）质量下降。固定的年度预算总额2021/9/3016 4.定额付费（住院日，门诊次数）过渡医疗，分解门诊，质量下降。 5.按病种分类付费（疾病诊断相关分组）Diagnosis Related Groups简称 DRGs。 疾病

8、分组每组分级每级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。 6.工资制（固定工资）：服务下降，积极性下降。 7.“RBSVS”支付制：ResourceBased Relative value scale，以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。2021/9/3017 2.需方支付方式（被保险人医疗机构） （1）扣除保险：支付起跑线 （2）共付保险：按比例分担 （3）限额保险：保险机构最高限额 （4）定额自付：每次支付定额 上述形式并不是完全独立的，各有利弊，一般加以结合运用。2021/9/30189.3 医疗社会

9、保险制度改革的趋势 老龄化+基金危机 一、从后付制转向预付制 二、集服务提供和筹资于一体的“管理式保健”兴起 1.健康维护组织有四种形式 2.优惠服务提供者组织的费用节省机制 三、储蓄型医疗保险制度独树一帜 新加坡和智利为代表，有利于提高个人责任，应对老龄化问题并减轻政府负担。2021/9/30199.4 中国医疗保障制度及其改革发展9.4.1 改革的背景及历史沿革9.4.2 城镇职工医疗保险制度改革9.4.3 新型农村合作医疗制度的建立和发展9.4.4 城镇居民基本医疗保险制度试点9.4.5 医疗救助制度9.4.6 医疗卫生制度的发展方向 2021/9/3020 一、改革的背景与历史沿革 （

10、一）我国传统职工医疗保险制度 1.劳保医疗制度 根据劳动保险条例和及其实施细则建立。适用范围主要是全民所有制工矿企业和部门的职工及其供养的直系亲属。1951-69年的劳保医疗由企业行政和工会共同管理，可以在劳动保险基金项目下支付职工非因工负伤的治疗。1969年，关于国有企业财务工作中几项制度的改革意见，变为企业保险。 2.公费医疗制度 据1952年6月政务院关于人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家机关工作人员实行公费医2021/9/3021疗预防措施的指示建立。适用范围为各级政府、党派、工青妇、各种工作队的工作人员和文化、教育、科研单位的工作人员、二等以上革命伤残军人。1953年，卫生部关

11、于公费医疗的几项规定，将公费医疗的实施范围扩大到高等院校的在校学生和乡干部。 3.我国传统医疗制度存在的问题 （1）覆盖面窄 （2）筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负担沉重，待遇差别大 （3）国家财政和单位包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的费用制约机制。 2021/9/30222021/9/3023 （二）我国医疗保险改革探索 1. 1981-1985年，坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。 2. 1985-1989年，基本医疗费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。 3. 1989-1998年，实行大病医疗费用社会统筹的基础上开始进行社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇

12、职工医疗保险制度改革试点。 首先两江（九江和镇江）试点统帐结合， 后扩大到38个城市进行试点。 4. 1998年至今，基本医疗保险制度实施阶段2021/9/3024二、城镇职工医疗保险制度改革 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国发199844号19981214以及各地方的具体规定 （一）城镇职工基本医疗保险制度框架 1. 坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。 低水平指从国情、财政和企业承受能力出发，确定合理的基本的医疗保障水平。单位6%，个人2%。 广覆盖指城镇所有用人单位（企事业单位、机关、社团、民办企业、乡镇企业等）及其职工都要参加基本医疗保险。2021/9/3025

13、资料济南：用人单位按照上月职工工资总额的8%缴纳，职工按上月本人工资收入的2%由所在单位按月代扣代缴。退休人员个人不缴费。2021/9/30262.基本医疗保险费由用人单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。3.完善社会统筹和个人帐户相结合的制度。 统筹基金支付住院或大病医疗费；个人账户支付门诊或小病医疗费。一般情况，单位缴费的30%划入个人账户。 统筹基金规定起付标准为当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额控制在当地职工年平均工资的4倍左右。 2009年4月的新医改方案规定：城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右。 2021/9/3027

14、 资料济南：住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。 在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。 门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%。 注：医院分等级管理，划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照医院分级管理标准确定为甲、乙、丙三等。 一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院是向几个地区提供高

15、水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。2021/9/3028 最高支付限额标准为本市上年度职工平均工资的4倍。 在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%。 退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高3个百分点，个人负担比例降低3个百分点。2021/9/30294.合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理。 原则上地市级以上统筹，财政专

16、户，专款专用，收支两条线管理。2021/9/30305.加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平，确定基本医疗服务的范围和标准。 医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法、国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等 医疗机构和药店定点管理，医药分开。2021/9/30316.特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接。 离休人员、老红军的医疗待遇不变， 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变。 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。

17、具体办法另行制定。 允许一些特定行业建立企业补充医疗保险。 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。2021/9/3032（二）公务员医疗补助与企业补充医疗保险1.公务员医疗补助 劳动和社会保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见200005 在京中央国家机关公务员医疗补助暂行办法国务院办公厅200108 实行国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度基础上对国家公务员的补充医疗保障，是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施。2021/9/3033（1）经费来源及管理 按现行财政管理体

18、制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，具体筹资标准应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。 2021/9/3034（2）补助经费主要用途 基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助； 在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助； 中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。2021/9/3035削尖脑袋考公务员2021/9/3036（3）补助标准 补助经费的具体使用办法

19、和补助标准，由各地按照收支平衡的原则作出规定。 如北京： 在一个年度内发生的住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，5万元以下的部分补助90，5万元以上的部分补助95%。 在一个年度内发生的住院医疗费用，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分，退休人员和享受医疗照顾的司局级以上(含司局级)在职人员补助95，其他在职人员补助90。2021/9/30372.企业补充医疗保险 一些效益较好和承受能力较强的行业和企业，在参加基本医疗保险的基础上，又自办的一种补充性医疗保险形式。主要解决企业职工基本医疗保险待遇以外的医疗费用负担。2021/9/3038 三、城镇居民

20、基本医疗保险 为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点，2009年试点城市达80%以上，2010年全面覆盖。 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见国发（2007）20号 关于印发开展城镇居民基本医疗保险试点工作宣传提纲的通知（劳社部函2007180号） 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（2009年4月6日公布）2021/9/30392021/9/3040 （一）参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇

21、居民基本医疗保险。 2021/9/30412021/9/3042资料随着城镇居民基本医疗保险试点逐步推开，山东省各高校大学生将纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。2008年年底以前，力争50%以上的大学生加入城镇居民基本医疗保险，2009年3月底前全部纳入覆盖范围。2021/9/3043 纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的大学生包括各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。 长期以来，民办高校不在公费医疗制度保障范围之内，民办高校学生的医疗需求没有制度保障，而多数公办普通高校公费医疗制度仅能解决大学生在高校医务室（医院）看门诊的部分费用

22、，大学生的住院和门诊大病医疗费用往往只能通过参加商业保险来解决，难以有效减轻大学生家庭的医药费用负担。同时，目前高校普遍存在学生公费医疗经费超支现象，不得不用预算外收入弥补缺口，经济负担重。2021/9/3044山东省大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准，按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行。为形成合理的激励约束机制，大学生参保的个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担；有条件的高校可对其给予补助。大学生参保所需政府补助资金，按照高等学校隶属关系，由同级财政负责安排。对困难家庭学生个人应缴纳的基本医疗保险费及按规定应由其个人承担的医疗费用，可通过医疗救助制度、

23、家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助。 覆盖城乡居民的基本医疗保险制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。目前，山东省17个市已经全部启动了城镇居民基本医疗保险试点，参保居民达到330多万人，大学生纳入试点范围，将进一步完善覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。 2021/9/3045 （二）筹资水平 试点城市应从当地经济发展水平出发，综合考虑居民医疗需求和家庭、财政的负担能力，恰当确定筹资标准。 考虑到不同人群在疾病风险、医疗支出方面存在较大差异，试点城市制定筹资标准时应将成年人和未成年人分开确定。2021/9/3046 （三）缴费

24、和补助 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。 对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。 2009新医改方案：各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，增幅为50%，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。 2021/9/3047 （四）费用支付 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。确定起付标准、支付比例额最高支付限额。 济南：凡参加本市基本医疗保险的人员，均应参加大额医疗费救助。救助金由个人缴纳，标准为每

25、人每月4元。参保人发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由救助金支付90%，个人负担10%。在一个医疗年度内，救助金和参保人按比例支付的最高限额为10万元，仍需治疗的，由个人自负。2021/9/3048（五）服务管理 原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。（六）发挥城市社会服务组织等的作用。加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。2021/9/3049四、新型农村合作医疗制度的建立和发展2021/9/3050 （一）传统的农村合作医疗制度 农村合作医疗制度指农民群众依靠集体力量，按照自愿和互济的原则，建立起来的一种医疗互助组织。 基本特点：农民个人和农村集体经济在

26、一定范围内共同筹集合作医疗基金，对参加合作医疗的农民在患病时所需的医疗费用给予一定的补助。 20世纪50年代建立，60年代全国推开。 80年代，基本解体。后恢复与重建工作收效不明显，农民健康保障问题突出。2021/9/3051 （二）新型农村合作医疗制度 1.发展过程 （1）2002年10月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 （2）关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（卫生部、财政部、农业部 030110，国办发20033号030116转发） （3）卫生部、财政部、国家中医药局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见卫农卫发2007253号 （4）中共中央 国务院关于深

27、化医药卫生体制改革的意见（2009年4月6日公布）2021/9/3052 2.新型农村合作医疗制度的主要特征 （1）实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 个人缴费标准根据当地经济发展水平确定，原则上农民个人缴费不应低于20元/年，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。 截至2009年6月底，参合农民达到了8.3亿人。新农合筹资水平从试点初期的年人均30元起步，目前达到年人均100元。从2010年开始，我国将用一到两年的时间将新农合筹资水平提高到每人每年150元。 新医改方案确定2010年各级财政对农民的补助提高到每人每年120元。2021/9/3053（2）以“补大”为主，与“补小”结合。 农村合作医疗基金主要用于参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方可将大额小额相结合。（3）建立新型农村合作医疗制度管理体制。 县级统筹，成立相关部门和参合农民组成的管理委员会，下设经办机构。（4）农合基金在国有商业银行设立专用账户。 经办机构定期向管理委员会汇报基金的收支、使用情况；监督机制的建立。2021/9/30543.新农合目前存在的主要问题（1）乡镇经办机构有名无实。 新农合工作开展后，乡镇成立了农医所，但工作人员大都由乡镇内部调剂，由计生办、财政所、民政所等部门抽调兼职组成。（2）