创伤外科学课件临床医学

1、创伤创伤内容创伤概论创伤的诊断与治疗战伤的救治原则内容创伤概论创伤概念创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏和或功能障碍第四位死亡原因，40岁以下成人死因第一位创伤概念创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整创伤后死亡率死亡三峰分布图创伤后死亡率死亡三峰分布图第一个死亡高峰发生在伤后数秒至数分钟内大约占创伤死亡人数的一半死亡原因包括心脏及大血管破裂、脑干损伤、严重脊髓损伤、急性呼吸窘迫等没救第一个死亡高峰第二个死亡高峰发生在伤后数小时至一天内大约占死亡人数的30%一半死于出血，另一半死于中枢神经系统损伤救治的黄金时间第二个死亡高峰第三个死亡高峰发生在24小时以

2、后死于感染或多器官功能衰竭等第三个死亡高峰创伤分类按致伤因素分类烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤按受伤部位分类颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸背部伤、腰腹部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤创伤分类按致伤因素分类按伤后皮肤完整性分类闭合伤：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤开放伤：擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤贯通伤：既有入口又有出口盲管伤：只有入口没有出口切线伤：致伤物沿体表切线方向擦过所致反跳伤：入口和出口在同一点按伤后皮肤完整性分类按伤情轻重分类轻伤：局部软组织伤中等伤：广泛软组织伤、开放性骨折、肢体

3、挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者按伤情轻重分类创伤评分相对量化的分类方法分值大小反映伤员伤情的轻重常用的主要有院前指数（PHI）创伤指数（TI）简明损伤定级（AIS）损伤严重度评分（ISS）创伤评分相对量化的分类方法创伤病理局部反应局部炎症反应：为非特异性防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复由于局部组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，及污染轻重、是否有异物存留等有关创伤病理局部反应全身反应神经内分泌系统变化产生大量的儿茶酚胺、肾上腺

4、皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活代谢变化分解代谢状态水、电解质紊乱全身反应组织修复基本过程局部炎症反应阶段血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白溶解细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移组织塑形阶段新生组织进一步改构和重建，以达到结构和功能的要求组织修复基本过程局部炎症反应阶段伤口愈合的类型一期愈合少量纤维组织，疤痕小，外型美观再生修复过程迅速，结构功能修复良好二期愈合愈合时间长，过程复杂以纤维组织修复为主，疤痕较大，外形难看影响结构功能恢复伤口愈合的类型一期愈合影响组织愈合的因素局部因素伤口污染程度及有无感染损

5、伤范围、程度有无异物存留局部血运情况全身因素营养不良大量应用细胞增生抑制剂，如皮质激素免疫功能低下全身严重并发症，如多器官功能不全影响组织愈合的因素局部因素创伤并发症感染休克脂肪栓塞综合征应激性溃疡凝血功能障碍器官功能障碍创伤并发症感染创伤的诊断与治疗创伤的诊断与治疗创伤的诊断受伤史受伤情况致伤原因、受伤时间地点、受伤时的体位暴力的大小、着力部位、作用方式及作用持续时间伤后表现及演变过程伤前情况是否饮酒、了解相关病史及药物过敏史创伤的诊断受伤史体格检查生命体征意识状态局部体征检查开放性伤口的检查体格检查辅助检查实验室检查血常规、尿常规、电解质、肾功、血或尿淀粉酶穿刺和导管检查诊断性穿刺：腹穿、

6、胸穿、心包穿刺放置导尿管、深静脉置管影像学检查X线CT选择性血管造影辅助检查创伤检查注意事项发现危重情况必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机检查步骤尽量简捷，避免加重损伤，检查的同时询问病史重视症状明显的部位，同时仔细寻找隐蔽的损伤接受批量伤员时，不可忽视异常安静的病人一时难以诊断清楚的损伤，应边处理边诊断创伤检查注意事项发现危重情况必须立即抢救，不能单纯为了检查而创伤的处理急救创伤的首诊处理批量伤员的救治闭合性创伤的治疗开放性创伤的处理康复治疗创伤的处理急救急救基本原则：先救命，后治伤必须优先处理的急症心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等常用的急救技术复苏、通气、止血、包

7、扎、固定和搬运急救基本原则：先救命，后治伤创伤的首诊处理1初评(ABCDEs)2复苏3初评和初次复苏的补充4二次评估5二次评估的补充6继续复苏后监护和重新评估7明确治疗创伤的首诊处理1初评(ABCDEs)1初评用来辨别和判定所有最为紧迫的危及生命的伤情，这是急救复苏中最重要的一环由五大基础步骤（ABCDE）组成在对患者初期监测的过程中，对于威胁生命的病情的辨别和对患者的治疗管理是同时进行的。1初评用来辨别和判定所有最为紧迫的危及生命的伤情，这是急救复初评（ABCDE）A： Airway B： Breathing C： Circulation D： DisabilityE： Exposure初评

8、（ABCDE）A： Airway Airway在保护好颈椎的前提下畅通气道询问患者的名字，鼓励他说话观察患者是否有呼吸喘促，检查是否存在（气道内）异物或是颌面部、气管喉部骨折等可能导致气道梗阻的因素开放气道（注意颈椎的保护）向上牵引下颌的方法气管插管环甲膜穿刺气管切开Airway在保护好颈椎的前提下畅通气道Breathing呼吸与通气气道开放不一定可以保证足够的通气通气需要肺、胸壁和膈充分的功能视、触、叩、听检查有无影响通气功能的损伤（张力性气胸、连枷胸等）Breathing呼吸与通气Circulation循环系统出血的控制血容量和心输出量意识水平皮肤颜色脉搏血压出血指压法加压包扎法填塞法止血

9、带法Circulation循环系统出血的控制潜在失血的7个主要部位 双侧胸腔 腹腔骨盆（腹膜后间隙）双侧大腿 受伤现场的失血 对于儿童而言，第8个部位是头皮血肿 潜在失血的7个主要部位 Disability功能障碍（神经系统的评估） 在首诊创伤结束时要对神经系统进行一次快速评估 意识水平 瞳孔肢体运动体征脊髓损伤的程度 Disability功能障碍（神经系统的评估） Exposure暴露/环境控制 患者应该完全裸露 防止体温过低 Exposure暴露/环境控制 2复苏复苏应该与初始评估同时开始 （开放）气道 向上牵引下颌、口咽通气道、气管插管、环甲膜穿刺呼吸、通气、给氧 辅助性供氧 （呼吸面罩

10、/氧气袋 / 呼吸机）循环 控制出血建立静脉通路（外周静脉、静脉切开或者中心静脉置管的方法 ）2复苏复苏应该与初始评估同时开始 3初评和初次复苏的补充在创伤急救室，有许多检查方法可以快速评估处理病人，我们称其为辅助检查 心电监护 导尿管和胃管 诊断性穿刺颈椎、胸、盆部X线检查 创伤部位的超声评估 3初评和初次复苏的补充在创伤急救室，有许多检查方法可以快速评4二次评估对创伤病人从头到脚的彻底的检查评估 完整的神经系统检查，包括GCS评分 病史过敏史现行的治疗措施既往史/孕育史伤前进食情况受伤原因/环境 4二次评估对创伤病人从头到脚的彻底的检查评估 5二次评估的补充确诊性的CT、X线检查实验室检查

11、血常规及血凝常规、尿常规、肾功、电解质、血、尿淀粉酶5二次评估的补充确诊性的CT、X线检查6继续复苏后监护和重新评估尿量成人尿量0.5ml/kg/h儿童尿量1ml/kg/h镇静止痛：尽量少用镇痛剂心理评估及干预密切观察病情变化支持治疗6继续复苏后监护和重新评估尿量7明确治疗手术住院治疗重症监护（ICU）急诊留观院外观察7明确治疗手术急诊室手术指征颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现鼾声者胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救血压不升或升后复降者急性心脏外伤、心包填塞骨盆骨折伴有多发伤，不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克，需紧急手术止血者多发伤抢救中突然心搏骤停，胸外按压无效，需要开胸挤压者急诊室手

12、术指征颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现鼾声者批量伤员的救治现场重要的是分清轻、重伤予以必要的紧急处理后，按轻重缓急顺序及时转运急诊室启动应急预案迅速检伤分类批量伤员的救治现场闭合性创伤的治疗四肢局部冷敷患肢抬高包扎制动复位固定头、颈、胸、腹等部需注意深部组织器官的损伤闭合性创伤的治疗四肢开放性创伤的处理总的原则将不整齐的、污染的或感染的开放伤口变为整齐的、清洁的闭合伤口清创缝合：6h内清洁或污染较轻的伤口直接缝合污染较重或612h的伤口可清创后敞开，延期缝合超过17h的伤口，不予彻底清创，仅去除血块及异物，冲洗伤口，建立引流感染伤口先行引流，伤口换药给予广谱抗生素24小时内注射破伤风抗

13、毒素开放性创伤的处理总的原则将不整齐的、污染的或感染的开放伤口变清创术基本步骤清洗伤口周围皮肤冲洗伤口，去除异物常规消毒铺巾修剪创缘皮肤切除坏死失活组织，清除血肿、异物，修复神经、肌腱等彻底止血再次反复冲洗创腔逐层缝合再次消毒皮肤、包扎，必要时固定制动清创术基本步骤清洗伤口周围皮肤常见几种不同伤口的处理浅部小刺伤多由庄稼刺条、木刺、鱼刺、缝针、钉子等造成易造成异物存留，引起感染尽可能取出异物，必要时切开取异物双氧水冲洗伤道、消毒包扎，不必缝合常见几种不同伤口的处理浅部小刺伤浅部切割伤多刀刃、玻璃片、铁皮等造成创缘一般较整齐尽量做到一期缝合注意有无神经、肌腱及血管的损伤浅部切割伤感染伤口尽量清除脓液及坏死组织敞开伤口放置引流脓液的细菌培养及药