嗜铬细胞瘤及副神经节瘤的诊断与治疗

1、嗜铬细胞瘤及副神经节瘤诊疗与治疗郑州人民医院 张文举第1页定义：嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(PPGL)是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链肿瘤，主要合成和分泌大量儿茶酚胺(CA)，如去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及多巴胺(DA)，引发血压升高等一系列临床症状，造成心、脑、肾等相关严重并发症。 肾上腺 嗜铬细胞瘤PCC 80-85% 肾上腺外 副神经节瘤PGL 15-20%第2页第3页流行病学国内尚无PPGL发病率或患病率数据国外数据： 普通高血压门诊PPGL患病率为0.2-0.6%； 生前未诊疗而尸检发觉率为0.05-0.1%； 儿童高血压患者中患病率为1.7%； 肾上腺意外瘤中约占5

2、%；年纪：高年纪段都有发病，高峰在30-50岁性别：男女发病率基本相同遗传性：遗传性PPGL起病较年轻且多为多发病灶。当出现非嗜络细胞瘤转移灶时定义为恶性PPGL，约占10-17%第4页病因与致病基因种系突变相关第一类：缺氧通路相关，经过激活缺氧诱导因子，促进与缺氧相关生长因子表示，从而刺激肿瘤生长。包含VHL、SDHx(SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、SDHAF2)、HIF2A、FH、PHD1、PHD2、HRAS、MDH2和KIF1B等基因第二类：经过激活MAPK和(或)mTOR信号传导通路促进肿瘤生长。 包含NF1、RET、MAX和TMEM127等基因。第5页第6页症状儿茶酚胺高血

3、压阵发性 25-40% 持续性 50% 半数阵发性加重合并体位性低血压 70%少数血压正常其他症状头疼 61-69%心悸 62-70%多汗 61-72%“三联征”第7页症状或体征比率症状或体征比率心悸62%-74%腹痛/胸痛20%-50%多汗61%-72%恶心/呕吐23%-43%头疼61%-69%疲乏15%-40%三联征40%-48%担心焦虑20%-40%面色苍白/面红35%-70%指端发凉23%-40%体重下降23%-70%胸闷11%-39%头晕42%-66%震颤13%-38%高血糖42%-58%发烧13%-28%便秘18%-50%视物含糊11%-22%第8页筛查人群有相关症状体征，有阵发性

4、血压增高可被多巴胺D2受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、NE或5-羟色胺再摄取抑制剂等药品诱发 多巴胺D2受体拮抗剂胃复安 拟交感神经类去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等 阿片类 吗啡、可待因等 NE或5-羟色胺再摄取抑制剂抗焦虑抑郁药有家族史患者既往有PPGL患者（复发）第9页检验生化检验影像学检验基因检测第10页生化检验 血、尿去甲肾上腺素NE肾上腺素 E多巴胺 DA水解酶中间代谢产物MNs甲氧基肾上腺素MN甲氧基去甲肾上腺素NMN终末代谢产物香草扁桃酸VMA特异性标识物第11页3-甲氧基肾上腺素 （FMN）3-甲氧基去甲肾上腺素（FNMN） FMN 90pg/mlFNMN180pg

5、/ml第12页注意事项假阳性率 19-21%体位对NMN水平影响：坐位2*仰卧位NMN水平随年纪增加应防止应激刺激、咖啡因类食物防止使用干扰检测方法药品第13页第14页儿茶酚胺CA测定： 1）24h尿CA排泄：留取24h尿，保持尿液PH3 2）血CA浓度：空腹、卧位休息30min以上抽血 3）提议采取高效液相电化学法监测 4）敏感度69%-92%；特异度72%-96%尿香草苦杏仁酸VMA测定 应同时检测血、尿CA水平 敏感度69%-92%；特异度72%-96%第15页影像学检查CT：首选，主要是对胸、腹部、盆腔的扫描增强CT敏感性88-100%MRI：探查颅底、颈部PGL敏感度90-95%功能

6、影像学：间碘苄胍MIBG显像、生长抑素受体显像、18氟-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描第16页CT作为肿瘤定位首选影像学检验。磁共振提议用于以下情况：有肿瘤转移患者；CT提醒体内存留金属异物伪影；对CT造影剂过敏；儿童、孕妇等特殊人群；已经有过分辐射暴露人群。间碘苄胍（MIBG）显像：碘123-MIBG敏感性高于碘131-MIBG。拟交感神经药、阻断CA转移药、三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂、-及-肾上腺素能受体阻滞剂降低MIBG浓聚，故需停药2周。生长抑素受体显像：对头颈部PGL肿瘤定位敏感性高（89-100%）；主要用于筛查恶性PGL转移病灶。18氟-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FD

7、G-PET/CT）:肾上腺外交感性PGL、多发性、恶性和SDHB相关PPGL首选定位方式。对转移性PPGLs诊疗敏感性88% 第17页基因检测提议对全部PPGL患者进行基因检测。依据患者肿瘤定位和CA生化表型选择不一样类型基因检测。对全部恶性PPGL患者进行SDHB基因检测。有PPGL家族史和遗传综合征表现患者可直接检测对应致病基因。第18页基因筛查流程第19页治疗良性：手术治疗恶性：碘131-MIBG治疗、化疗、放疗第20页术前药品准备应用-受体阻滞剂控制血压做术前准备，血压控制不满意可加用CCB类。 特拉唑嗪、哌唑嗪、酚苄明、多沙唑嗪、乌拉地尔如出现心动过速，则加用-受体阻滞剂；需在服用-

8、受体阻滞剂后3-4d开始应用，不然可能造成急性左心衰、肺水肿。普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔甲基酪氨酸：酪氨酸羟化酶竞争抑制剂，抑制儿茶酚胺合成。高钠饮食，增加液体入量，增加血容量，预防术后低血压。第21页药品初始剂量最大剂量-受体阻滞剂（术前最少服用10-14天）酚苄明多沙唑嗪10mg bid2mg qd1mg/（kg*d）32mg/d-受体阻滞剂（-受体阻滞剂后3-4日开始使用）普萘洛尔美托洛尔阿替洛尔20mg tid12.5mg bid25mg qd40mg tid25mg bid50mg qd钙离子通道阻滞剂尼卡地平硝苯地平（控释片）氨氯地平30mg bid30mg qd5mg qd60

9、mg bid60mg qd10mg qd第22页防止使用药品分类举例激素糖皮质激素、胰高血糖素三环类抗抑郁药阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪单胺氧化酶抑制剂司来吉兰、苯乙肼去甲肾上腺素再吸收抑制剂利血平选择性5-羟色胺再吸收抑制剂氟西汀、度洛西汀、帕罗西汀抗精神病药氟哌利多、舒必利一些抗病毒药利奈唑胺止吐药胃复安、普鲁氯嗪组胺促儿茶酚胺分泌血管活性药血管担心素、血管加压素、安非他命、伪麻黄碱一些肌松药琥珀酰胆碱、筒箭毒碱、阿曲库铵、泮库溴铵第23页食物巧克力、酒、熏肉、久置奶制品花生豆制品（豆腐、酱油、绿豆、蚕豆、豌豆）特定果蔬（李子、菠萝、香蕉、茄子）第24页术前准备充分2-4周血压控制

10、稳定，血压心率达标： 坐位血压120/80mmHg，立位收缩压高于90mmHG，坐位心率60-70bpm；立位心率70-80bpm血管扩张、血容量恢复：红细胞压积降低，体重增加，指端皮肤温暖、出汗少、有鼻塞症状、微循环改进。心电图无显著异常改变高代谢症候群及糖代谢异常控制第25页术后监测血压情况术后2至4周复查CA或MNs水平，评定手术是否成功，有没有继发性肾上腺皮质功效减退。术后终生随访，每年最少复查一次评定肿瘤有没有复发或转移。存在基因异常患者应3至6月随访1次。第26页PPGL高血压危象处理表现：严重高血压或高血压低血压交替发作，同时出现心、脑、肾等多器官系统功效障碍。原因：CA突然释放、挤压触碰肿瘤、使用一些药品（如糖皮质激