常见下腹痛的鉴别诊断课件

1、妇科急腹症诊断和鉴别诊断 北京协和医院 妇产科 刘珠凤妇科急腹症诊断和鉴别诊断 引言 急性下腹痛是女性患者最常见的急性症状，它可以由妇产科的很多疾病引起，也可以由内科、外科、泌尿科的多种疾病引起。往往是发病急，进展快，病情重，需要紧急的正确的诊断和及时处理，否则会贻误病情，甚至危及生命。引言 急性下腹痛是女性患者最常见的急性症状，一、 病 史基本情况：年龄、婚姻、孕产史、月经史、末次正常月经日、避孕方法一、 病 史基本情况：一、 病 史发病情况：发病原因（运动后？性生活后？）与月经周期的关系疼痛发作的部位（单侧？双侧？全腹？固定性？转移性？反射部位？）疼痛性质（锐痛？钝痛？绞痛？）疼痛时间（发

2、作性？持续性？急？不急？）疼痛缓解、加重的因素？一、 病 史发病情况：一、 病 史相伴的其他症状：泌尿道胃肠道发热阴道异常出血异常白带外伤一、 病 史相伴的其他症状：一、 病 史过去病史：有无类似的疼痛？采用过何种治疗？外科手术史妇科病史盆腔炎史宫外孕史性病史性生活情况等一、 病 史过去病史：二、 查 体体温脉搏呼吸血压，必要时测站立位的血压。二、 查 体体温全身情况：注意患者的体位，是否因疼痛而辗转。检查患者的皮肤有无苍白、湿冷、表情淡漠等低血容量征象。腹部检查：注意腹部外形、肌紧张、压痛、反跳痛、移动性浊音及肠鸣音。二、 查 体全身情况：注意患者的体位，是否因疼痛而辗转。检查患者的皮肤有

3、妇科检查：外阴、阴道：注意处女膜有无闭锁，阴道内有无积血，尿道口、阴道有无脓性分泌物宫颈：是否着色，颈口松否，有无组织堵塞、举痛和摇摆痛，后穹隆是否饱满子宫：检查子宫的位置、大小、表面是否光滑、活动度、有无压痛附件：双侧有无包块、软硬度、活动度，有无增厚及压痛二、 查 体 妇科检查：二、 查 体三、辅助检查 血常规： 白细胞增多提示炎症性疾病，但56的盆腔炎患者及37的阑尾炎患者白细胞记数可以在正常范围。三、辅助检查 血常规：三、辅助检查 尿常规： 脓尿提示泌尿系感染，但也可发生在阑尾炎患者或阴道分泌物污染尿引起。三、辅助检查 尿常规：三、辅助检查 尿妊娠试验或血测定（-）hCG： 可以辨别妊

4、娠有关的腹痛 尿妊娠试验为定性试验 血hCG为定量试验 血hCG受妊后第七天就可阳性， 血hCG阴性可以除外宫外孕。 三、辅助检查 尿妊娠试验或血测定（-）hCG：三、辅助检查尿道口、宫颈口分泌物涂片或培养：如淋菌（革兰氏阴性双球菌）和衣原体等感 染。三、辅助检查尿道口、宫颈口分泌物涂片或培养：三、辅助检查 B超 如有宫内孕可以除外宫外孕的诊断。可能提示卵巢囊肿扭转、盆腔炎、急性阑尾炎的诊断，可以提示有无盆腹腔积液。三、辅助检查 B超三、辅助检查 后穹隆穿刺： 如抽出不凝血，宫外孕占85；如抽出脓性物质为炎症；如抽出巧克力样液为巧囊。如抽出澄清液体或未抽出任何物质未阴性结果。三、辅助检查 后穹

5、隆穿刺：三、辅助检查 诊断性刮宫： 刮出物有绒毛，基本可排除宫外孕；如无绒毛，诊刮后24小时血hCG继续升高，可以推断为宫外孕。三、辅助检查 诊断性刮宫：三、辅助检查腹腔镜检查： 诊断不清时可用腹腔镜鉴别诊断， 可行腹腔镜下手术。三、辅助检查腹腔镜检查：三、辅助检查试验性治疗： 有时在诊断不明的病例，允许试验 性治疗、如输液、抗感染等，但必 须密切观察，随时作出正确的诊 断处理。三、辅助检查试验性治疗：四、鉴别诊断妊娠有关的病因：宫外孕自然流产（先兆、难免、不全流产等）宫内孕合并黄体出血。四、鉴别诊断妊娠有关的病因：四、鉴别诊断 妇科疾病：盆腔炎子宫内膜异位症卵巢囊肿出血、破裂附件扭转经间痛带

6、蒂的浆膜下肌瘤扭转原发性痛经肿瘤四、鉴别诊断 妇科疾病：四、鉴别诊断 非生殖道的原因：胃肠道、阑尾炎、胃肠炎、憩室炎等。泌尿道感染、肾结石。 四、鉴别诊断 非生殖道的原因：常见下腹痛的鉴别诊断疾病疼痛性质发病时间 和诱因症状体征辅助检查处理盆腔炎突发或逐渐发生，常为双侧绞痛，10为单侧常在月经期或在宫腔操作术后寒战、发热，腹肌紧张、压痛，附件增厚、压痛，宫颈举痛，分泌物脓性白细胞计数升高，血沉快，后穹隆穿刺可能有脓液抗感染治疗，重者应住院。积极治疗后72小时体温不降，脓肿形成需手术治疗卵巢滤泡或黄体破裂突发一侧下腹较剧烈疼痛，随后减轻。内出血多时，常为持续性，阵发性加重滤泡破裂发生于排卵期；黄

7、体破裂多发生在月经前一周，20发生在性交后腹压痛、肌紧张轻，移浊（），患侧附件区压痛，宫颈举痛后穹隆穿刺可抽出不凝血出血少可保守治疗常见下腹痛的鉴别诊断疾病疼痛性质发病时间 和诱因症状体征辅续表疾病疼痛性质发病时间 和诱因症状体征辅助检查处理卵巢囊肿蒂扭转突发持续性痛，阵发性加剧，放射至大腿，常为单侧，25为双侧多在体位变动或排便后或孕中期、产后发生腹部压痛，无肌紧张，妇检子宫旁有压痛的肿块B超可探及盆腔包块手术治疗异位妊娠破裂突发下腹撕裂样痛，阵发性加剧，自下腹一侧开始向全腹，可放射至肩部、颈部通常是在末次月经后5-8周发生，常有不规则阴道出血，可有蜕膜组织排出肛门下坠、便意，腹部压痛、反跳

8、痛，肌紧张较轻，可移浊+，宫颈举痛，附件区可扪及包块HgB下降，妊娠试验阳性后穹隆穿刺抽出不凝血，B超附件有包块，后穹隆有积液手术治疗子宫内膜异位囊肿破裂突发一侧下腹剧痛，可发展至全下腹痛常发生于月经期或月经后半期，常有痛经、不育史妇检可触及子宫直肠窝有触痛结节，子宫常固定，附件区肿块后穹隆穿刺抽出巧克力样液常需手术治疗续表疾病疼痛性质发病时间 和诱因症状体征辅助检查处理卵巢囊续表疾病疼痛性质发病时间 和诱因症状体征辅助检查处理子宫红色变性突发剧烈腹痛常见于妊娠期和分娩后体温升高，妇检可扪及增大的子宫或子宫上的包块，有压痛白细胞记数升高，血沉增快保守治疗早期宫内妊娠流产腹痛，局限于下腹中央，多

9、为阵发性，伴下坠感停经后出现阴道流血，可有组织排出妇检宫颈无举痛，宫口略张，子宫增大而软，宫旁无触痛后穹隆穿刺可阳性，妊娠试验多为阳性，B超宫内多有胎囊，诊刮多有绒毛常需手术治疗输尿管结石阵发性剧烈绞痛，也可持续性疼痛，发生于侧腹或一侧下腹部，可放射至外生殖器多在运动后或饮水量少时发生尿频、尿急，如继发感染可有畏寒、发热，痛时腹肌张力增高，有深压痛尿检查为血尿，可有白细胞、蛋白、尿酸盐晶体，B 超检查可见结石，腹部平片也可查见结石对诊处理，多饮水续表疾病疼痛性质发病时间 和诱因症状体征辅助检查处理子宫红疾病疼痛性质发病时间和诱因症状体征辅助检查处理急性肾盂肾炎持续钝痛，多发生于侧腹或背部中缝畏

10、寒、发热、心率增快，尿频、排尿困难尿中可见大量白细胞、脓细胞，时有红细胞，血常规检查白细胞记数增高抗感染治疗急性阑尾炎疼痛起于中上腹，继而转移至右下腹，持续性痛逐渐加剧发热、麦氏点压痛、反跳痛，肌紧张，形成脓肿者，右下腹可扪及包块白细胞计数增高手术治疗续表疾病疼痛性质发病时间和诱因症状体征辅助检查处理急性肾盂肾炎持病 例 一宋 某 C670044病 例 一宋 某 C670044病例一问题1. 最可能的诊断是什么？2. 怎样进一步诊断和处理？病例一问题病 例 一2PM 转回妇科急诊。查:BP11O/80mmHg，P 1OO次/分，腹膨隆，右下腹压痛()，反跳痛()，移浊()，尿HCG（），后穹隆

11、穿刺抽出不凝血5ml，涂片：皱缩红细胞40。 立即行腹腔镜检查术。术中见子宫正常大，右卵管峡部增粗直径约 2.5cm，已破裂，腹腔内有大量陈旧血及血块约 8O0ml，右卵巢、左附件均正常。行右卵管切除术。术后诊断：右卵管峡部妊娠破裂，腹腔内出血。病理:符合右卵管妊娠破裂。术后伤口期愈合，第3天出院。 病 例 一2PM 转回妇科急诊。查:BP11O/病 例 二张某 C543014 31岁 孕2产1。病 例 二张某 C543014 3病 例 二问题:最可能的诊断是什么?如何进一步诊断和治疗?病 例 二问题:病 例 二 入院后即查血HCG, 颈管拭子、阴拭子细菌培养及药敏，并用抗生素(安灭菌、环丙)

12、。8月28日血HCG阴性，颈管拭子淋菌培养(+)，阴拭子细菌培养为粪肠球菌(占95)。继续抗炎治疗，8月31日带药(四环素)继续治疗 。病 例 二 入院后即查血HCG, 颈管拭子、病 例 三病 例 三病 例 三问题:最可能的诊断是什么?如何进一步诊断和治疗? 病 例 三问题:病 例 三患者于2002-10-16 收入院，以盆腔包块、左卵巢囊肿蒂扭转?陈旧性宫外孕?行急诊腹腔镜探查术。术中见:子宫正常大小，表面充血，左卵管增粗，与左卵巢粘连成8cm大小包块，并与肠管粘连，松解粘连，内为粘稠脓液约200ml，卵巢脓腔与卵管腔贯通。抽净脓液，络合碘液冲洗盆腹腔，置腹引管1根。并取出节育环一枚。术后抗

13、生素治疗。术后诊断:左输卵管卵巢脓肿病 例 三患者于2002-10-16 收入院，以病 例 四 病 例 四 病 例 四 问题：最可能的诊断是什么?如何进一步诊断和治疗？病 例 四 问题：病 例 四初步诊断: 腹痛待诊，卵巢囊肿蒂扭转?盆腔感染?于入院当日急诊腹腔镜手术。术中见子宫形态正常，稍小。双附件紧粘子宫直肠 窝，钝性分离，从左附件处流出大量黄色脓液，约1OOml，左卵巢仅剩囊皮，取下些活检。右卵巢水肿，直径约4cm。楔切一块活检(切面无脓)。双卵管增粗如小指 ，伞端可见。术中吸净脓液，用消毒液冲洗吸净。术中脓液培养为 大肠埃希氏菌。病 例 四初步诊断: 腹痛待诊，卵巢囊肿蒂扭转?病 例

14、四术后诊断:急性盆腔炎，左附件脓肿形成。术后病理:(左卵巢)炎性渗出物;(右卵巢)卵巢组织显急性炎，表面覆炎性渗出物及变性坏死组织。术后抗生素(特美丁5天，舒普深+灭滴灵9天)，术后14天体温正常，第16天出院，继续口服中药巩固治疗。 病 例 四术后诊断:急性盆腔炎，左附件脓肿形成。病 例 五黄某 C296503 17岁 学生 。因下腹痛1天于00年4月15日急诊入院。患者既往月经规律，有痛经，每次需服止痛药，LMP:2000-3-19。否认性生活史。昨日因跑步后突感右下腹痛，伴尿痛，恶心、呕吐一次到我院就诊。查体:T:36.9，P:60/分，R:16/分，BP:120/80mmHg， 一般情

15、况好，心肺(-)，下腹部压痛(+)，反跳痛(+)，以右侧为主，移动性浊音(+)。外阴发育正常，肛诊:子宫双附件触诊不满意，病人疼痛拒按。B超检查:右宫旁可见4.7*4.Ocm多房无回声，内可见分隔，左卵巢3.0*l.2cm，子宫直肠陷凹可见深2.lcm液性暗区。病 例 五黄某 C296503 17岁 术中见子宫正常大，右卵管峡部增粗直径约 2.血Rt:Hgb:125g/L,WBC:14.就诊于当地医院，因3天无大便，诊断为“大便干燥”,予以灌肠，未予其他治疗。立即行腹腔镜检查术。有时在诊断不明的病例，允许试验血hCG阴性可以除外宫外孕。白细胞计数升高，血沉快，后穹隆穿刺可能有脓液可以辨别妊娠有

16、关的腹痛91年9月5日收入我院内科。脓尿提示泌尿系感染，但也可发生在阑尾炎患者或阴道分泌物污染尿引起。术中见腹腔内充满灰黄、稠厚脓液，左卵巢巧克力囊肿16*15*12cm，后壁有一破口，可见灰黄色脓液流出，吸净腹腔及囊肿内脓液，量约2000ml，右卵巢巧克力囊肿6*6*6cm。陈某 C148247 32岁 妊0产0。术中见子宫正常大，右卵管峡部增粗直径约 2.91年9月5日收入我院内科。血hCG受妊后第七天就可阳性，初步诊断: 腹痛待诊，卵巢囊肿蒂扭转?盆腔感染?囊肿内见头发，油脂及头节。患者于2002-10-16 收入院，以盆腔包块、左卵巢囊肿蒂扭转?陈旧性宫外孕?行急诊腹腔镜探查术。病 例

17、 五问题：最可能的诊断是什么?怎样作进一步的诊断和治疗？术中见子宫正常大，右卵管峡部增粗直径约 2.病 例 血hCG受妊后第七天就可阳性，术中见腹腔内充满灰黄、稠厚脓液，左卵巢巧克力囊肿16*15*12cm，后壁有一破口，可见灰黄色脓液流出，吸净腹腔及囊肿内脓液，量约2000ml，右卵巢巧克力囊肿6*6*6cm。8月29日子宫碘油造影示“子宫受外界肿物压迫变形，左卵管积水”。外阴、阴道：注意处女膜有无闭锁，阴道内有无积血，尿道口、阴道有无脓性分泌物检查患者的皮肤有无苍白、湿冷、表情淡漠等低血容量征象。术后诊断：右卵巢黄体破裂，腹腔内出血于入院当日急诊腹腔镜手术。提示盆腔巨大囊实性肿物。有无类似

18、的疼痛？采用过何种治疗？有时在诊断不明的病例，允许试验病 例 八病 例 五初步诊断:右卵巢囊肿破裂?扭转?入院后急诊腹腔镜手术，术中见子宫，左附件()，右附件:卵巢黄体囊肿4-5cm，有一破 口出血，子宫直肠窝凝血及出血300ml，予以吸出，剔除黄体囊肿，止血。术后诊断：右卵巢黄体破裂，腹腔内出血 血hCG受妊后第七天就可阳性，病 例 五初步病 例 六陈某 C148247 32岁 妊0产0。因四肢关节痛17年，口眼干燥4年，下腹包块4月，诊为干燥综合症，卵巢肿瘤。91年9月5日收入我院内科。病 例 六陈某 C148247 32病 例 六 入院后继续用强的松15mg/日等内科治疗。 妇科病史回顾

19、：同年4月B超右附件包块cm，左侧cm，疑巧克力囊肿。7月27日突发腹痛，无排便排气。在北大医院诊为“肠梗阻”保守治疗。以后下腹包块迅速增大。8月29日子宫碘油造影示“子宫受外界肿物压迫变形，左卵管积水”。9月1O日B超盆腔内可见Ocm巨大无回声包块，其内可见均匀散在光点，边界清晰。提示盆腔巨大囊实性肿物。病 例 六 入院后继续用强的松15mg/日病 例 六 入院后患者一直有不规则低热，血WBC 7-8*109g/L，查体:极度消瘦，腹部肿物脐上3指，界清，无压痛。10月1日起患者间隙发热38C，伴腹痛、腹胀可以忍受。10月6日月经第五天凌晨1:30AM，在无诱因的情况下突发下腹剧痛，很快弥散

20、至全腹，呻吟不已，大汗，略觉恶心，无呕吐，近1日无大便。查体:极度痛苦状，BP 140/80mmHg，HR100次/分，心肺()，腹呈板状，全腹压痛、反跳痛，极度肌紧张，以右下腹为重，移浊()。病 例 六 入院后患者一直有不规则低热，血W病 例 六问题：最可能的诊断是什么?怎样作进一步的诊断和治疗？病 例 六问题：病 例 六 左侧腹穿，抽出灰黄、稠厚、恶臭脓液10ml，涂片示 G- 杆菌。初步诊断:卵巢肿瘤继发感染、破裂可能。立即行剖腹探查术。术中见腹腔内充满灰黄、稠厚脓液，左卵巢巧克力囊肿16*15*12cm，后壁有一破口，可见灰黄色脓液流出，吸净腹腔及囊肿内脓液，量约2000ml，右卵巢巧

21、克力囊肿6*6*6cm。行左附件切除，右巧囊剔除术。病 例 六 左侧腹穿，抽出灰黄、稠厚、恶臭脓病 例 六术后诊断:左卵巢巧克力囊肿继发感染、破裂，右卵巢巧克力囊肿，急性化脓性腹膜炎。术后病理;(左)符合巧囊合并感染，慢性输卵管炎;(右)符合卵巢巧克力囊肿术后第3天体温正常，术后第8天拆线，伤口期愈合。转回内科继续内科病的治疗。 病 例 六术后诊断:左卵巢巧克力囊肿继发感染、破病 例 七李某某 C66883260岁 已婚 G5P4 绝经10年因下腹痛10小时急诊入院病 例 七李某某 C668832病 例 七患者10小时前休息时无明显诱因出现下腹痛，以右下腹为重，疼痛 为持续性，同时背部针刺样疼痛，恶心，无呕吐，大小便无异常，无发热及阴道出血。查体:心肺（-），下腹压痛，以右下腹为主，未叩及移动性浊音，肠鸣音活跃。妇检:外阴阴道（-）宫体中位，萎缩，压痛。双侧附件区均可触及包块，右侧较大，压痛，边界不清。B超:下腹部囊实性包块，膀胱上方可见cm和