抑郁和血管疾病培训课件

1、抑郁和血管疾病抑郁和血管疾病脑血管病与抑郁历史背景1843 Durland-Fardel (转引自 Post 1962) - 易激惹和抑郁是卒中的常见结果1948 Bumke 提示血管硬化背景下发生情感性精神病的不良后果1960 Mayer-Gross, Roth & Slater 支持抑郁症状在动脉硬化的病人中较常见现在 神经影像技术揭示了脑结构损伤的定位抑郁和血管疾病2脑血管病与抑郁历史背景抑郁和血管疾病2解释模型 脑血管病与抑郁的关系把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果前两种情况同时存在4. 把抑郁看作一种“危险因素”(Lavretsky an

2、d Kumar 2002)抑郁和血管疾病3解释模型 脑血管病与抑郁的关系把抑郁看作对脑血管病致残卒中后抑郁重性抑郁 0-25%轻性抑郁 10-30%(Chemerinski and Robinson 2000, Robinson 1997)抑郁和血管疾病4卒中后抑郁抑郁和血管疾病4卒中后抑郁的相关因素临床病史与精神检查较年轻功能缺陷社交缺陷病前人格神经质 有精神障碍家族史神经系统检查非流利性失语认知损害脑室-脑比例增大(Morris & Robinson (1995)抑郁和血管疾病5卒中后抑郁的相关因素临床病史与精神检查神经系统检查抑郁和血卒中后抑郁的现象 (1)临床表现与“内源性”抑郁相似，

3、只是卒中后抑郁“迟缓”更常见，内源性抑郁兴趣丧失，注意不能集中更常见 (Lipsey et al 1986)抑郁情绪较轻，快感缺失和自杀观念少见 (Gainotti et al 1999)症状似与损伤的定位和额叶皮质下回路受损有关 (Vataja et al 2001)抑郁和血管疾病6卒中后抑郁的现象 (1)临床表现抑郁和血管疾病6卒中后抑郁现象 (2)神经病学注意力下降记忆力受损精神运动速度减慢非言语性解决问题能力受损(Kauhanen 1999)抑郁和血管疾病7卒中后抑郁现象 (2)神经病学抑郁和血管疾病7抑郁对卒中患者的影响抑郁与以下情况有关:日常生活能力（ADL）评估：依赖性增加和残障

4、更重 (Parikh et al 1990)死亡率3.5倍于非抑郁者 (Morris et al 1993) 随访10年, 控制了人口学因素、共患躯体疾病、用药、躯体及认知损害、病灶部位数量等因素抑郁和血管疾病8抑郁对卒中患者的影响抑郁与以下情况有关:抑郁和血管疾病8抑郁增加患脑血管病的危险吗? (1)高血压病人 伴抑郁者罹患卒中的可能性上升2.3-2.7倍 ，抑郁显然是血管病患者发生卒中的一个协同危险因素 (Ramasubbu 2000)对6,676 名卒中成人随访29年 (Everson et al 1988) 抑郁症状与卒中死亡率的增加有关抑郁和血管疾病9抑郁增加患脑血管病的危险吗? (

5、1)高血压病人 伴抑郁者罹抑郁增加患脑血管病的危险吗?(2)抑郁增加：1.血小板凝集2.胆固醇和低密度脂蛋白3.与心梗无关的心衰增加2倍4.抑郁增加患脑血管病的危险(Musselman et al 1996)抑郁和血管疾病10抑郁增加患脑血管病的危险吗?(2)抑郁增加：抑郁和血管疾病抑郁和相关精神综合征与脑血管损伤定位的关系综合征 患病率 与定位的关系重性抑郁 20% 左额叶和左侧基底节轻性抑郁 10-40% 右侧或左侧顶叶后部，或枕叶病理性哭泣 20% 双侧半球损伤抑郁相关的情感淡漠 11% 内囊后部没有抑郁的情感淡漠 22% 内囊后部焦虑 27% 左侧皮质损伤，常是额叶背外侧抑郁和血管疾病

6、11抑郁和相关精神综合征与脑血管损伤定位的关系综合征 有意思的发现左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切尾核头对情感淡漠及自发言语和动作行为减少的作用较明显右侧损伤相关抑郁可能机制有不同（5HT2受体, 催乳素反应）损伤与额叶顶部越近，越有可能影响儿茶酚胺介导的脑活动 （严重程度与距额叶顶部距离呈反向关系）抑郁和血管疾病12有意思的发现左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切 “血管性抑郁”的概念 (1)晚年抑郁的部分病人，存在血管性因素影响脑影像 (CT/MRI) 提示高度相关随年龄出现的心脏缺血与 CV危险因素有关心脏缺血；65%老年抑郁者有“静寂心梗”心脏缺血与其他缺血性改

7、变、脱髓鞘、胶质瘤等神经病理改变相关 (Kumar et al 2000, Sackheina 2001)抑郁和血管疾病13 “血管性抑郁”的概念 (1)晚年抑郁的部分病人，存在血管“血管性抑郁”的概念 (2)老年抑郁者与正常对照及其他神经精神障碍者相比，核磁共振检查异常率高经平衡、T2加权的液体减弱反转恢复影像(Fluid-Attenuated Inversion Recovery ;FLAIR) ，明区的信号增强发现了三种类型的强度过高：脑室周围强度过高 (PVHs)皮质下深层白质单一斑块或汇流灶 (DWMHs)深层灰质的强度过高 基底节、丘脑、脑桥(Kumar et al 2000, C

8、offey et al 1993, Erkinjuntti et al 1994, Sackheim 2001)抑郁和血管疾病14“血管性抑郁”的概念 (2)老年抑郁者与正常对照及其他神经 “血管性抑郁”的概念 (3)Alexopoulos (1997) and Krishnan (1997) 提出了“血管性抑郁”的概念 血管性抑郁可能在病因学上与老年抑郁综合征有关血管性抑郁的病人认知功能障碍、残疾和迟滞更明显但较少激越、自罪感，较多情感淡漠年纪越大/发作越晚者，家族史越罕见多属难治性抑郁抑郁和血管疾病15 “血管性抑郁”的概念 (3)Alexopoulos (1抑郁和血管疾病16抑郁和血管疾

9、病16抑郁症患者中躯体症状很常见1146名抑郁症患者中69%的患者向医生的主诉中只有躯体症状抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体症状抑郁和血管疾病17抑郁症患者中躯体症状很常见1146名抑郁症患者中69%的抑郁和血管疾病18抑郁和血管疾病18抑郁和血管疾病19抑郁和血管疾病19西酞普兰(左旋西酞普兰)氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林TCAMAOIRIMASARISNRI文拉法新度洛西汀NDRI安非他酮米氮平, 米那普仑NaSSA吗氯贝胺奈法唑酮 经典选择性非选择性苯乙肼反苯环丙胺Kennedy S. et al. CANMAT GuidelinesSSRINRI瑞波西汀抗抑郁药物抑郁和血

10、管疾病20西酞普兰(左旋西酞普兰)TCAMAOIRIMASARISNSRI抗抑郁药物的药理特性Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000H1SRISNRIDRIaNRITCAM1NRINDRIDRINRI5HT3a2H1NaSSA5HT2C5HT2A抑郁和血管疾病21SRI抗抑郁药物的药理特性Stahl S. Essentia不良反应与神经递质活性和受体结合特性性功能障碍5HT2 兴奋镇静/困倦体重增加H1 阻断ACh 阻断视力模糊口干便秘窦性心动过速尿潴留记忆障碍恶心5-HT3 兴奋消化道反应激活作用5-HT 再摄取抑制口干尿潴留激活作用震颤NE

11、再摄取抑制体位性低血压眩晕反射性心动过速Alpha2 阻断阴茎异常勃起Alpha1 阻断多巴胺再摄取抑制精神运动性激越精神症状Richelson E. Current Psychiatric Therapy. 1993;232-239抗抑郁药物抑郁和血管疾病22不良反应与神经递质活性和受体结合特性性功能障碍5HT2 大量的临床经验和研究对急性期和长期治疗的疗效与 TCAs比较具有高度安全性和耐受性心血管系统的安全性高对焦虑症状的疗效对老年患者的疗效、耐受性和安全性在全球范围公认的一线抗抑郁药物Stahl SM. J Affect Disord 1998;51:215-235Joubert A,

12、 Stein DJ. Reviews in Contemporary Pharmacotherapy;10: 79-13一线抗抑郁药物SSRIs抑郁和血管疾病23大量的临床经验和研究Stahl SM. J Affect DStephen Stahl. J Clin Psychiatry, 1998SSRIs之间的差别对5HT选择性不同对非作用靶点受体作用不同对肝脏P450酶的作用不同抑郁和血管疾病24Stephen Stahl. J Clin Psychiat药理学特征: 米氮平临床优势 较少的性功能障碍 抗焦虑疗效 帮助睡眠临床劣势 体重增加 镇静5HT3a2H1NaSSA米氮平5HT2C5

13、HT2ANaSSA = 去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998抑郁和血管疾病25药理学特征: 米氮平临床优势临床劣势5HT3a2H1NaSS药理学特征: 万拉法新临床优势 较轻的镇静作用 可改善认知功能临床劣势 恶心 高血压 兴奋激越 撤药综合征 两个剂量 ?SRI万拉法新DRINRINOTE: 改善认知 DRI / 高血压 - NRIAdapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998抑郁和血管疾病26药理学特征: 万拉法新临床优势临床

14、劣势SRI万拉法新DRINSSRI的药理学特征SRINRI氟西汀CYP 2D65HT2CCYP 3A4临床优势 治疗贪食暴食 对睡眠过多有效 改善精神运动性迟滞临床劣势 引起焦虑 (短期) 导致惊恐 (治疗初期) 加重失眠 (短期) 激越 (短期) 与通过2D6和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998抑郁和血管疾病27SSRI的药理学特征SRINRI氟西汀CYP 2D65HT2SSRI药理学特征临床优势 抗焦虑(短期) 适合儿童和青少年 (安全性) 有较好治疗强迫症的研究临床劣势 胃肠道不

15、良反应 镇静作用 与通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用CYP3A4SRI氟伏沙明CYP 1A2Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998抑郁和血管疾病28SSRI药理学特征临床优势临床劣势CYP3A4SRI氟伏沙SSRI 药理学特征临床优势 抗焦虑 (短期)上市焦虑谱系障碍适应症 (panic, OCD, social phobia,PTSD) 对失眠有效 治疗早泄临床劣势 阿尔采默氏症 认知损伤 与通过2D6代谢的药物合用有明显的药物相互作用 撤药综合征CYP2D6SRINRIm-AChNOS帕罗西汀Adapte

16、d from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998抑郁和血管疾病29SSRI 药理学特征临床优势临床劣势CYP2D6SRINRISSRI 药理学特征临床优势 对认知功能/注意力缺陷/阴性症状有效 适合女性病人 (对催乳素水平影响不大) 适合儿童和青少年 (安全)临床劣势 焦虑 (短期) 惊恐障碍 (需要逐渐增加剂量)DRISRI舍曲林Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998抑郁和血管疾病30SSRI 药理学特征临床优势临床劣势DRISRI舍曲林AdSSRI的药理学特征 OCD, panic

17、, social anxiety没有在中国批准适应症 对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料临床优势 纯净的SSRI 没有显著的药物相互作用 没有显著的激活焦虑失眠(短期) 胃肠系统的耐受性 较好/治疗激惹性肠炎西酞普兰SRISAdapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998抑郁和血管疾病31SSRI的药理学特征 OCD, panic, social SSRI对中枢系统的作用 镇静作用vs.激活作用镇静作用激活作用氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰氟西汀舍曲林以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告Reesal

18、 R. Diagnosis 2001抑郁和血管疾病32SSRI对中枢系统的作用 镇静作用vs.激活作用镇静作 失眠的处理 等待一段时间，逐渐会耐受改变服药的时间（如：白天服药）减少剂量 (但可能会影响疗效)换用其他抗抑郁剂辅助药物:苯二氮 类佐匹克隆 曲唑酮色氨酸抑郁和血管疾病33 失眠的处理 等待一段时间，逐渐会耐受抑郁和血管疾病3抑郁和血管疾病培训课件Dewan & Anand. J Nerv Ment Dis 1999;187: 96-101. 西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明SSRI的胃肠道反应不良反应发生率（） 0102040305060Placebo - Adjusted Ra

19、tes 抑郁和血管疾病35Dewan & Anand. J Nerv Ment Dis恶心的处理策略减少剂量等待一段时间，逐渐会耐受对症处理茶苯海明西沙比利SSRI出现恶心的可能性氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀 氟西汀 西酞普兰换用其他类型的抗抑郁剂抑郁和血管疾病36恶心的处理策略减少剂量抑郁和血管疾病36性功能障碍的处理策略减量可能的药物处理勃起药物，如： 伟哥5羟色胺拮抗剂，如： 赛庚啶多巴胺激动剂，如：金刚脘胺-肾上腺素能阻断剂，如：氢化麦角新碱换用其他抗抑郁剂抑郁和血管疾病37性功能障碍的处理策略减量抑郁和血管疾病37关于服用SSRI引起的体重增加 服用各种SSRIs 6个月后，体重增加

20、7% 的患者比例4%7%26%4%0102030氟西汀舍曲林帕罗西汀Fava M. J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 11:37-41体重增加 7的患者比例（% ）西酞普兰抑郁和血管疾病38关于服用SSRI引起的体重增加 服用各种SSRIs 6个月Adapted from Fava M. J Clin Psychiatry 2000:61 (suppl 11)体重增加的处理策略 增加热量的消耗;降低食物热量的摄入换用其他抗抑郁剂（如：喜普妙）可能的药物处理西布曲明H2 拮抗剂抑郁和血管疾病39Adapted from Fava M. J Clin PsSSRIs之

21、间换药是有效的策略从一种SSRI换用另外一种SSRI的有效率因为前一个SSRI不耐受换用另外一个SSRI的有效率为66%因为前一个SSRI无效而换用另一个SSRI的有效率为48% (about the same as for other antidepressant switches)Adapted from CANMAT Guidelines, June 200102040608010066%48%SSRI不耐受SSRI无效抑郁和血管疾病40SSRIs之间换药是有效的策略从一种SSRI换用另外一种SS抗抑郁药物的药物相互作用包括抗抑郁药物在内的许多药物在内，是通过肝脏的细胞色素P450酶系统

22、进行代谢。细胞色素CYP450酶系统是一组相关的酶 所有药物, 包括每个SSRI, 对CYP450的抑制和影响的强度都是不同的抑制药物代谢会影响药物的血浆浓度水平CYP450有基因差异抑郁和血管疾病41抗抑郁药物的药物相互作用包括抗抑郁药物在内的许多药物在内，1A22C192D63A4茶碱苯妥英可待因钙离子通道华法林华法林万拉法新阻滞剂 奥氮平 阿米替林曲唑酮卡马西平氯氮平 氯丙咪嗪 利培酮 西沙比利苯二氮卓类奥美拉唑氟哌啶醇皮质激素氟伏沙明 -阻滞剂 克拉霉素咖啡因 阿米替林芬太尼去甲替林 蛋白酶抑制剂丙咪嗪 他汀类药物去甲咪嗪 喹硫平昔多芬Common Drugs Affected by

23、Inhibition of the CYP450 Enzyme SystemMichalets, Pharmacotherapy. 1998, Cupp & Tracy. Am Fam Physician, 1998抑郁和血管疾病421A22C192D63A4Common Drugs 0+轻微和通常无意义中度和可能有临床意义Adapted from DeVane 1998, Citalopram Product Monograph不同的SSRIs对细胞色素P450酶系统抑制强度的对照无和极小作用中度和通常由临床意义重度（括号内是指代谢产物对CYP酶的影响）抗抑郁药物西酞普兰0+ +0氟西汀0+ (+)+ (+)氟伏沙明+0+帕罗西汀00+0舍曲林0+ (+)+ (+)+ (+)细胞色素P450酶1A22C192D63A4抑郁和血管疾病430+轻微和通常无意义中度和可能有临床意义A药物相互作用和CYP450的关系三环抗抑郁剂氟哌啶醇利培酮可待因去甲吗啡Beta阻滞剂2D6氟西汀帕罗西汀舍曲林奎尼丁抑制CYP450Terfenidine & 阿司咪唑西沙比利地西泮卡马西平红霉素钙通道阻滞剂皮质