胸外科诊疗指南和操作规范标准

1、目录第一章 胸外科常见疾病诊疗常规1第一节 胸部外伤1第二节食管癌4第三节贲门癌17第四节贲门失驰缓症18第五节食管裂孔疝19第六节肺癌20第七节支气管扩症28第八节慢性脓胸29第九节肺结核病31第十节纵隔肿瘤33第十一节 电视胸腔镜诊疗常规36第十二节 电视纵隔镜术40第二章胸部手术前后处理 45第三章胸外科常用操作技术规 47第一节胸腔闭式引流术47 HYPERLINK l _TOC_250009 第二节纤维（电子）支气管镜检查术48 HYPERLINK l _TOC_250008 第三节支气管造影术50 HYPERLINK l _TOC_250007 第四节胸部CT针吸活检51 HYPE

2、RLINK l _TOC_250006 第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查52 HYPERLINK l _TOC_250005 第六节支气动脉造影及灌注化疗52 HYPERLINK l _TOC_250004 第七节环甲膜穿刺术53 HYPERLINK l _TOC_250003 第八节食管扩术54 HYPERLINK l _TOC_250002 第四章 常用临床技术操作56 HYPERLINK l _TOC_250001 第一节 胸膜腔穿刺术56 HYPERLINK l _TOC_250000 第二节 腹腔穿刺57第三节 心包腔穿刺术58第四节 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术59第五节 腰椎

3、穿刺术62附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防64附录二 压疮诊疗与护理规70附录三 心肺复诊疗规72第一章 胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。(二)体格检查:1骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。2严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快， 血压降低。3如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。(三)辅助检查lX线摄

4、片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。2胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。【治疗】(一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，-般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。止痛方法有:局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。1-2%3-5ml，折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。 PAGE 4胸外科分册 PAGE 4胸外科分册第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 PAGE 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 8cm5cm，依次

5、自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。(二)多根肋骨双骨折： 1骨折固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的1-2周，骨痂形成后拆除。(三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛 (应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。【治愈标准】1症状减轻。局部压痛减轻。无其他并发症存在。二、血胸【定义】胸膜腔积血称之血胸。【诊断】 有胸部外伤史。(二)体格检查：病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管

6、向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。(三)辅助检查：X线检查:可明确血胸围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。【治疗】(一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔积血，促使肺膨胀。3首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位， 予以止血处理。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。(四)血胸感染按脓胸

7、处理。【治愈标准】1症状消失。体温、血象正常。胸腔积血已抽尽或经引流排出。X线检查示胸膜腔无积液，肺扩良好。三、气胸【定义】胸腔积气称之气胸。【诊断】 有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。(二)体格检查:1气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。2开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。3力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。(三)辅助检查lX线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。+l5cmHO以上)。2【治疗】(一)闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，

8、应行胸腔穿刺抽气。(二)开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。(三)力性气胸：应立即于胸膜腔插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。胸腔器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。【治愈标准】1症状消失。胸壁伤口愈合。X线检查:气体消失，无积液，肺扩良好。四、严重的胸外伤如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。第二节 食管癌围本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。术语和定义下列术语和定义适用于本指南食管癌

9、esophageal cancer从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。食管鳞状细胞癌 squamouscellcarcinomaoftheesophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus主要起源于食管下1/3的Barrett上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。早期食管癌early stage esophageal cancer指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜癌和粘膜下癌。Barrett食管Barrett esophagus指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。食管的

10、癌前疾病和癌前病变癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。规化诊治流程食管癌诊断与治疗的一般流程6 胸外科分册图 1 食管癌规化诊疗流程诊断依据高危因素40癌前病变者是食管癌的高危人群。症状吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。体征大

11、多数食管癌病人无明显相关阳性体征。骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。辅助检查第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 PAGE 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 PAGE 15 PAGE 16胸外科分册 PAGE 16胸外科分册血液生化检查：对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。血清肿瘤标志物检查：癌胚抗原CEA，鳞癌相关抗原SCC，组织多肽抗原TPA，细胞角质素片断19（cyfra21-1）等。可用于食管癌的辅助诊断，疗效检测，但尚不能用于食管癌的早期诊断。影

12、像学检查：CTCTCTCT超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。MRIPET-CT：MRI有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET处转移。其它检查：细胞、组织病理学检查a)食管拉网细胞学检查关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。超声镜检查EUS：是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，对TNCT 检查。TNM 分期。食管癌的分段、分类和分期食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，镜检查距门齿 一20cm。2025cmcm253030-40cm5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界

13、者，均按食管腺癌 TNM 分期标准进行分期；胃近端 5 cm 发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌 TNM 分期标准进行分期。食管癌的分类食管癌的大体分型早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔型。WHO上皮性肿瘤 Epithelialtumours鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma 上皮瘤变 Intraepithelial neoplasia鳞状上皮 Squamous腺上皮（腺瘤）Glandular(adenoma) 癌Carcinoma鳞状细胞癌 Squamo

14、us cell carcinoma8052/08070/3疣 状 （ 鳞 状 细 胞 ） 癌(squamous)carconomaBasaloidsquamouscellcarcinoma8051/38083/38074/3梭形细胞（鳞状细胞）癌spindle cell8140/3(squamous)carconoma腺癌 Adenocarcinoma腺鳞癌 Adenosquamous carcinomaMucoepidermoidcarcinoma 腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma未分化癌 Undifferent

15、iated carcinoma 其他 Others类癌 Carcinoid tumor非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors 平滑肌瘤 Leiomyoma脂肪瘤 Lipoma颗粒细胞瘤 Granular cell tumor胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性 benign不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential 恶性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma Rhabdomyosarcoma Kaposi肉瘤 Kaposi sarcoma恶性黑色素瘤 Malignant 其他

16、others继发性肿瘤8560/38430/38200/38041/38020/38240/38890/08850/09580/08936/18936/08936/18936/38890/38900/30140/3食管癌的分期CT5.3.2治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期：食管癌TNM分期中T、N、M的定义（AJCC1T分期标准原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不能确定； To：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生； T1Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层； T1b：肿瘤侵犯黏膜下层； T2：肿瘤侵犯食管肌层； T3：肿瘤侵犯食管纤维膜； T4

17、：肿瘤侵犯食管周围结构； T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。2N分期标准区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定； NO：无区域淋巴结转移；NI:l-2枚区域淋巴结转移； N2:3-6枚区域淋巴结转移； 3M分期标准远处转移M0：无远处转移； M1：有远处转移。GGx：分化程度不能确定； Gl：高分化癌；G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌。食管癌的国际TNM分期（AJCC表1食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM 分期T分期N分期M分期G分期肿瘤部位0期TisN0M0G1,X任何部位A期T1N0M

18、0G1,X任何部位B期T1N0M0G2-3任何部位T2-3N0M0G1,X下段，XA期T2-3N0M0G1,X中、上段T2-3N0M0G2-3下段，XB期T2-3N0M0G2-3中、上段T1-2N1M0任何级别任何部位A期T1-2N2M0任何级别任何部位T3N1M0任何级别任何部位T4aN0M0任何级别任何部位B期T3N2M0任何级别任何部位C期T4aN1-2M0任何级别任何部位T4b任何级别M0任何级别任何部位任何级别N3M0任何级别任何部位 期任何级别任何级别M1任何级别任何部位注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位表2食管腺癌TNM分期TNM 分期T分期N分期M分期G

19、分期0期TisN0M0G1,XA期T1N0M0G1-2,XB期A期T1T2 T2N0M0N0M0N0M0G3G1-2,X G3B期A期B期T3 T1-2 T1-2 T3T4aT3N0M0N1M0N2M0N1M0N0M0N2M0任何级别C期 期T4a T4b任何级别任何级别N1-2M0任何级别M0N3M0任何级别M1任何级别注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；X 指未记载肿瘤部位诊断临床诊断 (低级别诊断)根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。

20、吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部 CT 检查发现食管管壁的环形增或不规则增。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。病理诊断(高级别诊断)根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。鉴别诊断食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛

21、等症状，而吞咽食管镜及活检。进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。治疗治疗原则临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯围（病期）Karnofsky 或ECOG评分（见附录C）。食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。手术治疗手术治疗原则在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。应由以胸外科为主要专业的外科医师来

22、决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠（对术者有准入要求）。食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。下列情况可行手术治疗（手术适应证、期和部分期食管癌(除外T4b和N3患者)。食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证一般情况和营养状况很差，呈恶病质样；2009UICCIIIcIV（T4bN3

23、M1）相对手术禁忌症包括食管癌伴有穿孔至肺形成肺脓肿，胸下段食管癌出现颈部淋巴结转移或颈段食管癌出现腹腔动脉旁淋巴结转移等。放射治疗（如无放疗条件可转入上级医院）食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。原则应在外科、放疗科、肿瘤科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。同步放化疗时剂量为50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）。单纯放疗国习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。治疗效果放射

24、治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。防护采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（见附录E）。三维适形放疗技术（3DCRT）食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，确认和实施。化学治疗食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。原则必须掌握临床适应证。必须强调治疗方案的规化和个体化。治疗效果化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。对于食管鳞癌：顺铂加氟尿嘧啶）DDP+TXT（顺铂加多西紫杉

25、醇）DDP+ PTX（ 顺 铂 加 紫 杉 醇 ） Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶对于食管腺癌，常用的方案是：ECF 方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）8.5 食管癌分期治疗模式：a) 期：首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。b）期：首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。

26、对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。c)期对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。对于不能手术的期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。5术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。d）期以姑息治疗为

27、主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括镜治疗（包括食管扩、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。化疗方案参见化学治疗部分。随访对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每4个月1次，两年后每6个月1次，直到4年，以后每年1次。第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 PAGE 17 PAGE 18 PAGE 18 胸外科分册第三节 贲门癌【定义】发生于胃贲门部也就是食管胃交界线下约2cm围的癌【诊断】(一)病史不佳。可误认为溃疡病或胃炎，但按溃疡或胃炎治疗无效。食欲减退明显。隐性出血是

28、贲门癌的常见征象。有些可出现急性大出血、呕吐或呕血。肿瘤侵及后腹膜或胰腺时，有腰背部持续性疼痛。(二)体格检查液质。腹水者，可有肝或腹转移。X扩，甚至可见肿瘤软组织阴影。纤维胃镜可见肿瘤的部位，大小等影象，活检阳性可以确诊。食管拉网法行脱落细胞检查，可查到肿瘤细胞。锁骨上淋巴结等转移病灶活检可以确诊。【治疗】(一)诊断明确、病变局限于贲门或部分食管下段及胃小弯垂直部、胃体，能够手术切除者，应予手术切除上半胃或全胃，重建消化道。(二)全身情况差、剧烈腰背痛、锁骨上淋巴结转移、远处器官转移、严重的心肺肝肾等重要脏器功能障碍者，均不宜手术治疗。(三)不宜手术治疗的病人可考虑化学药物治疗。第四节 贲门

29、失驰缓症【定义】是一种食管功能运动障碍性疾病，是食管蠕动缺乏及下段食管括约肌松弛障碍为特征。【诊断】 多见于2040岁中青年。关。晚期因严重吞咽梗阻，食物反流误吸入气管出现咳嗽等呼吸道症状。部分病人有精神症状如情绪不稳定，喜怒无常。(二)体格检查：常无阳性体征，病程长及严重吞咽困难者，可出现消瘦。(三)辅助检查：X其上食管不同程度扩，延长，严重者呈S形或Z形，有食物潴留。窥镜检查：见食管腔扩大，贲门口狭窄，但粘膜光滑，镜管可通过，半数以上病例食管腔食物潴留，1/3见癌肿，除怀疑癌肿外，不作活检，以免影响手术。咽动作而松驰。【治疗】二、症状重者，施行贲门肌层切开术及胃底折叠或包绕术，即经胸或经腹

30、切口，纵形切开食管肌层使粘膜膨出，再将肌层粘膜分离达食管周经的 1/2，肌层切开长约8-10第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 PAGE 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 PAGE 41 PAGE 40 PAGE 40 胸外科分册厘米，其中食管下段占4/5，为防止术后返流性食管炎，将胃底折叠或包绕肌层切开后的粘膜膨出部。三、病程长，吞咽困难严重及中下段食管明显扩 (横经超过5cm)，延屈者，应施行食管切除后正常食管与胃吻合术。第五节 食管裂孔疝【定义】胃的一部分经横膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的症状。【诊断】(一)病史:多见于婴幼儿或中老年人。呕吐、反复咳嗽、呕血、拉黑粪，烧心。食管旁疝如发生嵌顿，绞

31、窄出现剧烈疼痛。(二)体格检查：婴幼儿发育差及营养不良、贫血。(三)辅助检查:X剂返流入食管。食管测压检查：食管下括约肌区压力下降。窥镜检查：齿线上移，膈裂孔压迹与齿线间距加大，胃角变浅，贲门口扩大或可见胃液返流入食管。连续食管PH监测，食管下段PH4。【治疗】促进胃容物排空，减轻胃返流。(二)手术适应证: 因返流性食管炎引起呕血，拉黑粪，食管狭窄或癌变。手术方式：施行食管裂孔疝修补术，经胸或经腹切手术包括，将疝还纳入腹管部分切除后食管胃吻合术，食管与胃底侧侧吻合术或结肠代食管术。第六节 肺癌【定义】肺癌又称支气管肺癌，起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。【诊断】(一)病史早期症状：

32、早期多无症状，高年患者出现刺激性咳嗽（干咳），或伴胸痛、反复同一部位的肺炎，应高度怀疑肺癌。肺外症状：部分病人合并肺性骨关节病(关节疼痛、肿大、杆状指征)，非转移性神经肌肉症状(多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍)及非转移性代性紊乱 (柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大)。脉压迫综合征，霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大，肝、骨、脑等脏器转移征象。(二)体格检查 13)。部分病人出现肺外症状的相应体征 (见上述病史(三)辅助检查周围型肺癌表现肺有孤立性阴影，典型的肺阴影呈分叶状或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皱缩“V”宇征，胸腔积液，癌性空调多为壁、偏心性，壁不规则的空洞。弥漫型

33、(细支气管一肺泡癌)多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受累则出现横膈上抬，运动缓慢，吸气时膈肌上升。 2液及组织刷检找到癌细胞，支气管病变活检阳性者(找到癌细胞)均可确诊。经皮针吸活检：周围型肺癌细针穿刺活检，病理检查阳性者可确诊。锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检，阳性者可确诊。CT及CT-PETX脏后，大血管及纵隔部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结肿大。放射性核素检查：构椽酸67G99T。全a身骨扫描有助于骨转移的诊断。 8(MRI)：淋巴结转移有较高的价值。9(HPD)2.5-5.Omg/kg后，在48-72小时通过纤维支气管镜用激光刺激，则肿瘤部位能发射红色荧光。有助于

34、肿瘤的定位与治疗。1O.B型超声检查：接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回声区，回声不均匀，并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。免疫学与血清学诊断：胸水、支气管冲洗液、血清IA、CEA等检查。g剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。【治疗原则】肺癌的治疗方案，应根据病人全身健康情况，肺癌的组织学类型，生物学特性和临床病期等加以全面分析，然后拟定合理的治疗方案，但手术，放射和化疗都有一定的局限性，为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗措施。(一)手术治疗除b、IV期肺癌及不能耐受手术的病人，应首选手术切除，再依据不同的期别、病理组织类型，酌加放疗，化疗和免疫治疗等

35、综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征，方案有待临床实践不断修正完善。1病例选择无远处转移(M。)者，包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。(3)无严重心、肺功能低下或近期心绞痛发作者。无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。下列病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗:年迈体弱，心肺功能欠佳者。转移对侧或锁骨上淋巴结者（N）。3小细胞肺癌除期外，宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。2剖胸探查术指征:无手术禁忌症，明确诊断为I、a期肺癌者。3肺癌手术切除的命名与含义:姑息性切除 (P)：凡手术切除时，胸腔仍有残存癌(病理组织学症实)或手术时切除术。根治性切除(R):除干净。把根治术分为四级(指手术清除淋巴结

36、的围):根l(R )：原发癌和1站淋巴结切除者。1根2(R )：原发癌和1、2站淋巴结切除者。2根3(R )：原发癌和1、2、3站淋巴结切除者。3根4(R )：原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。44肺癌术式的选择:弱、肺功能差或癌分化好、恶性度较低者，均可考虑作肺局部切除术。可行肺叶切除术。若癌累及两叶或中间支气管，可行上、中或中、下叶两叶肺切除。支气管袖状肺叶切除和楔形支气管肺切除术：右肺上、中叶肺癌，左上叶肺癌，癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行支气管袖状肺叶切除，如末累及叶支气管开口，可行楔形支气管肺叶切除。全肺切除术：凡病变广泛（跨叶），心肺功能慎重考虑行全肺切除，但尽量

37、不作右全肺切除。A 可作隆突切除重建术或袖状全肺切除。B 若还能保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据情况而定。(二)放射治疗术前放疗，用于下列情况:疗后进行。肺上沟瘤侵犯胸壁。有NN12疗。术后放疗，用于下列情况:手术标本支气管残端有癌细胞，术后应尽早作放疗。置金属标记以备术后放疗。(三)化学药物治疗1术前化疗，适合于下述情况:已证实为小细胞癌的N 、N 患者，应术前化疗或加放疗，争取获得手术指征再考虑手术12与否；对少数非小细胞癌围虽广泛，进行化疗获得部分缓解后，也可再争取手术治疗。2术后化疗，适合于下述情况:小细胞肺癌手术后均应采用化疗。非小细胞肺癌的和期病人术后应作化疗。期非小细胞癌 (

38、N0血管或淋巴道的癌细胞，仍可考虑术后化疗，尤其是腺癌和癌细胞分化差者。3对不宜手术治疗的病人，可采用化疗。一般选用23种作用不同周期的抗癌药物联用，间歇、短程治疗常用的药物有卡铂，顺铂，鬼臼乙叉甙，健择、诺维本、环磷酰胺、表阿霉素，新碱，氨甲蝶岭等药静脉注射。有脑转移时可加用环已亚硝脲；并发胸腔积液时，须待胸水排尽后选用卡铂在治疗中病人无法耐受用药量应适当减少。经支气管动脉灌注化疗药物，经股动脉插入支气管动脉导管，再插入分布于肺根据病情灌注24次，适用于:不适合手术及不能耐受手术的肺癌病人。定是否剖胸。(四) 胸腔热疗针对伴有恶性胸水的晚期病人，可以达到减少或消灭胸水，杀灭部分癌细胞，改善生

39、活质量，延长生命的效果。(五) 激光治疗静脉注射血卟琳衍生物后经纤维文气管镜检查，对准部位用激光进行照射，可使支气管腔癌灶部分消失，可用于:气管、支气管早期癌。术前治疗，扩大手术适应征，缩小手术围。晚期癌的姑息治疗，使闭塞的支气管重新开放，改善呼吸功能。(六)冷冻手术治疗甩液氮冷冻肺癌病灶，使癌组织坏死，摘除后瘤床再行冷冻，以消除可能残留的癌细胞，主要适用于: 1原发灶已控制的转移性肺癌。(七)免疫治疗目前临床应用较多的是非特异免疫治疗，如OK 、干扰素，短小棒状杆菌，免疫核糖432核酸转移因子，LAK细胞等，提高机体免疫功能。(八)中医中药治疗治疗原则是扶正法邪，可增加机体抗病能力，增强免疫

40、功能，提高肺癌的疗效。【疗效标准】(一)治愈根治性切除，病人恢复良好。放疗后肿瘤消失或明显缩小3/4(二)好转姑息性手术或单纯癌切除，症状好转者。经放射或化疗等治疗肿块缩小，临床症状改善。附:一、1997（UIOC）TNM原发肿瘤（T）T ：从原发肿瘤无法评估，或仅在痰或支气管痰液中证明有癌，影像学或镜检查看X1不见。T。：无原发肿瘤证据。T ：原位癌。IST*：肿瘤3cm，1T ：肿瘤3cm，在主支气管（距隆突2cm）；或有肺不或阻塞性肺炎影响肺门，2但未累及全肺；侵及脏层胸膜。T ：肿瘤可以任何大小，位于主支气管（距隆突2cm）；或伴有累及全肺的肺不或3阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上沟瘤)

41、、膈肌、纵隔胸膜或心包。T ：肿瘤可以任何大小，同侧原发肿瘤所在肺叶出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心4脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。N ：不能确定局部淋巴结受累XN。：无局部淋巴结转移N ：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺的淋巴结）淋巴结。1N ：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。2N ：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。3远处转移（M）M ：不能确定有远处转移。XM ：无远处转移。0M ：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶出现肿瘤结节）1TNM分期:0期:（TisN。M。），1a期:（T11b期:（T2N。M。）

42、 N。M。）a期:（T1N M。）1b期:（T2NM 。1T N。M。）3a期:（T3NM 。1T N M 。 ）1-32b期:（T4任何N M。 任何T N M。3IV期：（任何T任何NM）1不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属T (三)分期依据：依据不同，分期尚有区别。TNM): 指非手术或非组织学证实者。ETNM): 指经外科开胸探查或/和活检可勾划出病变围者。STNM): 指有完整的病理标本及病理检查结果，如有残留肿瘤需P作记录，用“ R”标明，无残留肿瘤标为Ro，显微镜下见到残留灶为 R ，肉眼可见为R12并要写明残留部位。TNM): 治疗失败者再给予其他

43、治疗者，此时常为CTNM。RTNM): 分期依据均来自尸检解剖。A备注:(一)凡一侧肺有一个以上病灶，指最大者的直径计算。如为散在粟粒样灶，不论同侧或对侧，均以M 论。1(二)T4中有关侵犯大血管的一项，指侵及主动脉，腔静脉和肺动脉总干。(三)分期依据中完整切除标本者为病理分期和外科分期不符，可分开写。TNM，未能完整切除标本或外科探查者STNM；如P(四)组织学，细胞学证实的肿瘤分类中，G皆归入未分化。3-4肿瘤细胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分别用G 、G 和G 表示。123-4附二、肺癌胸腔淋巴结分区站别(一)淋巴结分区:1区最高位上纵隔，气管前淋巴结最高纵隔淋巴结主动脉区2

44、区气管旁淋巴结气管前，气管后或后纵隔和前纵隔淋3区巴结气管与支气管交界处淋巴结(包括奇4区静脉淋巴结)淋巴结5区主动脉下淋巴结6区主动脉 (升主动脉)旁淋巴结7区隆突下淋巴结低位纵隔8区隆突下食管旁淋巴结区淋巴结9区肺下韧带淋巴结10区肺门 (主支气管)淋巴结支气管肺明淋巴结11区12区13区肺叶间淋巴结叶支气管 (上、中、下叶)淋巴结段支气管淋巴结14区段以远支气管淋巴结(二)淋巴结划站:再远者为第三站，最远者为第四站。第一站:包括12、13和14区淋巴结。第二站:包括10和11区淋巴结。第三站:包括4和7区淋巴结。第四站:包括1、2、3、4、5、6、8和9区淋巴结。第七节 支气管扩症【定义

45、】是由于支气管壁和周围肺组织的炎症性破坏引起，以咳脓痰及咯血为特征。【诊断】(一)病史。有持久反复咳嗽、咳脓痰病史，或反复咯血原因不明。(二)体格检查减轻或消失。(三)辅助检查发生感染时白细胞及嗜中性粒细胞增高，血沉快。涂片或培养有助于确定致病菌。3X 线检查囊形，卷发状圈形阴影，部分病人可见肺不，肺纤维化或斑片状肺炎。泛影葡胺支气管造影可以确定扩的部位、围，病理类型和有关的鉴别诊断。4鉴别；同时可进行支气管造影。5胸部CT对囊性支气管扩的诊断有帮助，尤适于不宜行碘剂造影者。【治疗】(一)科治疗:一般应用于不适宜手术治疗的病例或为手术治疗进行准备。主要为控制感染和改善病人全身情况。具体措施:1

46、、抗菌素治疗；2、体位引流排痰；3、中药治疗；4、全身支持疗法。(二)外科治疗:手术指征病人症状明显，病变局限，全身条件较好且无手术禁忌症。50%次完成肺切除术，分次手术时，其间隔时间不得少于半年。定时手术。2注意事项(1)术前病人排痰量应少于5Oml/24/小时。(2)宜用双腔气管插管麻醉。(3)术中尽快阻断病肺气管，以减少脓痰倒流入健肺。【疗效标准】(一)治愈: 咯血停止，脓痰消失，病灶已切除。(二)好转: 感染和咯血得到控制，尚需继续药物治疗者；X片示肺部阴影有吸收。第八节 慢性脓胸【定义】脓性渗出物积聚于胸膜腔引起的化脓性感染称为脓胸，分急性和慢性，病程超过3个月常称为慢性脓胸。【诊断

47、】(一)病史。绝大多数病人有急性脓胸病史。故长时间消耗、低烧、乏力，全身中毒症状均明显。有支气管胸膜瘘者常咳脓痰。(二)体格检查 1患侧胸廓塌陷、肋间变窄，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈实音，呼吸音明显减3病程长者可有肝脾肿大并肝功能损害。(三)辅助检查 1肝功能测定有不同程度受损。胸腔穿刺能抽出脓液。胸部X线透视或摄片，显示患侧胸腔大片致密阴影。必要时可进行支气管碘油造影，了解是否存在支气管胸膜瘘，脓胸围等。【治疗】多需手术治疗，目的是消除脓腔，最大限度保存肺功能。(一)手术指征3显。大咯血危及生命，多次咯血药物治疗不能控制及有继续大咯血危险者。已明确支气管有高度阻塞，感染难以控制者，病人全身状

48、况能胜任手术。(二)术前准备 1加强营养，充分改善全身状况。积极纠正贫血、病人血色素应提高到10克以上。(三)手术方式胸膜纤维板剥脱术：手术切除壁层和脏层胸膜上增的纤维板，使肺得以重新由于慢性脓胸纤维板较，往往与肺和胸壁融合不能完全剥脱，在剥脱术后若肺复不完全，应加做胸廓改形术。胸廓成形术：手术切除与脓腔相应的肋骨和壁层纤维板，保留肋骨骨膜和肋间胸廓畸形。胸膜、肺切除术：慢性脓胸伴肺广泛病变，如肺脓疡，支气管扩，严重肺结核行胸廓成形术。带蒂大网膜胸腔移植：适用各种类型慢性脓胸以及难以用其它方法治愈者；支塞。【疗效标准】(一)治愈：脓腔消除，伤口愈合。(二)好转：(1)脓腔未完全消除。(2)症状

49、缓解，一般情况改善。第九节 肺结核病【定义】肺部结核杆菌引起的慢性传染病【诊断】 部分患者有肺或肺外器官结核病史及结核病接触史。病情轻者无症状常体检时被发现，部分患者有结核中毒症状如低热、乏力、盗汗、食欲不振、月经失调等。重症患者可有寒战高热。 3迁延多年，多并发肺气肿、肺心病。(二)体格检查: 1下叶背段等好发部位，咳嗽后深吸气闻到细罗音有诊断意义。2当肺部广泛纤维化及胸膜粘连肥时，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移向患侧。(三)辅助检查，24作抗酸染色检查，必要时做结核菌培养。X为多种性质的病灶混同并存。胸CT扫描可了解纵隔部位有无淋巴结肿大。:1000O OT试验强阳性或血清抗结核抗体测定

50、阳性有诊断价值。洗液细菌学检查。血WBC大致正常，重症可WBC考指标。【治疗】一、加强营养，适当休息及对症治疗。二、抗结核药物治疗 (略)三、外科手术治疗:1手术适应症:洞，以及空洞虽有缩小但痰不能转阴者。结核球或大块干酪病变。(4)结核性支扩。(52手术禁忌:肺功能严重障碍，肺通气功能占预计值的45%。心功能不全。合并活动性肺外结核。(4第十节 纵隔肿瘤【定义】是纵隔部位生长的肿瘤，来源复杂，良性多见【诊断】(一)病史，不少病例无临床症状，仅在X线胸部检查时发现。常见的症状是由于纵隔组织或脏器受压所致或因肿瘤及其周围组织感染引起的症状。1呼吸道症状:神经。2神经系统症状:(1)膈神经受累可引

51、起呃逆和膈肌运动麻痹。(2)喉返神经受累，可引起声嘶。颈交感神经受累，可引起霍纳综合征。3感染症状:肿瘤感染或囊肿穿破到支气管或肺，可引起肺部感染症状。4受压症状:部水肿。食管、气管受压，引起吞咽困难及气急等呼吸困难症状。5特殊症状:畸胎瘤破入支气管，可咳出豆渣样皮脂物及毛发。(3)部分胸甲状腺肿瘤，可能有甲状腺机能亢进症状。(4)胸腺瘤病人有1020%伴有重症肌无力。(二)体格检查:早期病人多无明显体征。静脉怒，淋巴结肿大；霍纳综合征等。(三)辅助检查:1胸部X线检查:透视：注意肿瘤位置、密度，边缘分界，观察肿块有无搏动，并分清是本身搏动。食道囊肿多见。2、胸部CT检查:能较准确显示纵隔肿瘤

52、部位、围，与邻近组织的关系，了解有无纵隔淋巴结转移。【治疗】(一)手术治疗:治疗外，在无手术禁忌症的情况下均以手术切除为宜。在以下情况手术切除率低或不能根治，应慎重考虑:等。气管壁受肿瘤浸润。(4)肺部有广泛转移或侵润。剧烈疼痛伴血性胸水，胸水找到瘤细胞。(7)侵及心包，出现心包积液。(8)脊柱破坏或其他远处转移。3、手术切口，后纵隔，中纵隔及前纵隔较大肿瘤选择胸后外侧切口；前纵隔肿瘤可选用胸前外侧切口，第四肋间进胸，或选用胸骨正中切口；胸腺瘤可选用胸骨正中切口。4注意事项:巨大型纵隔肿瘤手术时，可能由于突然压迫纵隔障，心血管导致血压下降或反压迫。纵隔肿瘤的切除一般先从容易的一面徐徐解剖分离。

53、囊性肿瘤较大，暴露困难连的部分。肿瘤囊壁必须彻底切除，以防复发。防止损伤大血管，食管壁，气管支气管壁、膈神经，喉返神经，对侧胸膜、胸术中必须严密止血，以防止术后大量渗血及继发性出血。 5肌力。麻醉中避免使用箭毒，术中应酌用新斯的明，术后必要时行气管切开辅助呼吸。(二)放射治疗:适用于纵隔淋巴组织肿瘤或其他恶性纵隔瘤未能彻底切除，伴淋巴结转移者。【疗效】(一)治愈，肿瘤切除，症状消失，病人恢复良好。(二)好转：恶性肿瘤经姑息性切除后，症状好转者，或经化疗放疗后肿块缩小，症状改善。第十一节 电视胸腔镜诊疗常规分类：胸腔镜手术和胸腔镜辅助手术手术仪器和手术器械：胸腔镜系统、光源、套管、抓钳、分离钳、

54、剪刀、施夹器、腔镜缝合切开器、爪型拉钩、持针器等。术前准备：一、常规准备同常规开胸手术。二、呼吸功能的估计：肺功能检查，必要时行动脉血气分析及应用同位素肺血流灌注扫描行分侧肺功能检查。手术适应证：一、诊断性胸腔镜手术适应证1.胸膜疾病胸腔积液：A、 胸腔积液原因不明，经多次胸穿抽液不能确诊。B、 恶性胸水已临床证实，但需要病理学诊断，以指导治疗。C、 肺癌合并胸腔积液，明确有无胸膜转移。胸膜活检：D、 局性或弥漫性胸膜病变，经胸膜穿刺活检不能获得诊断。E、 胸膜病变位于纵隔、横膈或肺表面，不宜胸穿活检。胸膜结核1.肺疾病弥漫性肺疾病F断。G、 转移性肿瘤，需明确诊断。孤立性肺结节A、 肺表面结

55、节性病变：可直接观察病变，并切除送检，以明确诊断。BXCTB提供依据。纵隔肿瘤恶性淋巴瘤：治疗前可获得细胞学诊断和分型，以决定放疗或化疗。纵隔肿瘤：活检可获病理诊断。心包疾病 心包活检： 心包积液：胸部外伤血胸膈疝肺裂伤或贯通伤肿瘤分期 适用于肺癌和食管癌的分期。二、治疗性胸腔镜手术适应证1.胸膜疾病恶性胸水脓胸A、急性脓胸经穿刺或闭式引流后，引流不畅，感染难以控制B、外伤继发急性脓胸，胸存在异物，需手术取出。C、慢性脓胸早期，肺表面纤维形成，经闭式引流后，肺不能复，胸腔残腔难以消除。胸膜肿瘤A、 胸膜良性肿瘤B、 局限型胸膜间皮瘤，未侵及胸壁。C、 计较局限的胸膜转移癌，原发肿瘤已完全控制，

56、无其他远处转移。2.肺疾病自发性气胸肺良性肿瘤或病变明确诊断者。原发性肺癌3.心脏疾病心包疾病A、 心包积液：顽固性良恶性积液。B、 心包填塞：急、慢性填塞。4.纵隔疾病纵隔良性肿瘤A、 纵隔神经源性肿瘤B、 胸腺瘤，包膜完整。C、 纵隔其他良性肿瘤：如心包囊肿等。重症肌无力5.食管疾病食管平滑肌瘤。贲门失迟缓症。6.胸部外伤血、气胸。膈肌破裂、膈疝。胸腔异物。肺裂伤。7A、 手汗症。B、 雷诺症C、 反射性交感神经肌营养不良症。QT手术禁忌证：二、一般情况差，心、肺功能严重损害，恶液质，不能耐受手术。三、肺功能严重下降，不能耐受单肺通气。四、循环系统严重疾患3近期有严重心绞痛发作。3五、凝血

57、机制障碍七、休克患者，经输液、输血未能缓解。手术体位：一、侧卧位：适用肺、胸膜、中纵隔、心包、膈肌等手术。二、30三、30术后处理：一、术后常规处理：同常规开胸手术。二、手术常见并发症处理：麻醉并发症支气管损伤：选用合适型号的双腔管。复性肺水肿：控制输液、给予呼气末正压通气、强心、利尿等。胸充气的并发症：给予排气减压，对症处理。手术操作并发症小心设计，一旦发生，必要时应开胸处理。器械损伤：选用合适的器械，严格规的操作。切口或开胸处理。第十二节 电视纵隔镜术45近年来电视纵隔镜的问世进一步提高这一技术的安全性和准确性。二、纵隔淋巴结的新的国际分区CTMRI2R2l4R4l567810R10l（即

58、汇管区或第二肺门）11R11lCTMRI癌分期的确定。三、适应证XCT核磁共振）检查发现中纵隔或（和）（24r24l7105610l，未发现其他部位病变者。查、纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺或纵隔穿刺检查等未能明确诊断者。影像学诊断已基本明确的肺癌患者，为确定其病理分期（即N2N3）分型（即小细胞肺癌或非小细胞肺癌，以决定是否施行手术治疗和指导化疗和放疗。3、4四、禁忌证有严重的气管狭窄伴严重的呼吸困难者。有严重的上腔胸脉压迫综合征明显呼吸困难不能平卧者。有严重的心肺肝肾等重要器官病症不能耐受手术和麻醉者。有严重的出血性疾病和凝血功能障碍者。五、手术步骤：1、标准纵隔镜检查术BXCT否完成，尤其

59、是做此项检查的指征是否明确并应向患者家属交代有关问题。麻醉选择 全麻单腔气管插管（最好使用螺旋单腔管）静脉复合麻醉。体位。1cm5cm，切开皮下组织和颈阔肌，在正中线上分开两侧的颈前肌群（即胸骨舌骨肌和胸甲状肌）并切开气管前筋于气管前间隙（常情况下易于分离，如周围组织有病变时不易分离。一定要判明确实进入了此闽隙， 42 胸外科分册并用分离钳分离气管周围的纤维结缔组织，切忌强行推进。当此较间隙疏检时，可推进于气管前以有两侧气管旁，主动脉弓后、弓下、隆凸前及右肺门处。可显露这些区域的肿大淋巴结或其他肿物。但当病变组织外侵明显，周围组织粘连甚紧时，推进比较困难，有时甚至无法进入此间隙。在推进和分离的

60、过程中应十分小心谨慎，根据CT显示出的肿物部位仔细分离，逐渐显露出部分肿物，如肿物周围粘连紧密，要小心误伤血管引起大出血，尤其是在咬取活检时，当不能判明是肿物还是血管时，必须先用长针头穿越证实不是血和后方可咬取活检。纵隔镜下止血比较困难，有时渗血面较宽，孔镜下无法钳夹结扎止血，使用电凝止血也不易操作，一般采用填塞纱布压迫止血，因而在整个操作过程中应小心分离避免较大的出血当咬取活检处渗血较多时可用止血纱布胆胶海绵立止血等止血药填塞渗血处。术毕须认真检查无活跃出血后方可关闭切 口。CT5060cm，在一端34（最好在纵隔镜下放置一端术后接一次性的负压引流瓶。术后护理 大多数病人术毕可正常拔管安返病