团险核保实务课件

1、团险核保实务20*年*月 投保团体的定义 意外险的核保规则 意外险的承保案例 健康险的核保规则 员工福利保障计划承保案例 报价与项目操作流程主要内容投保团体的定义 团体性质:中国境内的机关团体、企事业单位及其它合法团体 不得接受以购买保险为唯一目的而临时组成的团体投保团体保险。（为什么？） 团体的参保比例:投保人数不低于总人数的75%. 团体人数:一般最低投保人数为5人，5人以下不能投保团体险一般投保规则投保团体的规定对不符合“身体健康、能正常工作或学习人员”的被保险人应如何处理？ 承保时剔除该被保险人； 将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外； 加费承保； 延期承保； 哪些人不属于“身体健康、

2、能正常工作或学习人员”？ 有既往症的人员：投保时患有传染病、先天性疾病、各系统慢性疾病、已有外伤手术等症状、有药物过敏史（与保险责任有关部分） 投保时已患病住院的人员 投保前因病假不在岗达10个工作日（含）以上的人员*人寿团险产品体系团体年金（分红）团体退休金（分红）定期寿险、一年定期寿险、*团体终身寿险（分红型）团体意外伤害、工伤意外伤害、公共交通、航意险、境外意外伤害重大疾病、住院收入保障、意外伤害医疗、金盾医疗、终身重疾门诊、住院补充医疗保险团险产品健康险寿险产品年金产品意外险员工福利产品-EB 在承保意外险时，51-100人使用标准费率承保，其他团体可根据团体的大小，按下表中的系数，根

3、据实际承保情况调整承保费率：投保人数5051-100101-300301-600601-10001001-20002001-50005000保费系数1.101.000.900.800.700.600.550.50注：上表为1-3类的费率折扣，4-6类职业的费率折扣在上述标准上上浮15 意外险核保规则费率浮动原则案例一：意外险保险计划案例背景介绍：某一物流公司，为其在职员工投保，情况如下：-该公司总人数110人，主要职业分类如下：1、管理人员30人；2、保安人员10人；清洁工10人；小车司机20人，货车司机40人保险需求：对其员工的工作或生活中的意外风险给予保障保障、保额工种职业意外伤害意外医疗

4、意外收入保障管理人员15万 1万50元/天保安、清洁工、小车司机10万1万50元/天货车司机5万1万50元/天案例设计：投保等级划分规则 风险较高被保险人的保额不得超过风险较低等级被保险人的保额；最高等级被保险人的保额不得超过低等级被保险人平均保额的10倍。费率调整原则： 根据该团体的规模以及市场竞争情况，可向核保人申请一定比例（10%）的费率折扣。案例一：意外险保险计划团体平均年龄： 投保团体的平均年龄不能超过40岁，若同时投保绿洲门诊，投保团体的平均年龄不能超过35岁；原则上对平均年龄在35岁以上的单位必须要严格审核，谨慎开展门诊业务。投保团体中男性被保险人的比例不能低于40%。投保团体:

5、 投保人数30人以上，以三资企业为主，优先选择高科技的制造性企业或严格管理的企业，有长久的承保历史或随意更换保险公司的单位需要谨慎开展绿洲业务。主附险要求： 绿洲险必须附加在短险主险上，目前可附加的主险有*团体意外伤害保险、*团体一年定期寿险、*团体住院津贴保险、*团体重大疾病保险等险种；绿洲门诊不能单独销售，必须和绿洲住院组合销售；主险要求： 主险保费原则上要求不低于200元/每人； 门诊方案设计：原则上要求年度累计免赔额不低于300元或次免赔额不低于50元、赔付比例不高于90的方案；不得提供零免赔额、赔付比例高于90%的方案。保额限制： 门诊最低保额为5000元，最高保额为50000元；住

6、院最低保额为5000元，最高保额为100000元。 健康险的核保规则（绿洲医疗险）除绿洲医疗险以外,健康险的最大费率浮动范围是30%；实际承保时，健康险可以参照下表调整承保费率：投保人数5051-100101-300301-600601-10001001以上保费系数1.101.000.900.800.70协商健康险的核保规则费率浮动原则该单位未参加医保，如需投保绿洲住院医疗，测算保费是以未参医保的费率测算，是已参保医保的费率的2-3倍。由于绿洲住院为附加险，且根据投保规则，主险保费需达到100元以上。须为绿洲住院设定一定的免赔额，控制医疗险风险。由于该客户有意外伤害的需求，可将意外伤害险作为主

7、险。案例分析：案例二：小团体综合福利保险计划案例设计保障意外身故意外伤残意外医疗绿洲住院保险金额15万15万 0.5万2万, 在扣除300元后按90%报销案例二：小团体综合福利保险计划案例三：中等团体复杂保险计划某客户新设流水线，情况如下：新设流水线落址某小型化工厂，该小型化工厂被并购后改建新型流水线，原厂职工经筛选保留150人，平均年龄34.8岁该流水线将逐步增员，最终规模约至230人该单位保险需求较为全面，门诊及住院以及工伤、意外险。案例背景介绍：案例分析： 对于医疗险，根据其员工健康告知情况，发现其现有150名员工的体检报告考察中，部分既往症重症患者心脏病（心功能不全级以上）1人、高血压

8、病（级以上）2人、慢性肝炎1人。 对于此类人群由于数目不多，且不能判定为职业病，根据该单位的实际情况，向公司申请将既往疾病纳入到本次的医疗保险中，但对于此类人群按照非健康体承保。 对于重大疾病保险，既往疾病导致的保险责任为除外责任。 工伤、职业病保险责任之相关费率据以下几方面估计：现有员工的职业病情况新流水线的作业环节及相关管理新增员工渠道及相应素质等案例三：中等团体复杂保险计划拟用险种一年定期意外伤害一年重疾意外医疗绿洲门诊、住院公共保额及附属被保险人医疗等级分为正式员工及临时员工两个等级，临时员工仅投保意外险案例设计：案例二：小团体综合福利保险计划案例设计正式员工保障一年定期意外伤残重大疾

9、病意外医疗工伤、职业病绿洲门诊(300元免赔)绿洲住院公共保额附属被保险人医疗保额60个月月薪(不低于10万元) 60个月月薪(不低于10万元) 3万1万24个月月薪 1万1万20万1万月薪是以投保时由投保单位人事部门提供的月薪为准。出险时也是以投保当时的月薪计算出的保额为赔付依据。案例二：小团体综合福利保险计划临时员工保险责任工伤、职业病意外伤害保额5万10万案例二：小团体综合福利保险计划尽管人数规模正在扩大中，目前首次投保人数仍属中等团体范畴，故以此为出发点，对于绿洲医疗险保费不作折扣处理。考虑到该单位的发展状况，对于既往疾病可作加费处理后给予承保。除绿洲险外，根据其人员规模，对于其余险种

10、可给予一定费率优惠。鉴于该单位设计方案时需考虑到的公平性，保险金额的要求一致，意外及工伤的保险金额按照工资的倍数设计。由于含绿洲门诊业务，故设计方案时须谨慎。除有主险要求外，门诊设计一定的免赔额，且有每次限额要求。方案设计注意点：案例二：小团体综合福利保险计划至此，该团体承保计划设计及费率厘定初步完成，参与竞争该团体核保的特征是客户管理风险相对可控、外延及潜在收益巨大；然而由于保险责任不属标准范围，风险的把控性较差，承保人承担由此带来的不确定损失对于团体保险计划的确立实际上是一个评估、协商、再评估的过程，其特点是对信息的依赖性及方案的灵活性方案小结案例二：小团体综合福利保险计划定价信息需求是否已