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文档简介

1、护理安全 警钟长鸣护理不良事件案例分析内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析不良事件内容：患者姓名：M年龄岁 性别： 男性科室：内一科床号：38 床 病案号：205376 201838A38B43C（205195“B 型” ）38B 检验科值班人员李莫配血时发现血B19：05D交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析认知因素管理因素护士对检验项目认知因素管理因素护士对检验项目和采血管不够熟悉采血、标本采集方面知识培训不够。护士思想不重视、工作责任心不强。护理风险教育不够到位采血时未执行三查十对护士长监督不到位违反操作流程未执行双人核对上班时思想不集中缺乏安全意识工作时间短工作经验行为因素其他因素

2、欠缺交叉配血标本采集错误交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施交管理因叉配血标本采实情况加强护理安全教育认知因素通过案例分析识，提高认识认识到护理工作安全的核心是落实核心制度科室加强核心制度培训，执行双人核对集错误输血三查十对制落实到位并将核心制度落到实处遵守操作流程上班时保持良好的精神状态，全护士长加强监管身心投入到工作其他因素行为因素采集标本错误采血管标识错误 PDCA 循环分析采集标本错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化采1.护士静脉采血操1.护士长带领病区护士学习并考核查1.护士长或质控小组检查查护士长定期组织全科1.流程标准化。集作合格率 100%。对制度、标本采集，静脉采血技术操护理人员分析讨论会，2.检查经常化。标2、严格执行查对制作。2.护士长检查病人标本采集不断改进工作方法，防3.损害最低化。本度和标本采集、静2.严格按照查对制度和标本采集流程情况。止采集标本错误的发错脉采血操作流程。来正确采集标本。3.护士长检查标本采集流程生。误3.严格执行核对流3.严格执行标本采集操作规程和双人是否规范。发程。必须做到双人核查正确采集标本。4、护士长不定期抽查标本采生核查。4.组织全科护士学习标本采集相关知集、静脉采血操作流程、查对率4.提高护士对标本

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