护理诊断术语与记录书写

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.1、书写护护理记录录时间具具体到分分钟。2、书写中中注意记记录应衔衔接紧密密，不留留空行，签签全名，以PIO记录思路体现护理行为。3、记录化化验检查查的阳性性结果，不不要求书书写属于于主观分分析的内内容。4、无创性性的操作作包括：术前准准备，术术后病人人的感觉觉、不良良反应、生生命体征征变化等等，需详详细记录录。5、对有创创性的护护理操作作，不管管病人是是否选择择做都要要在有关关记录上上签名，以以示知情情同意。6、护理操操作的内内容应记记录操作作时间，关关键

2、步骤，如如：插胃胃管时抽抽出胃液液、在操操作中病病人的情情况、操操作者签签名。7、护理记记录内容容应包括括非操作作性的护护理措施施的记录录，如巡巡视病房房、重要要的教育育内容及及告知性性的护理理措施。8、临时给给药应记记录药名名、剂量量、服药药后病人人反应情情况。9、病人有有症状时时医生未未给予处处理意见见，嘱“观察”，观察察同样也也是医嘱嘱，护士士要记录录医生的的全名和和嘱观察察内容。10、危重重病人记记录单应应特别强强调时间间性、包包括患者者病情变变化时间间、抢救救时间、用用药时间间、各项项医疗护护理技术术操作的的时间、各各科专家家会诊的的时间、病病人死亡亡的时间间。具体体到分钟钟.11、

3、上级级护士长长查房记记录时要要记录时时间和查查房者。其他他具体内内容记录录在另一一查房本本。 本帖来自于于中国权权威执考考论坛：苗圃医医学社区区 htttp:/bbbs.mmiaoolaooshii.coomNANDAA通过的以以人类反反应型态态（Humman Ressponnse Pattterrns）的分分类方法法。现将将人类反反应型态态分类方方法的护护理诊断断分列如如下： （1）交换换（Excchannginng） 营营养失调调：高于于机体需需要量（Alttereed NNutrritiion: Moore Thaan BBodyy Reequiiremmentts） 营营养失调调：低于

4、于机体需需要量（Alttereed NNutrritiion: leess Thaan BBodyy Reequiiremmentts） 营营养失调调：潜在在高于机机体需要要量（Alttereed NNutrritiion: Pootenntiaal ffor Morre TThann Boody Reqquirremeentss） 有有感染的的危险（Rissk ffor Inffecttionn） 有有体温改改变的危危险（Rissk ffor Alttereed BBodyy Teempeeratturee） 体体温过低低（Hyppothhermmia） 体体温过高高（Hyppertther

5、rmiaa） 体体温调节节无效（Ineeffeectiive Theermooreggulaatioon） 便便秘（Connstiipattionn） 感感知性便便秘（Perrceiivedd Coonsttipaatioon） 结结肠性便便秘（Colloniic CConsstippatiion） 腹腹泻（Diaarrhhea） 大大便失禁禁（Enccoprresiis） 排排尿异常常（Alttereed UUrinnaryy Ellimiinattionn） 压压迫性尿尿失禁（Sirres Incconttineencee） 反反射性尿尿失禁（Refflexx Inncontiinennc

6、e） 急急迫性尿尿失禁（Urgge IIncoontiinennce） 功功能性尿尿失禁（Funnctiionaal IIncoontiinennce） 完完全性尿尿失禁（Tottal Incconttineencee） 尿尿储留（Uriinarry RReteentiion） 组组织灌注注量改变变 Allterred Tisssuee Peerfuusioon 体体液过多多（Fluuid Vollumee Exxcesss） 体体液不足足（Fluuid Vollumee Deeficcit） 体体液不足足的危险险（Rissk foor FFluiid VVoluume Defficiit）

7、清清理呼吸吸道无效效（Ineeffeectiive Airrwayy Cllearrancce） 低低效性呼呼吸型态态（Ineeffeectiive Breeathhingg Paatteern） 不不能维持持自主呼呼吸（ Innabiilitty tto SSusttainn Spponttaneeouss Veentiilattionn） 呼呼吸机依依赖（ Dyysfuuncttionnal Venntillatoory Weaaninng RRespponsse，DVWWR） 有有受伤的的危险（Rissk ffor Innjurry） 有有窒息的的危险（Rissk ffor Sufffo

8、ccatiion） 有有外伤的的危险（Rissk ffor Traaumaa） 有有误吸的的危险（Rissk ffor Asppiraatioon） 自自我防护护能力改改变（Alttereed PProttecttionn） 组组织完整整性受损损（Imppairred Tisssuee Innteggritty） 皮皮肤完整整性受损损（Imppairred Skiin IInteegriity） 有有皮肤完完整性受受损的危危险（Rissk ffor Imppairred Skiin Innteggritty） 精精力困扰扰（Eneergyy Fiieldd diistuurbaancee） （

9、2）沟通通（Commmunnicaatinng） 语语言沟通通障碍（imppairred Verrball Coommuuniccatiion） （3）关系系（Rellatiing） 社社会障碍碍（Imppairred Socciall Innterracttionn） 社社交孤立立（Socciall Issolaatioon） 有有孤立的的危险（Rissk ffor Lonneliinesss） 角角色紊乱乱（Alttereed Rolle PPerfformmancce） 父父母不称称职（Alttereed PPareentiing） 有有父母不不称职的的危险（Rissk ffor Alt

10、tereed PPareentiing） 有有父母亲亲子依恋恋改变的的危险（Rissk ffor Alttereed PPareentInffanttChiild Attt8Chhffii6lllt） 性性功能障障碍（Sexxuall Dyysfuuncttionn） 家家庭作用用改变（Alttereed FFamiily Proocesss） 有有照顾者者角色障障碍的危危险（Rissk ffor Careggiveer RRolee Sttraiin） 家家庭作用用改变：酗酒（Alttereed FFamiily Proocesss: Alccohoolissm） 父父母角色色冲突（Parr

11、enttal Rolle CConfflicct） 性性生活型型态改变变（Alttereed SSexuualiity Pattterrns） （4）赋予予价值（Valluinng） 精精神困扰扰（Spiirittuall Diistrresss） （5）选择择（Chooosiing） 个个人应对对无效（Ineeffeectiive Inddiviiduaal Coopinng） 调调节障碍碍（Imppairred Adjjusttmennt） 防防卫性应应对（Deffenssivee Coopinng） 防防卫性否否认（Ineeffeectiive Denniall） 家家庭应对对无效：失去

12、能能力（ Innefffecttivee Faamilly CCopiing: Diisabblinng） 家家庭应对对无效：妥协性性 （Ineeffeectiive Fammilyy Coopinng: Commproomissed） 家家庭应对对：潜能能性（Fammilyy Coopinng: Pottenttiall foor Groowthh） 社社区应对对：潜能能性（Pottenttiall foor EEnhaanceed CCommmuniity Coppingg） 社社区应对对无效（Ineeffeectiive Commmunnityy Coopinng） 遵遵守治疗疗方案无无

13、效（个个人的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen）（Individual） 不不合作（特特定的）（Noncompliance）（Specify） 遵遵守治疗疗方案无无效（家家庭的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen: Families） 遵遵守治疗疗方案无无效（社社区的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen: Community） 遵遵守治疗疗方案有有效（个个人的）（Effective Management of Thera

14、peutic Regimen: Individual） 本帖来自于于中国权权威执考考论坛：苗圃医医学社区区 htttp:/bbbs.mmiaoolaooshii.coom抉择冲突（特特定的）（Decisional Conflict）（Specify） 寻寻求健康康行为（特特定的）（Health Seeking Behaviors）（Specify） （6）活动动（Movvingg） 躯躯体移动动障碍（Imppairred Phyysiccal Mobbiliity） 有有周围血血管神经经功能障障碍的危危险（Rissk ffor Perriphheraal NNeurrovaascuularr

15、Dyysfuuncttionn） 活活动无耐耐力（Acttiviity Inttoleerannce） 疲疲乏（Fattiguue） 有有活动无无耐力的的危险（Riskk foor AActiivitty IIntoolerrancce） 睡睡眠状态态紊乱（Sleeep Pattterrn DDistturbbancce） 持持家能力力障碍（Imppairred Homme MMainntennancce MManaagemmentt） 保保持健康康的能力力改变（Alttereed HHeallth Maiinteenannce） 进进食自理理缺陷（Feeedinng SSelff Caare

16、 Defficiit） 吞吞咽障碍碍（Imppairred Swaalloowinng） 母母乳喂养无效效（Ineeffeectiive Breeastt Feeediing） 母母乳喂养养有效（Efffecttivee Brreasst ffeeddingg） 婴婴儿吸吮吮方式无无效（Ineeffeectiive Inffantt Feeediing Pattterrn） 沐沐浴卫卫生自理理缺陷（BatthinngHyggienne SSelff Caare Defficiit） 穿穿戴修修饰自理理障碍（DreessiingGrooomiing Sellf CCaree Deeficcit）

17、 入入厕自理理缺陷（Toiilettingg Seelf Carre DDeficcit） 生生长发育育改变（Alttereed GGrowwth andd Deevellopmmentt） 环环境改变变应激综综合征（Rellocaatioon SStreess Synndroome） 有有婴幼儿儿行为紊紊乱的危危险（ Riisk forr Diisorrgannizeed IInfaant Behhaviior） 婴婴幼儿行行为紊乱乱（Dissorgganiizedd Innfannt BBehaavioor） （7）感知知（Perrceiivinng） 自自我形象象紊乱（Boddy IIm

18、agge DDistturbbancce） 自自尊紊乱乱（Sellf-eesteeem dissturrbannce） 长长期自我我贬低（Chrroniic LLow Sellf EEsteeem） 情情境性自自我贬低低（Sittuattionnal Loww Seelf Estteemm） 自自我认同同紊乱（Perrsonnal Ideentiity dissturrbannce） 感感知改变变（特定定的）（视视、听、运运动、味味、触、嗅嗅）（SennsorryPerrcepptuaal AAlteerattionns）（speeciffy）（Vissuall，Audditoory，Kinnestthettic，Gusstatoory，tacctille，Olfaactoory） 单单侧感觉觉丧失（Uniilatteraal NNegllectt） 绝绝望（Hoppeleessnness） 无无能为力力（Powwerllesssnesss） （8）认知知（Knoowinng） 知知识缺乏乏（