重症肺炎的诊疗措施文献

1、重症肺炎的诊疗措施分型：社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP)医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia ( HAP)呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48hr 以上或停止机械通气或去除人工气道48hr 之内出现的肺炎诊断标准：美国感染疾病学会美国胸科学会( IDSA/ATS) 几经修订，于 2007 年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准需要有创机械通气；

2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。符合 1 项主要标准或3 项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU 治疗。次要标准呼吸频率30 次分；氧合指数(PaO2 FiO2)250；多肺叶浸润；意识障碍定向障碍；氮质血症(BUN 20mg/dL ) ；白细胞减少(WBC4.0 109/L) ；血小板减少(血小板10.0 109/L) ；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。病理生理严重的低血容量严重而持久的隐匿或明显的脓毒血症低氧血症，低血压血清乳酸增加DIC通气血流比例失调肺炎严重程度评分CURB-65以下每种症状为1 分：C( conscious)意识状态改变U( uremia)血尿素

3、氮(BUN)水平高于20 mg/dLR( respiratory ) 3次 0 /minB( blood pressure )收缩压 90 mm Hg 或舒张压60 mm Hg年龄高于 65 岁目前指南建议，患者可能进行门诊治疗或入院治疗应依据患者CURB-65评分，如下：0-1 分：门诊治疗2 分：入院治疗 3 分：入住ICU影响重症肺炎患者严重程度的因素患有基础疾病或相关因素：COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素近 1 年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者体征异常RR 30 次 /分脉搏120 次 /分血压90

4、/60mmHg体温 400C 或350C意识障碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎实验室和影像学异常WBC 20 190/L 或4 19/0L 或中性粒细胞计数1 190/L呼吸空气时PaO2/FiO2 300 或 PaCO2 50mmHg血肌酐（Cr）106 mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/LHb 90g/L 或 HCT 30%血清蛋白2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少X 线检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液治疗对预后的影响最初的治疗反应不佳出现与肺炎无关的并

5、发症需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧重症 CAP患者 6 周死亡率的相关危险因素年龄 65 岁合并恶性肿瘤无胸膜疼痛精神神志改变生命体征异常：收缩压小于90mmHg 或心率120 次 /分高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染吸入性或阻塞性肺炎肺炎的诊断和评估措施基本评估CHEST X-ra：y明确肺炎诊断，发现关联的肺部疾病，推测病原菌，估计疾病严重程度作为评估治疗反应的基础实验室检查痰涂片革兰氏染色，（卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色）常规细菌培养生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能HIV血清学检查血气分析治疗前血培养（2 次）对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝

6、杆菌军团菌检查：尤其是对 内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎肺炎支原体和衣原体相关检查有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查重症肺炎的诊断和评估措施获取气道分泌物的其他方法：从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养有创诊断技术的应用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者病原学诊断赞成方有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加

7、有、安全、经济重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒反对方CAP病原体相对单纯积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%，因病原学诊断而延误治疗超过8 小时，将明显影响预后有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌检测结果诊断意义的判断确定血或胸水培养的病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度 150cfu/ml （半定 量培养 +）支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml （ +）防污染毛刷标本103cfu/ml （ +）呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4 倍或 4 倍以上增高学清

8、嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4 倍升高有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ +） +合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致入院 3 天内多次痰培养为相同细菌血清肺炎衣原体抗体滴度增高1 ： 32血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1： 320， 间接荧光试验1 ：256 或呈 4 倍增长达1 ： 128无意义 ：痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌痰培养为多种致病菌少量生长（+）重症肺炎的常见病原学SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等SCAP病原体分

9、布的规律：仍以肺炎链球菌为主老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见军团菌可以是相当常见的病原体有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加SHAP常见病原体院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌不动杆菌金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡SVAP常见病原体同 SHAP嗜麦芽窄食假单胞菌重症肺炎的经验性抗菌治疗方案的选择应该根据病人的年龄、基础疾病以及免疫状态病原体的流行病学分布所在地区耐药情况临床病情肝肾功能致病菌菌量大毒力强来势凶猛耐药菌株多经验性抗菌治疗方案SCAP大环内酯类+ 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单

10、胞菌药物ATS建议：在最初3 天内加用氨基糖甙类药物 美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）孢塞肟 /头孢曲松或 内酰胺类联合 内酰胺酶抑制剂的复合制剂更换选择如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素SCAP更换选择如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素如果青霉素过敏则改为氟奎诺酮类联合克林霉素如果怀疑吸入性肺炎氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑 /加酶抑制剂的 内酰胺类抗生素SHAP氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一抗假单胞菌类 内酰胺类 （包括含酶抑制剂的复方制剂，4 代头孢）单酰胺类碳青酶烯类S

11、HAP多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后产 Ampc酶：对 内酰胺类以外的抗生素均敏感对四代头孢碳青酶烯类产 ESBL：碳青酶烯类敏感特制星敏感MRSA：对万古霉素敏感“猛击 ”原则： 2-3 天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素SHAP碳青酶烯类：对Ampc 酶和ESBL均稳定美罗培南 泰能最初的 3 天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估如果有效，则继续原有方案治疗如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技 术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体 细菌耐药抗生素治疗不足（剂量和分配不当） 并发症（脓胸、败