危重病医学危重患者镇静和镇痛

1、关于危重病医学危重患者的镇静与镇痛第1页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。 此外，ICU中病人全身情况的复杂性使镇静止痛药和肌松药的应用有别于手术麻醉，因此要加以注意第2页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四危重病人集中的地方特殊操作集中第3页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四不良事

2、件事件回忆率（%）事件令病人深感痛苦的比例 （%）焦虑5578疼痛4066缺乏休息45 63口渴6660气管插管3857面罩6652胃管7547ICU病人对不良事件的记忆第4页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四生理血压心率、心律呼吸氧耗增加代谢糖蛋白质氮平衡脂肪应激激素ACTH皮质激素胰高血糖素肾素醛固酮ADH、GH胰岛素焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能焦虑躁动对机体内环境的影响第5页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四焦虑患者皮质醇变化*P0.01ng/ml第6页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四焦虑患者血糖变化mmol/l*p

3、0.05第7页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四焦虑患者心率变化次分第8页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四焦虑患者血压变化(收缩压)mmHg第9页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四焦虑患者心律失常发生率*p0.05；*p7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。第37页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置第

4、38页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护注意！第39页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 第40页，共68页，2022年，5月20日，2点19分

5、，星期四对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤第41页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四镇静药的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人第42页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四二、危重患者的镇痛（一）疼痛评估（二）常用镇痛药物（三）镇痛方法第43页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四 （一）疼痛评估

6、 语言评分法(Verbal rating scale, VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍第44页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四视觉模拟评分法（VAS） （一）疼痛评估第45页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四（一

7、）疼痛评估术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。第46页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四（二）常用镇痛药物非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)代表药物如对乙酰氨基酚等。 用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良的病人易产生肝毒性，应予警惕。 对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。不是常用药物第47页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四（二）常

8、用镇痛药物阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。 所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异。阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。第48页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四阿片类药特点：多为相对选择性受体激动药副作用主要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠蠕动等，老年人尤其明显。个体差异大脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿

9、片类药的起效速度。抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱或消除气管插管引起的躯体及自主神经反射，使患者能耐受气管插管而不引起咳嗽。第49页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四吗啡脂溶性低，肝脏代谢，肾脏消除，T1/2:3 7h 。组胺释放，代谢产物： 3-葡糖甘酸吗啡(M3G)-无镇痛作用 6-葡糖甘酸吗啡(M6G)-起镇痛作用M3G和M6G需要从肾脏排泄，故肾衰患者慎用吗啡对于低血容量患者容易发生低血压肌肉注射 15-30分钟起效，45-90分钟达最大效应静脉注射20分钟达最大效应间断给药：0.010.5mg/kg IV 每1 2小时一次持续给药：0.07 0.1mg/（

10、kg.h）IV或3 5mg/h静滴第50页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四吗啡（Morphin)静脉注射吗啡，可用于短期或长期机械通气的病人。注射时应尽量缓慢以避免发作性低血压。低血压原因有：组织胺释放、迷走神经兴奋致心动过缓、血管扩张效应。与苯二氮卓类合用时，可以产生显著的遗忘和镇痛作用，吗啡的剂量可以减少50%。负荷量：0.050.1mg/kg维持量：0.010.04mg/kg/h第51页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四哌替啶镇痛效价为吗啡1/10， T1/2:3 4h大剂量使用时可出现神经兴奋症状（欣快、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍患者发生率

11、高。禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合应用，可出现严重不良反应，所以ICU不推荐重复使用哌替啶。第52页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四芬太尼镇痛效价是吗啡的100180倍静脉注射起效快，对循环的抑制较吗啡轻大剂量时肌强直在体内广泛分布，半衰期相对较长，T1/2:1.5 6h无代谢产物，无蓄积肾衰竭不影响芬太尼在血液中清除适于急性疼痛患者的短期镇痛，对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，也可考虑选择芬太尼。间断给药：0.35 1.5g/(kg.h) IV每0.5 1h一次持续给药： 0.35 1.5g/(kg.h) 静滴第53页，共68页，2022年，5月20日，2点19

12、分，星期四瑞芬太尼新型短效受体激动剂， T1/2:3 10min无活性代谢产物，无蓄积作用肾衰及肝衰竭对其药代动力学无明显影响对呼吸有抑制，但停药35分钟可恢复自主呼吸。持续用药：49g/(kg.h) 静滴第54页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四舒芬太尼镇痛作用为芬太尼5 10倍，持续时间为芬太尼2倍持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。诱导应用：0.15.0g/kg体重作静脉内推注或者加入输液管中，在210分钟内滴完。追加剂量：0.150.7g/kg第55页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四阿片类药物拮抗剂是纳洛酮 应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉镇

13、痛药后，由于痛觉恢复，可产生高度兴奋。表现为血压升高，心率增快，心律失常，甚至肺水肿和心室颤动。由于此药作用持续时间短，用药起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。用药需注意维持药效。心功能不全和高血压患者慎用。第56页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四其它药物曲马多：属于非阿片类中枢性镇痛药。 镇痛强度约为吗啡的1/10。对呼吸抑制较吗啡轻。用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。第57页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四2受体激动剂 右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁）由于2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用

14、的药物它没有明显心血管抑制及停药后反跳其半衰期较短价格昂贵，未普遍应用。第58页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四（三）镇痛方法1病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA) PCA是病人感觉疼痛时通过自主按压按钮，经计算机控制的微量泵向体内注入定量的药物。是在按需止痛的原则下使病人获得最佳的镇痛效果。2硬膜外镇痛3. 经皮镇痛第59页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（

15、C级）。 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。经验第60页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四推荐意见： 1、为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。 2、对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗 啡； 3、对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。 4、急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。 5、瑞芬太尼 可用于短时间镇痛或持续输注的方法。 6、需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量。第61页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四镇静镇痛治疗的副反应可能延误对于神经系统疾病的诊断 呼吸系统：

16、呼吸抑制。深度镇静可导致气道自洁能力减弱。循环功能：血压下降。用量偏大、速度偏快、血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高更易引发。神经肌肉功能：胸、腹壁肌肉强直、骨骼肌无力，甚至肌肉萎缩和坏死。消化功能：便秘，恶心，呕吐，肝功能损害，胃肠粘膜损伤。第62页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四镇静镇痛治疗的副反应 代谢紊乱肾功能损害凝血障碍免疫抑制缺乏肌肉活动引起的肌肉萎缩 增加静脉血栓的发生率 皮肤的压迫 延迟苏醒 第63页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四药物依赖性和戒断症状 大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。第64页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四ICU患者不良经历现状不容忽视ICU患者心理不良经历病人是否发生心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可第65页，共68页，2022年，5月20日，2点19分，星期四ICU 期间生理不适: 睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中1. 严重：4项以上2. 较严重：