神经系统查体医疗培训课件

1、小讲课目的 回顾及规范神经系统查体操作 1神经系统查体医疗10/8/2022小讲课目的 回顾及规范神经系统查体操作1神经系统查体医疗1需要的器具叩诊锤视力表棉签128 Hz 音叉瞳孔笔大头针2神经系统查体医疗10/8/2022需要的器具叩诊锤128 Hz 音叉2神经系统查体医疗10神经查体的内容一般检查 颅神经检查运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查脑膜刺激征自主神经功能检查3神经系统查体医疗10/8/2022神经查体的内容一般检查 反射系统检查3神经系统查体医疗1一般检查生命体征体味或呼吸气味发育和体型营养状态面容表情体位语言、语调、语态和构音姿势与步态头颈部胸腹部躯干和四肢4神经系统查

2、体医疗10/8/2022一般检查生命体征头颈部4神经系统查体医疗10/3/202意识障碍分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷 浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化意识障碍分类5神经系统查体医疗10/8/2022意识障碍分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生格拉斯哥昏迷量表检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺

3、激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执行指令）6最高为15分,7分以下为昏迷格拉斯昏迷量表6神经系统查体医疗10/8/2022格拉斯哥昏迷量表检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1鉴别-闭锁综合征几乎全部运动功能丧失(四肢瘫、中脑以下脑神经瘫),不能讲话、吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷, 实为清醒, EEG正常多见于脑桥基底部病变与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别7神经系统查体医疗10/8/2022鉴别-闭锁综合征几乎全部运动功能丧失(四肢瘫、中脑以下脑二. 颅

4、神 经8神经系统查体医疗10/8/2022二. 颅 神 经8神经系统查体医疗10/3/2022I-嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别。 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经9神经系统查体医疗10/8/2022I-嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别。 9神经系统查II-视神经视力 视野眼底检查10神经系统查体医疗10/8/2022II-视神经10神经系统查体医疗10/3/2022视野检查100cm11神经系统查体医疗10/8/2022视野检查100cm11神经系统查体医疗10/3/202212神经系统查体医疗10/8/2

5、02212神经系统查体医疗10/3/2022观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔对光反射（直接、间接）瞳孔调节反射/辐凑反射III-动眼神经13神经系统查体医疗10/8/2022观察是否有上睑下垂III-动眼神经13神经系统查体医疗10IV-滑车神经检查眼外肌（向内下运动）IV-外展神经检查眼外肌活动（向外运动）有无斜视、复视注意观察有无眼震14神经系统查体医疗10/8/2022IV-滑车神经检查眼外肌（向内下运动）IV-外展神经检查眼外眼球运动检查方法注意距离40cm一般先左眼后右眼按外-外上-外下，内-内上-内下检查每个方向，都要从中间开始，不能画圈15神经系统查体医疗10/8/2022眼球

6、运动检查方法注意距离40cm15神经系统查体医疗10/瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔检查一侧瞳孔散大、固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝双侧瞳孔散大、固定 -中脑受损、脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血、有机磷中毒、吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞16神经系统查体医疗10/8/2022瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔检查一侧瞳孔散大、固定16神经运动检查颞肌和咀嚼肌力量及张口时下颌的偏斜感觉检查三个分支区域的感觉反射角膜反射（三叉N面N）、下颌反射V-三叉神经17神经系统查体医疗10/8/2022运动检查颞肌和咀嚼肌力量及张

7、口时下颌的偏斜V-三叉神经1VII-面神经1.面肌运动 皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿18神经系统查体医疗10/8/2022VII-面神经1.面肌运动18神经系统查体医疗10/3/202.感觉 味觉，舌2/3，外耳道、耳后痛温触觉、有无疱疹3.反射角膜反射眼轮匝肌反射掌颏反射VII-面神经19神经系统查体医疗10/8/20222.感觉 味觉，舌2/3，外耳道、耳后痛温触觉、有无疱疹VI前庭蜗神经神经 1.耳蜗神经 听力检查 Weber 韦伯试验 Rinne 林尼试验20神经系统查体医疗10/8/2022前庭蜗神经神经20神经系统查体医疗10/3/20222.前庭神经观察患者的自发症状，如

8、眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等。可进行冷热水试验和转椅试验。21神经系统查体医疗10/8/20222.前庭神经观察患者的自发症状，如眩晕、呕吐、眼球震颤21神患者声音是否有鼻音或声音嘶哑让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，观察悬壅垂的偏斜和软颚上抬度。(患侧低垂) 测咽反射、眼心反射、颈动脉窦反射感觉-咽部及舌后1/3味觉IX-舌咽神经 X-迷走神经22神经系统查体医疗10/8/2022患者声音是否有鼻音或声音嘶哑IX-舌咽神经 X-迷走神经2XI-副神经斜方肌抵抗阻力耸肩胸锁乳突肌抵抗阻力转颈23神经系统查体医疗10/8/2022XI-副神经23神经系统查体医疗10/3/2022XII-舌

9、下神经观察是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜中枢性周围性（核及核下性） 核下：偏向患侧 核：还可见舌肌束颤24神经系统查体医疗10/8/2022XII-舌下神经观察是否有构音障碍24神经系统查体医疗10三. 运动系统检查肌容积:有无萎缩或假性肥大；肌张力肌力共济运动不自主运动姿势和步态25神经系统查体医疗10/8/2022三. 运动系统检查25神经系统查体医疗10/3/20222. 肌张力嘱患者放松，被动伸、屈患者的腕、肘、肩、膝、踝等关节时感知阻力及触摸肌肉的硬度。 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。26神经系统查体医疗10/8/20222. 肌张力嘱患者放松，

10、被动伸、屈患者的腕、肘、肩、26神肌张力增高 病灶定位 类型上运动神经元(锥体束系统) -折刀样 基底节(锥体外系统) -铅管样 -齿轮样 27神经系统查体医疗10/8/2022肌张力增高 27神经系统查体医疗10/3/20223.肌 力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。 检查时需双侧对比。 肌力分级从05级。 28神经系统查体医疗10/8/20223.肌 力28神经系统查体医疗10/3/2022肌 力 分 级分级描 述0无肌收缩活动1有肌肉收缩，无动作2床面移动， 但不能抵抗重力3可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4可以抵抗阻力，但不完全5正常肌力29神经系统查体医疗10/8/2022肌 力 分

11、级分级描 述0无肌收缩活动1有肌肉4.不自主运动观察是否有手足徐动、震颤、抽搐、肌束颤动、肌阵挛30神经系统查体医疗10/8/20224.不自主运动观察是否有手足徐动、震颤、抽搐、肌束颤动、肌阵5. 共济运动 先观察日常活动，吃饭、穿衣、系扣、取物、书写、讲话、站立、步态然后查以下试验： 快速轮替运动 指鼻试验 跟-膝-胫试验 昂伯氏征（闭目难立试验） 起坐试验31神经系统查体医疗10/8/20225. 共济运动31神经系统查体医疗10/3/2022姿势和步态姿势、步态、起步、步幅、速度偏瘫步态痉挛性截瘫（剪刀）步态蹒跚步态（醉汉步态，共济失调）慌张步态摇摆步态跨阈步态 小脑步态 感觉性共济失

12、调步态 32神经系统查体医疗10/8/2022姿势和步态32神经系统查体医疗10/3/2022四. 感觉系统检查检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中应嘱患者闭眼睛 左右对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围33神经系统查体医疗10/8/2022四. 感觉系统检查检查原则33神经系统查体医疗10/3/201. 浅感觉 痛觉 针刺 温度觉 冷热水 触觉 棉花 34神经系统查体医疗10/8/20221. 浅感觉34神经系统查体医疗10/3/20222. 深感觉运动觉：闭目，移动患者手指或脚趾，末节，上下移动5位置觉：摆某一姿势振动觉：音叉放在骨隆起处，两侧

13、对比35神经系统查体医疗10/8/20222. 深感觉35神经系统查体医疗10/3/20223. 复合感觉 实体觉：触摸物品，说出名字 定位觉：轻触皮肤，指出部位 图形觉：画简单图形，辨别 两点辨别觉：两点同时刺激皮肤，逐渐缩小距离，直到感觉为一点为止。（指尖2-4mm，手背2-3cm，躯干6-7cm）36神经系统查体医疗10/8/20223. 复合感觉36神经系统查体医疗10/3/2022五. 反射系统检查检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。

14、 记录时用0-4个“+” 描述反射强度。37神经系统查体医疗10/8/2022五. 反射系统检查检查原则37神经系统查体医疗10/3/20腱反射敲击手法38神经系统查体医疗10/8/2022腱反射敲击手法38神经系统查体医疗10/3/20221. 深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+ or +反射减弱2+ or +正常3+ or +反射增强，无阵挛4+ or +反射增强，有阵挛39神经系统查体医疗10/8/20221. 深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+ or +反肱二头肌反射40神经系统查体医疗10/8/2022肱二头肌反射40神经系统查体医疗10/3/2022肱三头肌反射41神经

15、系统查体医疗10/8/2022肱三头肌反射41神经系统查体医疗10/3/2022桡 反 射42神经系统查体医疗10/8/2022桡 反 射42神经系统查体医疗10/3/2022膝 反 射43神经系统查体医疗10/8/2022膝 反 射43神经系统查体医疗10/3/2022跟腱反射44神经系统查体医疗10/8/2022跟腱反射44神经系统查体医疗10/3/2022霍夫曼征 (Hoffmanns sign) 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。45神经系统查体医疗10/8/2022霍夫曼征 (Hoffmanns sign)45神经系统查体阵挛髌阵挛踝阵

16、挛46神经系统查体医疗10/8/2022阵挛髌阵挛46神经系统查体医疗10/3/2022 腹壁反射（T7-12，肋间神经）：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。 提睾反射（L1-2，生殖股神经）：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。跖反射（S1-2，胫神经）肛门反射（S4-5，肛尾神经）2. 浅反射47神经系统查体医疗10/8/2022 腹壁反射（T7-12，肋间神经）：用棉签轻划一侧腹壁，引用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的张开（巴彬斯基征 Babinski sign)跖（zh）反射48神经系统查体医疗10/8/2022用棉签从后向前轻划足底外侧缘跖（zh）反射48神经系统查体3. 病 理 反 射BabinskiOppenheimGordon49神经系统查体医疗10/8/20223. 病 理 反 射BabinskiOppenheimGor脑膜刺激征颈项强直 Kernig Sign Brudzinski Sign50神经系统查体医疗10/8/2022脑膜刺激征颈项强直50神经系统查体医疗10/3/20228. 脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski