第十章-治疗充血性心力衰竭的药物-课件

1、复 习 (13题共用题干) 病人刘某，男，58岁，有冠心病史105个月来间断胸骨后或心前区疼痛持续23分钟，诊断为冠心病心绞痛人院治疗。上午因与家人生气突感心前区闷痛医生嘱用硝酸甘油1复 习 (13题共用题干)11.责任护士指导病人用药，请找出下列哪项不妥 A嘱病人舌下含服 B含服后应坐位，不可突然改变体位 c舌下含化后，如有灼热、舌麻等刺激感说明药物已失效 D用药后出现头痛、面颈皮肤潮红、头晕，系药物的副作用，不必紧张 E用药期间应注意血压及心率变化 22 2.硝酸甘油与下列何药联合用可取长补短，提高疗效 A硝苯地平 B普萘洛尔 c硝酸异山梨酯 D地高辛 E肾上腺素 3.如病人同时伴有支气管

2、哮喘。不宜用何药治疗 A普萘洛尔 B硝苯地平 c硝酸甘油 D硝酸异山梨酯 E维拉帕米。33第十章治疗充血性心力衰竭的药物4第十章4掌握：强心苷类药物熟悉：其他治疗CHF药物了解：CHF 时病理生理机制本 章 要 求5掌握：强心苷类药物本 章 要 求5慢性心功能不全 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。6慢性心功能不全 各种病因引起的多种心脏疾6back7back7 临床特征： 心排出量不足； 组织循环血流减少； 肺循环淤血-（

3、急性心衰）； 体循环静脉淤血（慢性心衰） 病人表现为：紫绀，呼吸困难；颈静脉怒张，肝脏淤血性肿大，下肢指凹性水肿等；所以常称之为-充血性心力衰竭 -CHF. 8 临床特征： 心排出量不足；89910101111世界卫生组织将CHF分为四级 I级 一般活动不受限，不引起乏力、 心悸、气短、心绞痛II级 一般活动受限III级 低于一般可致上述症状IV级 不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。12世界卫生组织将CHF分为四级 I级 一般活动不受限，不引CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药）心循环模式（强心，利尿+扩血管药）神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑制

4、药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命， 病死率 和 生活质量 13CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药）心循环模 强心苷第二节强心苷类洋地黄毒苷（慢效）地高辛 （中效） 毛花苷丙 （西地兰，速效）紫花洋地黄毒毛花苷K14 强心苷第二节强心苷类洋地黄毒苷（慢效）紫花洋地黄毒毛花苷 强心苷类（洋地黄类）15南京医科大学药理教研室 汪红仪 强心苷类（洋地黄类）15南京医科大学药理教研室 汪红仪夹竹桃16南京医科大学药理教研室 汪红仪夹竹桃16南京医科大学药理教研室 汪红仪西地兰17南京医科大学药理教研室 汪红仪西地兰17南京医科大学药理教研室

5、汪红仪18南京医科大学药理教研室 汪红仪18南京医科大学药理教研室 汪红仪不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物 羟基 吸收率 蛋白结合 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h 毛花苷丙 多个 2040 5 少 极少 90100 13h毒毛花苷K 多个 25 5 少 0 90100 1219h强心苷体内过程19不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表强心苷体内过程【药理作用】正性肌力负性频率对心肌电生理特性的影

6、响利尿作用对神经内分泌功能的影响对心脏的作用【药理作用】正性肌力负性频率对心肌电生理特性的影响利尿作用对A. 加快心肌收缩速度,使收缩敏捷药理作用1.正性肌力作用 特点:(一)对心脏的作用B.衰竭心肌耗氧量C.心输出量21药理作用1.正性肌力作用特点:(一)对心脏的作用B.衰增强心肌收缩效能强心苷心肌收缩力、收缩速度收缩期缩短舒张期延长心脏充分休息静脉血回流时间冠脉供血时间CO 22增强心肌收缩效能强心苷心肌收缩力、收缩速度收缩期缩衰心 心收缩力 CO 交感活性 外阻 恶性循环，CO进一步减少强心苷增加衰竭心脏心输出量23衰心 心收缩力 CO 交感活性 室壁张力 心肌收缩力 心率 心肌耗氧因素

7、强心苷降低衰竭心脏心肌耗氧量提高衰心工作效率肾上腺素？24 室壁张力心肌耗氧因素强心苷降低衰竭心脏心肌耗4.其他【药理作用】2.负性频率作用（减慢心率）；3.负性传导作用（减慢传导）；254.其他【药理作用】2.负性频率作用（减慢心率）；25(二)对神经和内分泌系统的作用大量:(+)CTZ-呕吐中毒量：(+)交感中枢-快速心律失常治疗量:(+)副交感中枢-HR慢,传导(三)利尿正性肌力作用 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶26(二)对神经和内分泌系统的作用大量:(+)CTZ-呕吐中临床应用效差：甲亢及严重贫血、肺心病、1.治疗CHF最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF良好：瓣膜病、风心病

8、、高血压、先心病、冠心病伴机械阻塞的CHF、活动性心肌炎1.治疗CHF27临床应用效差：甲亢及严重贫血、肺心病、1.治疗CHF最佳2.治疗某些心律失常 心房颤动 心房扑动 阵发性室上性心动过速282.治疗某些心律失常 心房颤动283.心脏毒性：不良反应1.胃肠道反应: 早期 兴奋CTZ停药2.CNS神经系统反应:黄视症、绿视症停药 1)快速型心律失常:室早.室颤3)窦性心动过缓停药2)房室传导阻滞293.心脏毒性：不良反应1.胃肠道反应: 早期 兴奋CT1.询问用药史2. 用药达“洋地黄化”3. 中毒救治：“一纠二停三选药” 防治301.询问用药史防治30 一 纠 纠正中毒诱发因素： 排K+利

9、尿药，钙剂 二 停 停药指征黄绿视 HR60bpm 三 选药 -补钾 苯妥英钠；地高辛抗体Fab片段。 阿托品； “一纠二停三选药”31 一 纠 纠正中毒诱发因素：“一纠二停三选药”3 给药方法先全效量后维持量经典方法 显效快，易中毒 2.每日维持量疗法45 t1/2达到稳态 显效慢，但不易中毒32 给药方法先全效量后维持量经典方法 强心苷类特点：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范围小严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率新开发品种不多，临床应用仅35种33强心苷类特点：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用33第三节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药1.缓解心衰症状2.提高生活质量 降低病死

10、率3.改善预后，逆转左室肥厚34第三节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药1.缓解心衰症状 ACEI：卡托普利、依那普利1.(-)ACE2.抑制心肌及血管重构3.对血流动力学久用无耐受性治疗CHF的作用机制4.抑制交感神经活性35 ACEI：卡托普利、依那普利1.(-)ACE2.抑制心肌ACEI治疗CHF的机制收缩血管升高血压ACE局部及循环血管内皮B2受体PGI2NO缓激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循环血管舒张血压下降AngII减少36ACEI治疗CHF的机制收缩血管ACE局血管内皮PGI2NO缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地

11、高辛合用 治疗CHF的基础药物ACEI 临床应用37ACEI 临床应用37三.抗醛固酮药二.血管紧张素II受体拮抗药螺内酯氯沙坦合用ACEI 可增强疗效，效果更佳38三.抗醛固酮药二.血管紧张素II受体拮抗药螺内酯氯沙坦合用A伴急性肺水肿：呋噻米不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱第四节 利尿药 对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用轻度： 单用小剂量噻嗪类中、重度：合用小量地高辛、ACEI、 受体阻断药 39伴急性肺水肿：呋噻米第四节 利尿药 对伴有水肿或有明显淤治疗CHF作用机制抗交感神经作用(抗,抗氧化)对心脏与血流动力学(双相)3. 抗心律失常与抗心肌缺血第五节 受体阻断药 卡维地洛（car

12、vedilol）40治疗CHF作用机制第五节 受体阻断药 卡维地洛（ca应用及注意扩张型心肌病注意事项：1.从小量开始2.奏效慢3.应合用利尿药.ACEI.地高辛4.禁用:严重心动过缓,左室功,房室传阻滞 血压,哮喘41应用及注意扩张型心肌病注意事项：41一.扩血管药舒张V-回心血量前负荷-LVEDP缓解肺淤血舒张小A-外周阻力后负荷 心输出量增加动脉供血第六节 其他治疗CHF药42一.扩血管药第六节 其他治疗CHF药42硝酸酯类 肼屈嗪(hydralazine) 硝普钠( nitroprusside sodium) 哌唑嗪(prazosin)43硝酸酯类 肼屈嗪(hydralazine) 氨氯地平(amlodipine) 非洛地平(felodipine)临床应用 最佳适应症：伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍CHF -不宜常规用二.钙拮抗药 44 氨氯地平(amlodipine)二.钙拮抗药 4三.非苷类正性肌力药（-）儿茶酚胺类（二）磷酸二酯酶抑制药(PDEI)45三.非苷类正性肌力药（-）儿茶酚胺类（二）磷酸二酯酶抑制药(谢谢!46谢谢!46提问与解答环节Questions And Answers47提问与解答环