糖尿病及高血压管理课件

1、社区高血压病例管理技术社区2型糖尿病病例管理技术中国社区卫生协会2008年11月糖尿病及高血压管理1社区高血压病例管理技术社区2型糖尿病病例管理技术中国社区场景一：某社区卫生服务中心全科诊室有一高血压患者因为发热、咳嗽1天就诊。你是接诊的医生场景二：某社区卫生服务中心全科诊室有一在随访的糖尿病患者，口服药治疗。这一年来血糖控制平稳，今天来测血糖：空腹8.5mmol/l。你是接诊的医生糖尿病及高血压管理2场景一：某社区卫生服务中心全科诊室有一高血压患者因为发热、咳社区慢性病病例管理的出发点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专

2、科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。糖尿病及高血压管理3社区慢性病病例管理的出发点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节： 一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。 糖尿病及高血压管理4家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：糖尿病及高社区高

3、血压病例管理技术糖尿病及高血压管理5社区高血压病例管理技术糖尿病及高血压管理5血压及高血压血压的形成血容量血管张力心输出量高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升糖尿病及高血压管理6血压及高血压血压的形成高血压的形成糖尿病及高血压管理6高血压处理原则疗效不良反应并发症糖尿病及高血压管理7高血压处理原则疗效不良反应糖尿病及高血压管理7高血压的危险心血管损害脑血管损害肾脏损害其他糖尿病及高血压管理8高血压的危险心血管损害糖尿病及高血压管理8社区高血压病例管理初诊流程图糖尿病及高血压管理9社区高血压病例管理初诊流程图糖尿病及高血压管理9社区高血压病例管理随访流程图糖尿病及高血压管理10社区高血

4、压病例管理随访流程图糖尿病及高血压管理10高血压病例的筛查与管理普通人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人确诊高血压病例的管理按规定随访糖尿病及高血压管理11高血压病例的筛查与管理普通人群的筛查糖尿病及高血压管理11危险情况评估意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿糖尿病及高血压管理12危险情况评估意识状况糖尿病及高血压管理12血压评估收缩压180mmHg舒张压110mmHg紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg 且舒张压110mmHg继续以下步骤。糖尿病及高血压管理13血压评估糖尿病及高血压管理

5、13基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止糖尿病及高血压管理14基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压糖尿既往疾病信息收集脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病肝脏疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病肾病夹层动脉瘤视网膜出血或渗出脂肪肝脑出血心绞痛肾功能衰竭症状性动脉疾病视乳头水肿蛛网膜下腔出血冠状动脉血运重建急、慢性肾炎白内障短暂性脑缺血发作（TIA）充血性心力衰竭糖尿病及高血压管理15既往疾病信息收集脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病

6、血管疾病眼部疾病肝对居民进行全面的检查询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。糖尿病及高血压管理16对居民进行全面的检查询问患者生活习惯糖尿病及高血压管理16分类依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依

7、据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差糖尿病及高血压管理17分类依据：糖尿病及高血压管理17血压控制满意收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物不良反应和并发症出现血压正常，有药物不良反应血压正常，出现并新发症或原并发症加重糖尿病及高血压管理18血压控制满意收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg血压控制不满意180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物不良反应和并发症出现血压不满意，有药物不良反应血压不

8、满意，出现并新发症或原并发症加重糖尿病及高血压管理19血压控制不满意180mmHg收缩压140mmHg 和（或处理总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理糖尿病及高血压管理20处理总则未患高血压居民糖尿病及高血压管理20处理（1）此次血压控制满意从未被确诊为高血压年龄50岁， 每年至少要监测一次血压年龄50岁，每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压，则继续原方案治疗，满1月时随访；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访糖尿病及高血压管理21处理（1）此次血压控制满意从未被确诊为高血压糖尿病及高

9、血处理（2）此次血压控制差既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物不良反应观察并发症糖尿病及高血压管理22处理（2）此次血压控制差既往未确诊为高血压糖尿病及高血压处理（3）其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。管理您的医生是我。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标糖尿病及高血压管理23处理（3）其他合并症处理糖尿病及高血压管理23处理（4）警示告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼

10、痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行糖尿病及高血压管理24处理（4）警示告诉患者如有下列异常须立即复诊糖尿病及高血建立健康档案，填写记录表个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次随访表每次随访时均应填写糖尿病及高血压管理25建立健康档案，填写记录表个人一般情况表糖尿病及高血压管理25社区高血压病例管理高血压的药物治疗糖尿病及高血压管理26社区高血压病例管理高血压的药物治疗糖尿病及高血压管理26原则（1）怀疑和确定高血压首先要提供非药物治疗建议强调戒烟减轻体重限制钠盐控制饮酒改善睡眠同时辅以相应药物治疗糖尿病及高血压管理

11、27原则（1）怀疑和确定高血压糖尿病及高血压管理27原则（2）遵循上级医院医嘱的原则“规范”建议优先的原则及时转诊的原则遵循“理论”依据的原则争取患者配合的原则引起高血压病的危险因素自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应坚持服药的意义糖尿病及高血压管理28原则（2）遵循上级医院医嘱的原则糖尿病及高血压管理28抗高血压机理及不良反应心脏射血容量血管狭窄受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂、ACEI心动过缓离子紊乱低血压心脏阻滞咳嗽糖尿病及高血压管理29抗高血压机理及不良反应心脏射血容量血管狭窄受体阻滞剂利尿剂收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症

12、的中青年高血压患者首选药物：利尿剂双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克/日 分12次服寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克 每日一次（晨起服）次选药物：受体阻滞剂倍他乐克 25100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.55毫克 每日一次再次：复合制剂降压片 12片 每日13次 降压零号 510毫克 每日1次 糖尿病及高血压管理30收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的老年高血压患者首选药物：利尿剂次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定 尼群地平再次：ACEI类 卡托普利糖尿病及高血压管理31收缩压140-159 m

13、mHg或舒张压90-99 mmHg收缩压160179 mmHg或舒张压100109 mmHg联合用药利尿剂：双氢克尿塞 受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安 （二者选其一）钙拮抗剂：心痛定ACEI：卡托普利 糖尿病及高血压管理32收缩压160179 mmHg或舒张压100109 mmH收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死立即转诊至有急诊条件的上级医院糖尿病及高血压管理33收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg判断社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗糖尿病及高血压管理34社区高血压病例管

14、理规范 高血压特殊人群的治疗糖尿病及高血一、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/85mmHg糖尿病及高血压管理35一、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂，糖尿病及高血压管理长效制剂的用法第一天5mg-2.5mg第二天2.5+5=7.5mg-3.75mg第三天3.75+5=8.75mg-4.375第n天5+5=10mg-5mg糖尿病及高血压管理36长效制剂的用法第一天5mg-二、高血压合并糖尿病早期、严格控制血压血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治

15、疗。血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗糖尿病及高血压管理37二、高血压合并糖尿病早期、严格控制血压糖尿病及高血压管理37三、高血压合并冠心病再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照

16、高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。糖尿病及高血压管理38三、高血压合并冠心病再梗和猝死率高糖尿病及高血压管理38四、高血压合并心力衰竭互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则糖尿病及高血压管理39四、高血压合并心力衰竭互为因果关系糖尿病及高血压管理39五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情

17、况下转诊糖尿病及高血压管理40五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者糖尿病及高血压管理六、高血压合并肾脏损害互为因果药物治疗原则：常需联合用药当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则糖尿病及高血压管理41六、高血压合并肾脏损害互为因果糖尿病及高血压管理41七、妊娠高血压定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前，轻度高

18、血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊糖尿病及高血压管理42七、妊娠高血压定义糖尿病及高血压管理42社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊糖尿病及高血压管理43社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊糖尿病及高血压管原则转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻

19、患者的经济负担糖尿病及高血压管理44原则转诊目的糖尿病及高血压管理44转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。糖尿病及高血压管理45转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准糖尿病及高血压管转出（社区卫生服务机构转向上级医院）立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车糖尿病及高血压管理

20、46转出（社区卫生服务机构转向上级医院）立即转诊糖尿病及高血压管转出（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg，和或有明确的高血压脑病、急性左心衰竭镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性糖尿病及高血压管理47转出（社区卫生服务机构转向

21、上级医院）一、收缩压210mmH转出（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10

22、ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科糖尿病及高血压管理48转出（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压180 mm转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压 180 mmHg和/或舒张压 110 mmHg 安静、吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5

23、mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。糖尿病及高血压管理49转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压 180 m三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访糖尿病及高血压管理50三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）转入标准糖尿病及高血社区2型糖尿病病例管理技术糖尿病及高血压管理51社区2型糖尿病病例管理技术糖尿病及高血压管理51人体血糖的调节降糖

24、激素胰岛素抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素胰高血糖素皮质激素生长激素药物的作用促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收胰岛素增敏剂糖尿病及高血压管理52人体血糖的调节降糖激素糖尿病及高血压管理52糖尿病的损害近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变糖尿病及高血压管理53糖尿病的损害近期直接远期潜在糖尿病及高血压管理53社区2型糖尿病病例管理初诊流程图糖尿病及高血压管理54社区2型糖尿病病例管理初诊流程图糖尿病及高血压管理54社区2型糖尿病病例管理随访流程图糖尿病及高血压管理55社区2型糖尿病病例

25、管理随访流程图糖尿病及高血压管理55社区糖尿病病例管理流程图说明病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症 糖尿病及高血压管理56社区糖尿病病例管理流程图说明病例范围糖尿病及高血压管理56评估危险情况和体征检查看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。糖尿病及高血压管理57评估危险情况和体征检查糖尿病及高血压管理57 评估（1）检查人群第一次来

26、机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤糖尿病及高血压管理58 评估（1）检查人群糖尿病及高血压管理58注意：对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。 糖尿

27、病及高血压管理59注意：对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐 评估（2）询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态糖尿病及高血压管理60 评估（2）询问糖尿病及高血压管理60评估（3）检查一般情况体重、身高、BMI、血压视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油

28、三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等糖尿病及高血压管理61评估（3）检查糖尿病及高血压管理61建立健康档案，填写记录表个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次随访表每次随访时均应填写糖尿病及高血压管理62建立健康档案，填写记录表个人一般情况表糖尿病及高血压管理62分类根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物不良反应和并发症出现血糖正常，有药物不良反应血糖正常，有新的并发症出现或并发

29、症出现异常血糖较差：空腹血糖7mmol/L血糖异常，无药物不良反应和并发症出现血糖异常，有药物不良反应血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常糖尿病及高血压管理63分类根据血糖情况，将居民分为两大类：糖尿病及高血压管理63处理（1）分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理糖尿病及高血压管理64处理（1）分别对待，个性处理糖尿病及高血压管理64处理（2）未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖6.1mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/l患糖尿病

30、的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访。空腹血糖 7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访糖尿病及高血压管理65处理（2）未被确诊为糖尿病的居民糖尿病及高血压管理65处理（3）既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物不良反应是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物不良反应是否出现新的并发症或原有并发症出现异常糖尿病及高血压管理66处理（3）既往确诊为糖尿病的居民糖尿病及高血压管理66处理（4）患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加

31、用不同类的第二种药物2周时随访；糖尿病及高血压管理67处理（4）患者规律服药糖尿病及高血压管理67处理（5）患者未规律服药药物不良反应大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的不良反应解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。糖尿病及高血压管理68处理（5）患者未规律服药糖尿病及高血压管理68处理（6）出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访糖尿病及高血压管理69处理（6）出现新并发症或并发症出现异常糖尿病及高血压管理69处理（7）其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管

32、理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性糖尿病及高血压管理70处理（7）其他合并症处理糖尿病及高血压管理70处理（8）糖尿病教育 ：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口

33、服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意糖尿病及高血压管理71处理（8）糖尿病教育 ：糖尿病及高血压管理71处理（9）特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊糖尿病及高血压管理72处理（9）特别注意糖尿病及高血压管理72处理（10）自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监

34、测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性糖尿病及高血压管理73处理（10）自我监测糖尿病及高血压管理73第三节 处理告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊糖尿病及高血压管理74第三节 处理告诉患者如有下列异常须立即复诊糖尿病及高血压管理社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗糖尿病及高血压管理75社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗糖尿病及高血压管理75初治病人体重正常、无

35、代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂磺脲类注意事项： 用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名商品名用法格列苯脲优降糖2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。起效后减量至 2.55毫克/日格列齐特达美康80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至 80240毫克/日格列吡嗪美吡达推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.55mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮糖适平推荐剂量为15120mg/日。30mg以

36、下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲亚莫利、伊瑞1mg起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次糖尿病及高血压管理76初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂2. 格列奈类 化学名商品名用法瑞格列奈诺和龙0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前030分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg糖尿病及高血压管理77初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛

37、素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂3. -糖苷酶抑制剂 化学名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg 3次/日起，在12周内增至100mg 3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg 3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg 3次/日糖尿病及高血压管理78初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类化学名商品名用法注意事项二甲双胍格华止、美迪康、降糖片0.250.85/次，每日23次，每日最大剂量不超

38、过1.5克有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用糖尿病及高血压管理79肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）2. 格列酮类 化学名商品名用法罗格列酮文迪雅起始剂量每日4mg,12次口服，经12周治疗空腹血糖控制不满意，可增至8mg/日糖尿病及高血压管理80肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖

39、药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）3. -糖苷酶抑制剂 化学名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg 3次/日起，在12周内增至100mg 3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg 3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg 3次/日糖尿病及高血压管理81肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药联合用药经过饮食控制运动单独使用一类药物 血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用糖尿病及高血压管理82联合用药糖尿病及高血压管理82与胰岛素联合使用可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素

40、空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：正规口服药物 + 中效胰岛素 1次/晚空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者正规口服药物 + 长效胰岛素 1次/日正规口服药物 + 中效胰岛素 2次/日糖尿病及高血压管理83与胰岛素联合使用可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊糖尿病及高血压管理84社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊糖尿病及高血压管理84转诊原则确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。糖尿病及高血压管理85转诊原则确保患者的安全和有效治疗。糖尿病及高血压管理85转出（由社区卫生服务机构转向

41、上级医院） （一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊糖尿病及高血压管理86转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水 500

42、ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊糖尿病及高血压管理87转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊糖尿病及高血压管理88转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊对于

43、初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖16.7mmol/L或500g蛋白？脂肪？糖？糖尿病及高血压管理110控制总热量的摄入日需要量3000kcal/24h蛋白？糖建议饮食结构谷类为主300500g天左右碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上提供纤维、族维生素总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%蛋白糖尿病及高血压管理111建议饮食结构谷类为主糖尿病及高血压管理111日常膳食 多吃新鲜蔬菜和水果米、面 类食物豆类及豆制品 奶类 肉、禽类蛋类 鱼类 食用油宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康糖尿病及高血压管理112日常膳食 多吃新鲜蔬菜和水果糖尿病及高血压管理112合理的膳食结

44、构应该是什么糖尿病及高血压管理113合理的膳食结构应该是什么糖尿病及高血压管理113个体平衡膳食指导中国居民平衡膳食宝塔糖尿病及高血压管理114个体平衡膳食指导中国居民平衡膳食宝塔糖尿病及高血压管理11合理分配三餐糖尿病及高血压管理115合理分配三餐糖尿病及高血压管理115高血压患者饮食注意事项限制钠盐摄入限制脂肪，特别是饱和脂肪酸摄入限制酒精增加钙摄入糖尿病及高血压管理116高血压患者饮食注意事项限制钠盐摄入糖尿病及高血压管理116糖尿病饮食注意事项糖尿病患者控制饮食的目的：纠正代谢紊乱减轻胰岛负荷改善整体的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并发症糖尿病及高血压管理117糖尿病饮食注意事项糖尿

45、病患者控制饮食的目的：糖尿病及高血压管病情运动药物饮食在原热卡需要基础上减少：肥胖者多数能耐受减少500-600kcal/d的饮食BMI30kg/m2 者，可酌情给予1000kcal/d的低热卡饮食。糖尿病及高血压管理118病情运动药物饮食在原热卡需要基础上减少：糖尿病及高血压管理1劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如搬运工）45-504035中体力活动（如电工安装）403530轻体力活动（如坐式工作）353020-25休息 状态（如卧床）25-3020-2515-20成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）糖尿病及高血压管理119劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如

46、搬运工）45-50体重控制理想体重计算：标准体重(kg)身高(cm)105； 理想体重标准体重10；肥胖超过标准体重20消瘦低于标准体重80BMI24 kg/m；腰围男性85cm（相当于2尺6寸）女性80cm（相当于2尺4寸）糖尿病及高血压管理120体重控制理想体重计算：糖尿病及高血压管理120控制体重的目的肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱肥胖的糖尿病患者常伴血压升高肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加减轻胰岛素抵抗良好控制血糖改善脂代谢合理调整血压糖尿病及高血压管理121控制体重的目的肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱糖尿病及高血

47、压管理减重措施及目标介于24 BMI27.9 kg/m者控制饮食增加体力活动BMI28 kg/m控制饮食增加体力活动在医生指导下用减肥药物（不是保健品）辅助治疗减重速度及减重量因人而异，以每周0.51kg为宜初步减重不要超过原体重的15%糖尿病及高血压管理122减重措施及目标介于24 BMI27.9 kg/m者糖尿运动运动方式一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好运动频度1、3、5、7法循序渐进持之以恒量力而行 安全第一糖尿病及高血压管理123运动运动方式糖尿病及高血压管理123运动的作用增加胰岛素敏感性帮助减轻体重增强患者的体力和心肺功能促进身心健康糖尿病及高血压管理124运动的作用增加

48、胰岛素敏感性糖尿病及高血压管理124下列情况不适宜运动冠心病伴心功能不全增殖性视网膜病变临床蛋白尿性肾病糖尿病严重神经病变足部溃疡急性代谢并发症期血糖控制很差糖尿病及高血压管理125下列情况不适宜运动冠心病伴心功能不全糖尿病及高血压管理125糖尿病患者在进行锻炼时应注意避免在过冷或过热环境中运动。保证药物食物运动平衡用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。糖尿病及高血压管理126糖尿病患者在进行锻炼时应注意避免在过冷或过热环境中运动。糖尿戒烟吸烟可使血压暂时性升高，重要的是，吸烟是脑卒中、冠心病的重要危险因素。所以，高血压和糖尿病患者应戒烟，以降低心血管病危险因素的水平。糖尿病及高血压管理

49、127戒烟吸烟可使血压暂时性升高，重要的是，吸烟是脑卒中、冠心病的保持良好的心理状态长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一糖尿病及高血压管理128保持良好的心理状态长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病空腹血糖受损人群干预目标一般要求：主食减少23两/日；运动增加150分钟/周；体重减少5%7%。改变生活方式的目标是：使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%7%至少减少每日总热量400500cal。饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。体力活动增加到250300分钟/周糖尿病及高血压管理129空腹血糖受损人群干预目标一般要求：主食减少23两/日；运动糖尿病患者足部护理糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四肢畸形。所有足部的损伤均有潜在危险，糖