精神分裂症全病程治疗梅其一课件

1、1精神分裂症的全病程治疗 梅其一 苏州大学附属广济医院1精神分裂症的全病程治疗 梅其一2内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能2内容精神分裂症的全病程理念3内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能3内容精神分裂症的全病程理念Nature:精神分裂症是一种神经发育性疾病作者：Thomas R. Insel美国精神卫生研究所(NIMH)主任自然杂志 2010年11月Nature:精神分裂症是一种神经发育性疾病作者：Tho正常人脑皮质发育过程正常人

2、脑皮质经历增殖、迁移、修剪(形成环路)、髓鞘形成的过程，该过程至25岁后才最终完成脑发育的过程伴随着兴奋性突触减少和抑制性突出增加Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).增殖迁移修剪髓鞘形成前额叶兴奋性突触前额叶抑制性突触年龄(年)正常人脑皮质发育过程正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪(形成环精神分裂症患者神经发育的病理变化精神分裂症儿童在神经发育过程中髓鞘形成减少，抑制性突触形成减少，兴奋性突触过度修剪Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).阶段I：风险24岁髓鞘形成缺陷

3、抑制性突触减少兴奋性突触过度修剪精神分裂症患者神经发育的病理变化精神分裂症儿童在神经发育过程精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150. 精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少Lieberman JA,病理变化导致临床症状病理变化导致临床症状精神分裂症的自然病程治疗有效功 能 下 降FirstEpisodeFourthEpisodeSecondEpisodeThirdEpisode进行

4、性脑组织丢失首 发慢性迁移/残留症状 治疗抵抗精神分裂症的自然病程治疗有效功 能 下 降FirR. Tandon et al. / Schizophrenia Research 110 (2009) 123Keshavan MS. Development and psychopathology 11:525543, 1999轻的、非特异的认知、运动和社会功能受损阳性和其他症状加重，功能减退精神分裂症患者在未发病前存在大脑功能的异常R. Tandon et al. / Schizophren多次复发对急性期症状控制的影响连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10)Derived from Lieb

5、erman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71达到缓解的天数（d）反复发作，急性期治疗难度加大多次复发对急性期症状控制的影响连续复发期间达到痊愈所需的天数复发的危害大脑结构临床功能社会心理家庭生活社会进行性灰质、白质丢失药物疗效变差恢复原来的功能水平越来越难患者自尊的程度越来越低，影响社会、工作生活自我伤害和无家可归的危险性加大占用公共卫生资源加大脑室增大药物抵抗的可能性越来越大-加重家庭和照料者的负担-疾病再次发作、住院治疗更频繁-复发的危害大脑结构临床功能社会心理家庭生活社会进行性灰质、白精神分裂症的全病程理念6个月7-

6、14天12月18个月8周1-3天缓解阴性症状改善情绪和抑郁症状改善认知功能预防自杀预防复发重整作用生活质量缓解阳性症状敌意,攻击减轻共病抑郁 / 躁狂症状行为控制（急性症状）有效控制急性期症状长期治疗，预防复发精神分裂症的全病程理念6个月7-14天12月18个月8周114内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能14内容精神分裂症的全病程理念(APA指南)急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以及制定长期的维持治疗计划Treatment of Patients Wi

7、th Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric Association. 2004急性期治疗(APA指南)急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患年岁0102030405060708090100202122232425262728293031323334353637383940完全缓解 前驱期首次发作复燃 慢性迁延，波动复燃部分改善Birchwood et al. Br J Psychiatry 1998;172 (Suppl 33):5359; Breier et al. Am J Psychiatry 1994;151:20

8、26获得改善社会功能水平精神裂症的进程和功能结局早期治疗能改变精神分裂症过程早期抗精神病药物治疗与较好的疾病结局相关年岁0102030405060708090100202122PORT指南：急性期药物选择的考虑急性期用药时需要考虑：之前的治疗反应此前经历的药物副作用依从性个人对用药的偏好长期维持治疗计划Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 1 pp. 4870, 2010PORT指南：急性期药物选择的考虑急性期用药时需要考虑：Sc图2 首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率缩略词 10w 10星期；24w 24星期；1y 1年；2y 2年尽早

9、干预实施抗精神病药物治疗前时间与治愈率的关系Lieberman JA, et al. Neuropsychopharmacology. 1996; 14(3 Suppl): 13S-21S图2 首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积19APA治疗指南：急性期药物选择考虑的药物选择患者情况组FGAs组SGAs: 奥氮平、利培酮、喹硫平 齐拉西酮、阿立哌唑组氯氮平组长效注射剂首次发作是持续自杀意念或行为是持续敌意和攻击性行为是迟发性运动障碍是；组2中的各药物影响不等（轻度 / 无TD）是锥体外系副作用敏感史是（除高剂量利培酮）催乳素水平升高敏感史是（除利培酮）体重增加、高血糖，或高血

10、脂敏感史齐拉西酮 or 阿立哌唑反复药物治疗不依从是Lehman AF,et al. The American journal of psychiatry.2004; 161(Suppl 2): 1-56.19APA治疗指南：急性期药物选择考虑的药物选择组组组20第二代 Vs 第一代抗精神病药物治疗精神分裂症比较研究荟萃分析 Second-Generation Versus First-Generation Antipsychotic Drugs for Schizophrenia : A Meta-AnalysisStephan Leucht, Caroline Corves, Dieter

11、 Arbter, Rolf R Engel, Chunbo Li, John M DavisThe Lancet Volume 373, issue 9657, pages 31-41, Jan 2009. 20第二代 Vs 第一代抗精神病药物治疗精神分裂症比较研21疗效 全部症状改善SGA较差 SGA较好Hedges g (95% CI)四种SGA药物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奥氮平(-0.28)、利培酮(-0.13)对精神分裂症所有症状的改善优于FGA药物AMI ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOTn=1017n=2049n=1997n=4966n=

12、2412n=4173n=1344n=980n=1125Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-4121疗效 全部症状改善SGA较差 SGA22ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效 阳性症状改善Hedges g (95% CI)AMI四种SGA药物：氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮改善阳性症状优于FGA药物，喹硫平的疗效不及FGA药物 n=703n=1983n=1080n=4189n=1742n=3286n=1145n=728n=192Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41SGA较差 SGA较好22ARI

13、CLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗23ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效 阴性症状改善Hedges g (95% CI)AMI四种SGA药物：奥氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性症状优于FGA药物n=929n=2049n=1603n=4187n=1926n=3455n=1198n=691n=450Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41SGA较差 SGA较好23ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗24AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP疗效 抑郁症状改善Hedges g (95

14、% CI)ZOT氨磺必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁症状显著优于FGA药物，利培酮并无此优势 n=900n=1278n=426n=2893n=442n=1611n=574n=691n=134Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41SGA较差 SGA较好24AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP疗25荟萃分析结论 Findings: 共计纳入150 个双盲、短期（为主的）研究， 21533 例受试者排除了开放和单盲研究 （由于对SGAs药的主观倾向性）SGA药物中只有四个全面疗效优于（仅具有小到中等的治疗效应值） FGA药物 氯

15、氮 平 052 075 to 029, p00001 胺磺必利 031 95% CI 044 to 019, p00001 奥 氮 平 028 038 to 018, p00001 利 培 酮 013 022 to 005, p=0002 其它（5个）SGAs药物并不比FGAs药物疗效好，尤其在改善阴性症状方面。因此，对阴性症状的疗效还不能算是“非典型性”的核心成分Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-4125荟萃分析结论 Findings: Leucht et 26内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，

16、防止复发，恢复社会功能26内容精神分裂症的全病程理念(APA指南)Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric Association. 2004当患者进入恢复期或维持期治疗阶段，临床医生应制定一个长期治疗计划，以减少复发风险，监测并降低不良反应的程度，控制残留症状长期治疗(APA指南)Treatment of Patients W计划长期维持治疗时需要考虑的问题计划长期维持治疗时需要考虑的问题精神分裂症的最佳治疗结局康复（recovery）的定义症状缓解最低水平的学习/职业功能恢复无

17、人监督下完成日常生活的能力最低水平的社交能力（每周与家庭以外人员至少接触1次）以上4个领域的标准需同时满足，且持续至少2年Kane JM, Correll CU.Pharmacologic treatment of schizophrenia.Dialogues Clin Neurosci. 2010;12(3):345-57.精神分裂症的最佳治疗结局康复（recovery）的定义Kan患者为中心的社会支持/服务体系互动参与同伴分享联盟合作治疗联盟长期药物治疗患者/家庭心理教育急性期药物治疗预防复发，促进康复NICE 2014：整合治疗为精神病性患者提供全面支持NIE clinical gui

18、deline 178, last modified: March 2014. HTTP:/.uk/cg178C患者为中心的社会支持/服务体系互动参与同伴分享联盟合作治疗联31APA治疗指南 急性期巩固期or维持期组1：FGAs组2：奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑组3：氯氮平组4：长效注射剂 继续急性期药物治疗 对于急性期 ECT 有效，且单一药物维持治疗无法控制症状 的患者，考虑维持 ECT不能耐受的副作用：选用组1或组2中的另外一种药物残留或并发阳性、阴性、认知或情绪症状：考虑组2或组3中的一种药物或合适的辅助药物治疗不依从：考虑组4中的一种药物Lehman AF,et al.

19、The American journal of psychiatry.2004; 161(Suppl 2): 1-56.耐受性疗 效依从性31APA治疗指南 急性期巩固期组1：FGAs 继续急性 维持治疗对复发的影响维持期不持续治疗的精分患者1年内复发率为60-70%，2年内复发率高达90%维持期抗精神治疗有效预防首次发作后缓解患者的复发：1年内复发率为0-46% 维持治疗对复发的影响维持期不持续治疗的精分患者1年内复发率持续治疗对复发率的影响Kane JM. N Engl J Med 1996;334:3441典型抗精神病药物1年持续治疗和间断治疗的复发率比较0102030405060复发率

20、(%)Schooler et al., 1993Pietzcker et al., 1993Jolley et al., 1989, 1990Herz et al., 1991Carpenter et al., 1990持续治疗间断治疗2032153573010293355间断服药的复发风险越是持续服药的2倍持续治疗对复发率的影响Kane JM. N Engl J M34精神分裂症的治疗目标进一步消除症状防止复发恢复社会功能 回归社会帮助患者及家属应对社会或躯体应激减少不良反应预防自杀尽快消除症状控制危害减少不良反应为恢复社会功能、回归社会做准备急性期治疗恢复期治疗维持期治疗中国精神分裂症防治

21、指南 34精神分裂症的治疗目标帮助患者及家属减少不良反应尽快消除症35用药依从性差可导致治疗失败月复发率（%）与持续用药相比，无法持续应用抗精神病药的精神分裂症患者复发率更高Peter J. Weiden and Mark Olfson Schizophrenia Bulletin.1995;21(3):419-429.35用药依从性差可导致治疗失败月复发率（%）与持续用药相比，CATIE研究：不同非典型药物的中断率Lieberman, J. A. et al. (2005). N Engl J Med, 353(12), 1209-1223.奥氮平 喹硫平 利培酮 奋乃静 齐哌西酮CATIE

22、研究：不同非典型药物的中断率Lieberman, 历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用精神分裂症全病程治疗梅其一课件精神分裂症全病程治疗梅其一课件精神分裂症全病程治疗梅其一课件自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平 3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈

23、愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路 3发展修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 二、水运与航空轮船招商局水

24、上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3

25、)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾出行方式多姿多彩 2电讯台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。 依据材料概括晚

26、清中国交通方式的特点，并分析其成因。串点成面握全局串点成面握全局精神分裂症全病程治疗梅其一课件 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影

27、响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。 2特点1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标

28、志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不

29、少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽精神分裂症全病程治疗梅其一课件典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C 解析由材料信息“1

30、9世纪七十年代，由江苏沿江居题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国2. 右图是1909年民呼日报上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的精神分裂症全病程治疗梅其一课件典题例析 例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息