重症胰腺炎外科治疗课件

1、重症胰腺炎外科治疗一、前言女，26岁，大学毕业2年，教师，妊娠38周，腹痛七天，剖宫产术后三天入院，诊断胰腺炎，开腹引流两高：死亡率居高不下（1030%）治疗费居高不下（1015万）一难：本世纪最后一个未被攻克的急腹症原因：发病机理不清同样环境，有人发病、有人不发病酒精？ 高脂饮食？ 微循环？药物？ 自家消化？MAP SAP动态演变过程，数小时至数天，多发生在入院后若能消除SAP始动因素，可以阻断这一过程对预防SAP的发生具有理论意义，改变被动局面二、诊断治疗的共识重症急性胰腺炎诊治草案中华医学会外科学分会胰腺外科学组，2000.05重症急性胰腺炎诊治指南中华医学会外科学分会胰腺外科学组，20

2、06.11可伴有严重的代谢功能紊乱低钙血症（血钙1.87mmol/L）1.重症急性胰腺炎（六要素）增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法：Balthazar CT分级系统级APACHE8分起病48h或72h内病情急剧恶化2.暴发性急性胰腺炎（FAP）经正规药物治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍，生命体征不平稳病情凶险，非手术治疗常不能奏效常继发腹腔间隔室综合症病情发展迅猛，呈进行性发生的肺、心血管及肾等多器官功能障碍FAP临床特点早期出现难以纠正的低氧血症后期胰腺感染等并发症发生率高胰腺损害CT评分高预后差，早期死亡率高急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并

3、发症全身感染期：发病2周2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现残余感染期：时间为发病23个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常 引起不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘急性液体积聚胰腺及胰周组织坏死急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿四大体检要素：腹围 腹压 肠鸣 尿量五大生命体征：P R BP PO2 CVP六大辅助检查：WBC HGB Ca AMS CT B超七大治疗措施：“六抗一支持”八千液体扩容：当天拟“8000ml”以上液体复苏抗体克建立管道周围静脉管 中心静脉管 尿管 胃管 鼻胆管快速补液纠正血容量不足（首要、紧急）入院首24小时补液量需达“80

4、00ml”以上液体选择：晶胶比约3:1补液速度：最初400-500ml/h效果判断CVP上升10%并维持24h 后减低速度HGB在8h内降低20% 尿量100ml/h，或 1ml/h/kg抗体克抗应激 质子泵抑制剂预防应激性溃疡B超引导下腹腔多点穿刺引流排出炎性腹水激素的应用：甲强龙40mg，VD，2/日乌斯他丁（15-30万单位/日）腹腔灌洗，是否作为常规？抗体克抗应激 抗胰酶抑制胰液分泌量：禁食生长抑素（8肽善宁、14肽）抑酸（质子泵抑制剂：洛赛克）抑制胰液的成份：抑肽酶加贝酯胞二磷胆碱氟脲嘧啶抗体克抗应激 抗胰酶生长抑素及其类似物强力的胰腺分泌抑制剂重要机理：抑制炎症介质、细胞因子目前尚

5、无足够的证据支持该类药物可显著降低中、重度胰腺炎的死亡率及并发症。但是多数国家仍将其用于临床SAP的治疗 抗体克抗应激 抗胰酶抗反流 ENBD或EST解痉药（654-2、阿托品）抗体克抗应激 抗胰酶抗反流 抗感染亚安培南对预防胰腺感染有效，动脉内给予抗生素是提高胰腺局部抗生素浓度的有效方法联合应用抗厌氧菌药物可提高防治感染的效果警惕抗生素应用带来真菌感染抗生素选择可通过血胰屏障的药物喹诺酮类 头孢他啶 泰能 甲硝唑抗体克抗应激 抗胰酶抗反流 抗感染抗麻痹中药西药灌胃，促进肠蠕动例1：生大黄15g，直肠内滴注，2/日例2：皮硝500g，全腹外敷，2/日抗体克抗应激 抗胰酶抗反流 抗感染抗麻痹营养

6、支持肠内营养（EN） 作用维护肠黏膜屏障预防或逆转肠黏膜屏障的损害，肠道二重感染避免胰的头相、胃相和十二指肠相胰腺外分泌刺激预防和治疗腹泻上消化道出血减少长期TPN所致的导管并发症肠源性感染肠粘膜萎缩抗体克抗应激 抗胰酶抗反流 抗感染抗麻痹营养支持肠内营养的时机？何时开始EN较好，目前仍无定论待肠道功能恢复后给予肠内营养（EN）有肠蠕动时，应尽量早期行EN排气、排便，腹膜炎消失四、特殊治疗方案SAP最初发病部位在胰腺，但是全身性疾病（SIRS）炎症介质在SAP发病和MODS过程中具有重要作用血液滤过作用：可清除和调整循环血液中的炎症介质纠正电解质和酸碱代谢紊乱减轻SIRS状态减少MODS的发生

7、胰蛋白酶活性阻止剂并未达到预期的效果没有足够证据证明抑肽酶、加贝酯等有肯定作用抑肽酶高过敏反应目前禁用！食品药品监管局：暂停销售和使用抑肽酶注射剂（2007.12.18）乌司他丁有抑制胰蛋白酶等酶的作用生长抑素和生长激素同时应用生长抑素和生长激素序贯应用生长激素在出现并发症时应用（肠瘘康复期）生长激素在残余感染，康复时应用生长激素使用时机GH在残余感染期，肠瘘、康复时应用生长抑素和生长激素序贯应用有一定优势急性期使用GH有风险ARDS救治应用，理论上可行实际应用注意SAP时期急性期不使用GH理由SAP急性期SIRS典型表现急性期大量炎症介质产生并大量释放（包括血性腹水中）急性期抑制胰液分泌、胰

8、腺休息、保护胰外脏器是最主要治疗目的GH消化液胰液细胞因子免疫细胞有可能加重全身炎症反应，抑制生长抑素作用生长激素应用注意副作用高血糖，调整胰岛素用量生长激素不能代替蛋白质氨基酸供给，正氮平衡需要合成代谢底物生长激素免疫调节作用不能代替抗感染治疗五、外科治疗时机和指征尽量在发病2周后再进行手术有明确的胰周坏死组织发生感染的征象正规内科治疗后病情仍明显加重有发生胰性脑病的早期征象胰腺周围脓肿或腹腔脓肿晚期的胰腺假性囊肿等并发症腹腔内压( IAP) 20 cm H2O 会引发脏器功能障碍，腹腔间隔室综合征(ACS)腹腔内压测定：排空膀胱，平卧以耻骨联合为0点经导尿管向膀胱滴入100ml生理盐水，测

9、得平衡时水柱高度即为IAP早期腹腔间隔室综合征动态CT检查，若有“气泡征”即可诊断感染无气泡临床上又疑有感染，行CT引导下细针穿可 早期诊断胰腺脓肿术后仍有高热或再度高热需再做CT或穿刺寻找感染灶早期确定继发性胰腺感染胰腺感染坏死组织清除，小网膜腔引流加灌洗腹膜后坏死组织清除及引流，上腹联合腰侧入路作腹膜后引流有胆道感染者，加作胆总管引流对于坏死、感染广泛且感染严重，需作营养性空肠造瘘。胃造瘘？极重型、暴发性胰腺炎很快出现MODS最简单手术引流血性腹水保护脏器功能B型超声或CT定位引导下经皮穿刺置管腹腔灌洗和引流术腹腔镜下行胰腺及胰周坏死组织清除和胰周、小网膜囊、腹腔及腹膜后引流易造成腹内脏器

10、尤其是空腔脏器的损伤有必要规范其手术指导征和手术方式应该急诊或早期手术，目的是解除胆道梗阻十二指肠镜下鼻胆管引流行开腹胆囊切除、胆总管探查先行非手术治疗病情缓解于出院前再行胆石症手术1.有胆道梗阻2.无胆道梗阻者七、局部并发症的治疗多会自行吸收，无需手术穿刺治疗最彻底的方法是手术引流引流充分可以清除坏死组织对无菌坏死原则上不作手术治疗，但是症状明显，加强治疗无效者应作手术处理坏死感染，需作坏死组织清除术加局部灌洗引流对于包裹性坏死感染，需要做坏死组织清除术加局部灌洗引流管径细，引流量有限，达不到引流目的腹膜后间隙坏死组织，半固体状态，无法引出打破无菌密闭状态，继发感染给手术引流带来困难穿刺治疗-液化不全的腹膜后坏死囊肿6cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术，术前可行ERCP检查，明确假性囊肿与主胰管的关系囊肿长径6cm，无症状，不作处理，随防观察因症状出现或体积增大，不能观察到3个月的患者，手术治疗，并根据术中情况行内引流术，或外引流液化完全的囊肿穿刺治疗屡有成功的报道外科医生的顾虑：继发感染率高往往引流液是胰瘘，不能自愈给手术内引流治疗带来困难首选内引流：内镜 or 外科手术Loveday 分析了世界上16个英文 guideling结论：胰周并发症的穿刺治疗，意见不一胰周脓肿假性囊肿感染胰周坏死感染推荐穿刺引流8/166/164/