类风湿关节炎(实习生讲课)课件

1、类风湿关节炎( )类风湿关节炎概念 类风湿关节炎（ ， ）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。其特征性症状是对称性、外周多关节的慢性炎性病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀，功能下降，病程呈持续、反复发作过程。 其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。概念类风湿关节炎(实习生讲课)课件 其慢性炎症不仅在关节的各组织，还有关节外的多种表现，是一种原因不明的全身性疾病。 类风湿关节炎(实习生讲课)课件流行病学 遍及全球,以温带、亚热带、寒带地区多见。发病率为。 我国患病率大约 。可发生于任何年龄。 女性发病高峰在岁及岁。 女性多于男性，男：女为：。两个高峰！流行病学 两

2、个高峰！病 因 病因不明，与遗传易感性和未明确的外来抗原激发免疫启动有关。 多种学说: 感染 遗传倾向 病 因发病机制 可能是某种因素在遗传易感个体触发的自身免疫反应。发病机制 免疫反应的细胞被激活，并在局部释放足够量的细胞因子。 主要细胞因子：、等。 免疫反应的细胞被激活，并在局部释放足够量的细胞因子。病 理、滑膜炎、血管炎、皮下结节（血管炎）病 理滑膜炎特点.衬里细胞层增厚.间质层大量炎症细胞浸润.微血管的新生.滑膜细胞表面表达多种激活抗原.血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏滑膜炎特点.衬里细胞层增厚类风湿关节炎(实习生讲课)课件临床表现 一般症状； 关节症状； 关节外表现；临床表现、一般症

3、状：发热、疲倦、体重减轻等。、一般症状：、关节症状 四肢大小关节对称性累及，尤其以双手、双足小关节明显。、关节症状）晨僵：关节僵硬，常大于小时，长短与滑膜炎症程度相关。）疼痛和肿胀：常超过周以上，有别于其它原因的关节炎。）晨僵：关节僵硬，常大于小时，长短与滑膜炎症程度相关。 ）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。）功能障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。 ）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩肌群间力量失去平衡、关节面受 )尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致“之”字形。类风湿关节炎(实习生讲课)课件类风

4、湿关节炎(实习生讲课)课件 ) “鹅颈”畸形：屈曲，过伸，屈曲。从侧面看上去很象鹅的颈部。 ) “鹅颈”畸形：屈曲，过伸，屈曲。从侧面看上去很象鹅类风湿关节炎(实习生讲课)课件类风湿关节炎(实习生讲课)课件 )“钮扣花”畸形：完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位过伸。 )“钮扣花”畸形：完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲类风湿关节炎(实习生讲课)课件关节畸形关节畸形几种特殊关节表现颈椎小关节：疼痛，受限，压迫脊髓;肩、髋关节：局部疼痛和活动受限;颞颌关节：张口困难;几种特殊关节表现腕管综合征 腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经，引起正中神经感觉、运动障碍，出现正中神经的桡侧三个半指麻木或刺痛，可放射至臂或

5、肩部，称腕管综合征。腕管综合征 腘窝囊肿 由膝关节滑膜炎发展来。膝关节活动时，膝内压力增加，大量滑液外渗，成一囊肿，有时囊肿可往下一直延伸到腓肠肌或踝关节，引起类似血栓性静脉炎的表现：将足过度背屈时，腓肠肌出现疼痛。 腘窝囊肿、关节外表现 有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及； 继发干燥综合征多见； 主要发生于()和严重患者;、关节外表现）类风湿结节 约 在活动期出现，多位于关节隆起及经常受压部位如肘关节、前臂伸侧、头皮、坐骨结节等。 结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上, 直径自数毫米至，质多较韧，无压痛，可存在数月至数年，也可发生于任何内脏器官。）类风湿结节）类风湿血管炎 多影响中小血管。可发

6、生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。 少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。）类风湿血管炎类风湿关节炎(实习生讲课)课件类风湿关节炎(实习生讲课)课件）肺部病变 ()肺间质病变：最常见的肺部表现；常无症状，部分可气短和肺功能不全；高分辨有助于早期诊断; ()结节样改变：肺内单个或多个结节，为肺内类风湿结节表现; ()胸膜炎：患者；渗出性；单侧或双侧性，积液量一般较少; ）肺部病变类风湿关节炎(实习生讲课)课件）心脏病变 心包炎是最常见心脏受累表现。 超声心动图检查约出现心包积液，大多

7、无临床症状。 冠状动脉炎、瓣膜受累，心内膜、心肌、心脏传导系统均可受影响。）心脏病变）消化系统 （）肝功能异常 药物因素多见。 排除病毒性肝炎等。 （）胃肠道症状 上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。 常与服用抗风湿药物，尤其是非甾 体抗炎药有关。）消化系统）神经系统 （）神经受压是最常见的原因。与滑膜炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。 脊髓受压：颈椎骨突关节病变；双手感觉异常，力量减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。 周围神经因滑膜炎受压：正中、尺、桡神经等最多见。 （）多发性单神经炎往往由血管炎引起。）神经系统）眼部病变 可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化；可发生干燥综合征，导致角膜结膜病变及

8、眼部干燥。）眼部病变）肾脏损害 本身严重血管炎，但很少引起肾损害； 抗风湿药物毒性，如青霉胺、非甾体抗 炎药等； 继发干燥综合征可引起肾间质病变，而 出现肾小管酸中毒； 长期类风湿关节炎并发淀粉样变；）肾脏损害）血液学异常贫血常见，原因可能是多因素的： 病变本身所致 非甾体抗炎药引起胃肠道慢性少量出血 综合征：指类风湿关节炎患者伴有 脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血 和血小板减少。）血液学异常实验室和其他检查 血液、生化和其他实验室检查，虽然无特异性，但有助于诊断、预后及疗效等的评价。 实验室和其他检查 、血常规和血沉： ）轻中度贫血； ）：正常或疾病活动期稍; ）：在疾病活动期略升高;

9、）：活动期增快；观察滑膜炎活动 性和严重性的指标；本身无特异性。 、反应蛋白： 炎症过程中出现的急性期蛋白之一，活动期升高，缓解期下降，有助于判断疾病的变化和疗效。、补体： 急性期及活动期，血清补体均升高，少数合并血管炎者可降低。、反应蛋白：、类风湿因子()： 是一种自身抗体。目前已知有种：型、型、型、型、型。型被认为是其主要类型; 患者阳性率约 ; 滴度越高，出现越早，则病变可能向严重方向发展，可作为判断预后的一个指标;、类风湿因子()： 其他风湿病也可出现阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。 其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋白

10、血症等也可出现阳性。 正常人也可以出现低滴度。 其他风湿病也可出现阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合、抗核抗体： 部分患者可阳性。 滴度一般低于。、抗核抗体：、关节滑液检查： 呈混浊草黄色，白细胞，约为中性粒细胞。含糖量低于血糖，补体水平多有降低，一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一定帮助。类风湿关节炎(实习生讲课)课件、线检查： 常规做双手双足胸片 对诊断、关节病变分期、监测病变的演变等非常重要。双手线片最有价值、线检查：双手线片最有价值线分期： 期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质 疏松。 期：关节间隙因软骨破坏而变窄。 期：关节面出现虫凿样破坏性改变。 期：关节

11、半脱位，关节破坏后的纤维性 或骨性强直。线分期：类风湿关节炎(实习生讲课)课件类风湿关节炎(实习生讲课)课件类风湿关节炎(实习生讲课)课件诊断标准(年).晨僵至少小时（周）个或个以上关节肿（周）.腕、掌指关节或近端指间关节肿（周）.对称性关节肿（周）.皮下结节.手线片改变：阳性符合其中条或条以上即可确诊诊断标准(年)鉴别诊断 强直性脊柱炎 银屑病性关节炎 骨关节炎 系统性红斑狼疮 风湿性关节炎鉴别诊断、强直性脊柱炎： 多见于青壮年，非对称性下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎是其典型线改变，血清()， ()。、强直性脊柱炎：、银屑病性关节炎： 银屑病史，对称性大关节炎，累及远端指关节更

12、明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎。、骨关节炎： 多岁以上，负重关节如膝、髋、脊柱为主，手指以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉多正常、常阴性。、银屑病性关节炎：、系统性红斑狼疮： 因关节肿痛易误诊为。关节炎常无关节破坏，且关节外系统症状如面部红斑、蛋白尿等多见，血清多阳性，补体水平常下降。、系统性红斑狼疮：、风湿性关节炎： 风湿热临床表现之一，多见于青少年，关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，伴有关节外症状如发热、咽痛、心脏炎、环形红斑、皮下结节等。抗滴度升高， 常阴性。、风湿性关节炎：判断活动期 有多种方法，较简单的方法：个以上关节肿胀

13、，并有以下附加条件中的条：、晨僵、血沉、升高、关节压痛数个判断活动期 有多种方法，较简单的方法：个以上临床缓解标准、晨僵分钟、无疲乏感、无关节压痛、无关节痛，关节活动时无痛、关节或腱鞘无软组织肿胀、血沉：男，女以上至少项，持续至少月。 有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎（或）近期无原因的体重下降或发热者，不能认为缓解临床缓解标准、晨僵分钟治 疗 至今尚无根治及预防的办法。多采用中西医结合、内外科结合，加上全身或局部体疗、理疗及作业疗法等。治 疗治疗目的 控制和预防关节破坏；控制和预防关节功能的丧失，尽可能地保护关节和肌肉的功能；减轻症状，提高生活质量。治疗目的治疗措施一般治疗药物治疗外科手术

14、治疗其中，以药物治疗最重要。治疗措施 药物治疗非甾体类抗炎药：改变病情药（慢作用药）： 抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞霉素、雷公藤等糖皮质激素类风湿关节炎(实习生讲课)课件 、非甾体类抗炎药（） 作用机制：通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。 用药个体化：患者对治疗反应、剂量及副作用，都存在个体差异，用药应个体化。 对于疾病的自然进程没有作用。 、非甾体类抗炎药（） 副作用胃肠道： 消化不良、溃疡、出血、穿孔、胃 镜下溃疡发生率： ；肾 脏： 高血压、水肿；血小板： 影响凝血机制、增加出血；其 它： 肝功能损害、皮疹、哮喘

15、等； 副作用 、改变病情药或称慢作用药 （ , ) 有甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、 抗疟药、金制剂、青霉胺等。 、改变病情药或称慢作用药共同特点用药后症状不能立即减轻，一般要在几周或几个月后，病情才见好转；持续用药时，可部分或全部控制疾病的症状，在停药以后，症状又会复发；作用机理还不太了解；共同特点甲氨喋呤() 抑制二氢叶酸还原酶的活性，阻止尿嘧啶转化为胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞合成，发挥免疫抑制作用。 用药方法：每周给药一次。第一次口服，以后可增至。个月开始起效。甲氨喋呤()氯喹、羟氯喹： 抑制淋巴细胞的转化及浆细胞的活性 氯喹 ，羟氯喹。 月出现疗效 副作用一般不严重，有视力模糊、皮 疹、脱发

16、和白发、食欲不振、恶心、 呕吐、头痛等。氯喹、羟氯喹： 氯喹引起的视网膜病变与剂量有关，总剂量克以下时很少发生，常发生在克以上。 早期的视网膜病变，停药后多可恢复正常；晚期病变常不可改变，甚至在停药后继续发展。必须月做一次眼科检查。 凡有肝、肾、心脏功能不全或减少，孕妇、重症肌无力，未被控制的糖尿病患者慎用或禁用。 氯喹引起的视网膜病变与剂量有关，总剂量克以下时很少发来氟米特（）： 新的改变病情药,每日次，每次。 作用机理： 、抑制嘧啶的从头合成途径 、抑制酪酸激酶的活性和细胞间粘附， 抑制抗体的分泌和产生。 主要副反应：胃肠道反应、皮疹、脱发、转氨酶升高和白细胞下降等。来氟米特（）：生物制剂

17、：针对发病过程中主要细胞因子。、 阻滞剂：特异性结合，阻断与其细胞表面的相互作用。重组人肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白() : 抗嵌合性单克隆抗体、受体拮抗剂：生物制剂：、糖皮质激素 激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，主要是通过抑制前列腺素的合成而达到抗炎作用。它能降低毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并促使细胞间质的水肿消退，缓解关节肿痛。 糖皮质激素并不能阻断的病程进展和关节破坏，但对于控制活动的炎症还是很有帮助。、糖皮质激素 激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，主要糖皮质激素适用于：、有严重的关节外表现者；、关节炎明显而不能为非甾体类抗 炎药控制；、慢作用药尚未起效时； 糖皮质激素适用于：剂量：除有系统症状可予以泼尼松每日，症状控制后逐渐减量外，其余泼尼松量每日不宜超过，并逐渐以非甾体类抗炎药代替。关节腔注射：每个关节内注射每年不超过次。注射间隔越长越好，一般为周，负重关节则以周为宜。 剂量：除有系统症状可予以泼尼松每日，症状控制后逐渐减量外，其禁忌症： 肾上腺皮质机能亢进、活动性消化道溃疡、精神病、重症高血压、糖尿病、对患有抗药性细菌、霉菌感染不能控制时。禁忌症：外科手术治疗关节置换：晚期畸形