糖尿病神经病课件

1、糖尿病性神经病的生化代谢的障碍与发病机制蒋雨平 复旦大学附属华山医院神经科（200040）糖尿病神经病蒋雨平1糖尿病性神经病的生化代谢的障碍糖尿病神经病蒋雨平1 糖尿病性神经病的生化代谢异常十分复杂。有些生化异常是糖尿病本身生化代谢中的一部分。有些是继发于糖尿病代谢紊乱后造成的神经生化代谢异常。 主经叙述与治疗相关的内容 糖尿病神经病蒋雨平2 糖尿病性神经病的生化代谢异常十分复杂。糖尿病神神经营养物、轴突转运和基因表达受损蛋白和脂肪氧化和亚硝基化过氧化物累积细胞内蛋白糖基化细胞外基质和血浆蛋白糖基化 GSSG还原酶抑制微小血管阻塞和缺血糖尿病性激素应激和非神经元脂肪分解VEGFTGG-NF-K

2、B基因过表达NADPH氧化酶过多血流减少，动脉硬化血管阻塞和周围炎症反应受其介导的反应半衰期延长腺粒体呼吸NADPHNADP+山梨醇葡萄糖自身氧化醛糖还原酶三羧酸6磷酸果糖已糖通路糖分解糖基化前体DecreasedGlycogen synthase二酰基甘油pkcNADHNAD+NADHoxidasePAI-1TGF-AGEreceptoractivationPAI-1血浆原性激活抑制因子-1氧化应激和糖尿病神经病糖尿病神经病蒋雨平3神经营养物、轴突转蛋白和脂肪氧过氧化物累积细胞内蛋细胞外基质 大量氧化物或活性氧累积 (ROS)包括(O-)、（OH-）、H2O2、一氧化氮结果抑制重要的糖酵解中

3、磷酸甘油醛脱氢酶（GAPDH）。 然后使葡萄糖、6磷酸果糖 2-磷酸甘油醛（AGE）前体大量增加造成恶性循环。糖尿病神经病蒋雨平4 大量氧化物或活性氧累积 (ROS)包括(O-)、线粒体功能紊乱 由于氧化应激、神经生长因子和胰岛素缺乏。损害线粒体导致神经元能量代谢障碍；膜通透性增加，膜小孔开放释放出细胞色素C，诱发凋亡因子；改变线粒体膜去极化和钙浓度；影响感觉神经元中位于线粒体的胰岛素受体。糖尿病神经病蒋雨平5线粒体功能紊乱 由于氧化应激、神经生长因子和胰岛素缺乏 神经营养因子（NGF）、neurotrophin-3（NT-3）、睫状神经营养因子和IGF-1等营养因子减少造成神经病 。 神经生

4、长因子通过逆向轴索转运进入细胞体，促进神经元的生长功能，但由于逆向轴索转运受累，此作用减少，不利于神经再生。 神经生长因子的缺乏，神经再生障碍糖尿病神经病蒋雨平6 神经营养因子（NGF）、neurotroph在动物实验中BDNF影响感觉神经的发育和功能，也营养运动神经元。在糖尿病鼠坐骨神经中BDNF和TrKB均减少。BDNF与TrKB有高度亲和力。在失神经支配的传入神经纤维肌梭上有TrKA、TrKB、 TrKC受体。 TrKB受体与其它 2 受体重叠。Sinicropi等（2001）亚临床神经病患者皮肤中NGFmRNA、BDNFmRNA、NT-3mRNA、GDNFmRNA减少。糖尿病神经病蒋雨

5、平7在动物实验中BDNF影响感觉神经的发育和功能，也糖尿病神经病 在糖尿病鼠的后根神经节细胞中核素标记的亮氨酸变成蛋白减少40。 神经蛋白合成减少糖尿病神经病蒋雨平8 在糖尿病鼠的后根神经节细胞中核素标记神经蛋白合 所有的周围神经轴索的结构蛋白和胞浆蛋白的合成是在核周体中，然后合成的蛋白通过轴浆转运到轴索末端。 轴突转运（axonal transport ）指神经活性物质在胞体和轴突末端之间运输，分为慢转运和快转运。 慢转运指以0.220mm/d 速度，从胞体向轴突终末的单向顺行运输。按运输速度分为三类：慢成份a、慢成份b和慢成份c。 转运的物质主要是细胞骨架蛋白包括：微管蛋白、神经丝蛋白和肌

6、动蛋白，以及一些与细胞骨架和成份有关的蛋白等。 快转运转运速度为20400 mm/d，包括从胞体内轴突末端的顺行转运和从轴突末端向胞体的逆行转运。 按运输物质不同也有快慢之分： 转运的物质包括：膜和膜相关物质、神经递质、神经肽、酶、营养因子等。轴浆转运的障碍糖尿病神经病蒋雨平9 所有的周围神经轴索的结构蛋白和胞浆蛋白的合成是糖尿病神经病中的轴浆转运损害1.慢转运延迟肌动蛋白、微量蛋白 ()神经丝三聚体等延缓慢成份a比慢成份b损害更严重。慢成份a可减慢60%实验动物的坐骨神经视神经中受损2.逆向快转运减慢疾病早期有逆向快转运减慢后期并不影响，损害有自限性顺行快转运不影响乙酰胆碱脂转移酶，各种神经

7、生长因子，6-磷酸果糖激酶减慢不影响的物质：乙酰胆碱酯酶去甲肾上腺素：DA-羧化酶Na+-K+-ATP酶增速物质：P物质生长抑素糖尿病神经病蒋雨平10糖尿病神经病中的轴浆转运损害1.慢转运延迟2.逆向快转运减慢神经递质作用疼痛性糖尿病神经病: 血浆中去甲肾上腺素增多与疼痛的程度呈正相关。高血糖抑制Ach能转递，抑制AchE、 AchTE。给予胰岛素可改善。疼痛性糖尿病神经病CSF中-内啡肽下降，与疼痛程度无关。鸦片样肽-促黑素-促皮质原无变化。糖尿病神经病蒋雨平11神经递质作用疼痛性糖尿病神经病: 血浆中去甲肾上腺素增糖神经肌醇代谢障碍 实验鼠坐骨神经肌醇含量减少约22%，肌醇的磷酸化减少40

8、%。肌醇减少使运动传导速度延迟，神经损害。长期给予肌醇神经传导改善。糖尿病神经病蒋雨平12神经肌醇代谢障碍 实验鼠坐骨神经肌醇含量减少约2髓鞘损害和髓鞘成分合成的异常髓鞘损害： 实验鼠中发现周围神经髓鞘总量减少蛋白组成无变化 Schwann细胞合成蛋白受累，给予胰岛素髓鞘蛋白的合成率增加。 结间部髓鞘膜内颗粒减少。糖尿病神经病蒋雨平13髓鞘损害和髓鞘成分合成的异常髓鞘损害：糖尿病神经病蒋雨平13二. 高同型半胱氨酸血症： 影响甲基B12和叶酸的转甲基通路，使MBP合成所需的甲基化精氨酸不足。糖尿病神经病蒋雨平14二. 高同型半胱氨酸血症：糖尿病神经病蒋雨平14半乳糖半乳糖神经酰氨半乳糖神经酰氨

9、神经酰氨转移酶（CGT）三. 实验鼠中坐骨神经中CGTmRNA表达明显增高，造成神经形态异常和神经传导减慢，摆尾功能阈值增加。神经酰氨糖尿病神经病蒋雨平15半乳糖半乳糖神经酰氨半乳糖神经酰氨神经酰氨转移酶（CGT）三四. 中性半胱氨酸蛋白酶家系中的Calpain和,前者存在于神经之中，后者存在于膜质细胞。 静息时Calpain 是酶原异二聚体形式存在。与Ca和Ca调节蛋白结合时，引起构象变化异二聚体解离蛋白活化，活化的Calpain 降解神经丝，细胞骨架蛋白、生长激酶等，在细胞凋亡分化，信号传导，细胞骨架重建中十分重要。 正常坐骨神经Calpain 极少量激活，但 DPN 模型鼠中Calpai

10、n 的mRNA和蛋白减少与变性病一样造成神经损害。糖尿病神经病蒋雨平16四. 糖尿病神经病蒋雨平16用神经生长因子后实验鼠坐骨神经中的Calpain 的mRNA和蛋白增加、神经传导、超微结构摆尾阈值下降。糖尿病神经病蒋雨平17用神经生长因子后实验鼠坐骨神经中的Calpain 糖尿病神经疼痛性DPN离子通道变化实验鼠中神经的T型Ca2+功能上调， Ca2+内流入细胞，造成损害。实验鼠中神经的Na+通道变化，造成疼痛，调控Na+通道的药物可改善疼痛。糖尿病神经病蒋雨平18疼痛性DPN离子通道变化糖尿病神经病蒋雨平18糖尿病神经病的分类与临床表现蒋雨平复旦大学附属华山医院 神经科（200040）糖尿

11、病神经病蒋雨平19糖尿病神经病的分类与临床表现糖尿病神经病蒋雨平19一. 糖尿病性神经病的重要性糖尿病发生并发症很多包括：糖尿病性周围神经病、糖尿病性脊髓病和糖尿病性脑病。糖尿病性骨骼肌病十分罕见。 其中糖尿病神经病尤为多见。依赖胰岛素型糖尿病，非依赖胰岛素性糖尿病和继发性糖尿病均可引起糖尿病性周围神经病。Bansal等（2006）糖尿病的流行率随糖尿病的病程增长而增加。糖尿病患者经25年的随访，其周围神经的发病率从7.5%增加到25% 。 糖尿病神经病蒋雨平20一. 糖尿病性神经病的重要性糖尿病发生并发症很多包括：糖尿病糖尿病神经病依其诊断方法不同，其患病率也不尽相同。临床症状分析和评估最多

12、达47%。从电生理评估可达90%之多。钟学礼等（1982）报道糖尿病在糖尿病患者中占90%，其中周围神经病为85%、自主神经病为56%。印度南部19.1%的型糖尿病中有周围神经病。有糖尿病后心脏自主神经病患者易发生隐源性心肌硬死、而且生存期短。有自主神经病患者510年中有2550%死亡 。糖尿病神经病蒋雨平21糖尿病神经病依其诊断方法不同，其患病率也不尽相同。糖尿病神经二. 病理分类和表现按损害神经的不同解剖部位：糖尿病性单根周围神经病、多根周围神经病、神经丛、神经根、末梢神经和自主神经病等 从组织学各角看可累及周围神经中的髓鞘的小纤维和大纤维，呈现不同的临床表现。糖尿病周围神经病理上有早期的

13、节段性脱髓鞘，轴索损害十分轻。到晚期才有轴索损害，晚期才称为髓鞘轴索性神经病。也有单以轴索损害为主的神经病。累及不同的周围神经中的不同纤维。从临床上糖尿病性神经病可以仅有感觉损害的感觉性神经病；以感觉-运动障碍性神经病或以运动障碍症状的运动性神经病。 糖尿病神经病蒋雨平22二. 病理分类和表现按损害神经的不同解剖部位：糖尿病神经病蒋表1 糖尿病周围神经病的临床分类（Bansal 2006）一。对称性多发性神经病糖尿病多发性神经病疼痛性植物神经病恶病质消瘦性疼痛性神经病（painful distal neuropathy with weigh loss “dibelic cachexia”）胰岛

14、素性神经炎酮症酸中毒后多发性神经病葡萄糖耐量异常性多发性神经病糖尿病性慢性炎性脱髓性多发性神经病二非对称性周围神经病神经根和丛性周围神经病（Radiculoplexo neuropathies）腰骶段胸段颈段单根周围神经病腕部神经病肘部尺神经病腓骨小头腓神经病颅神经病糖尿病性近端神经病糖尿病神经病蒋雨平23表1 糖尿病周围神经病的临床分类（Bansal 2006）表2 糖尿病植物神经病的临床表现心血管系统：心动过速、心率变异、疼痛性心肌梗死、直立性低血压等胃肠道系统胃肠功能紊乱、胃张力低和排空时间延长、便泌/腹泻、腹胀等泌尿生殖系统神经源性膀胱、阳萎、性欲减退、尿失禁等其它：出汗障碍、关节痛、

15、瞳孔缩小、怕热、阿罗氏瞳孔等糖尿病神经病蒋雨平24表2 糖尿病植物神经病的临床表现心血管系统：心动过速、心糖尿病神经病蒋雨平25糖尿病神经病蒋雨平25糖尿病性神经病的临床表现糖尿病性远端型对称性多发性表现四肢肢远端对称 Distal symmetrical pdyneuropathy。平均发病年龄599岁，男:女约为2:1，糖尿病程为127年。手套、袜子样感觉障碍，四肢腱反射减低右消失，其中以髁反射几乎均消失或明显减退，下肢振动觉障碍或消失。在糖尿病性感觉性多发性神经病有感觉性共济失调，出现共济失调步态和Romberg征阳性。 合并有四肢远端的肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失或明显减退。病程长久

16、者四肢远端常有皮肤发冷、色素沉着、干燥等营养障碍。晚期严重病例有神经源性关节、缺血性坏疽和足部溃疡。足部溃疡和坏疽可以致死，这种坏疽发生率仅为0.3%。糖尿病神经病蒋雨平26糖尿病性神经病的临床表现糖尿病性远端型对称性多发性表现四肢肢一旦损害轴索后，分为大纤维神经病（large fiber neuropathy）和小纤维神经病（Small fiber neu-ropathy）。大纤维神经病的临床特点是痛觉、触觉、压觉、振动觉和关节位置觉均消失。晚期出现感觉性共济失调。神经传导速度缓慢。可影响肌力，日常活动能力下降、生活质量降低。小纤维神经病有烧灼样疼痛，痛温觉减退。常伴有明显自主神经损害的表现

17、。神经传导速度正常。 糖尿病神经病蒋雨平27一旦损害轴索后，分为大纤维神经病（large fiber 糖 疼痛性多发性神经病5.6%10%糖尿病患者有强烈的持续性疼痛。在大腿小腿或远端有闪电样疼痛。在活动、抚摸、接触衣服等使疼痛加重，十分难受。诉述犹如闪电痛。夜上加重。糖尿病神经病蒋雨平28 疼痛性多发性神经病 不对称性近端糖尿病性神经病又称糖尿病性近端神经病。 均发生于老年患者（50岁以上）大多发病前并不知道有糖尿病，神经疾病发现后才确诊为糖尿病。 型糖尿病合并本征比-型多见。糖尿病性肌萎缩糖尿病神经病蒋雨平29 不对称性近端糖尿病性神经病又称糖尿病性近端糖尿 44例糖尿病性近端神经病的临床

18、表现（Melinda.1997）临床表现 例数 临床表现 例数临床表现 例数男:女25:19平均年龄(岁)63.19.6糖尿病类型 T1DM 4 T2DM 40平均糖尿病(6月)的病程132.4125.4治疗病例数和治疗时程(月) 胰岛素10(132.3125.5) 口服降糖药16(80.680.6) 胰岛素+口服降糖 药9 无治疗和不明9视网膜病10肾病7脑血管病4周围的脑病5病前患有糖尿病神经病19疼痛28临床有周围神经病依据44膝反射：双侧消失或减退 42单侧消失 1正常 1髁反射：双侧消失或减退 42单侧消失或减退 2异常的感觉体症40（下肢24，上下肢16）神经损害评分（NIS）46

19、.220.6植物神经损害评分(CASS)7.782.15糖化血红蛋白(%)4.42.9注:CASS为Composite autonomic scoring scals(Low.1993)NIS为neurologic imparimeut score.(DYCK 1993)糖尿病神经病蒋雨平30 44例糖尿病性近端神经病的临床表现（Melinda.199 单侧糖尿病性肌萎缩 表现的糖尿病性神经根神经丛病急性起病。 以单侧下肢为多见。出现一侧下肢近端无力。逐渐加重，严重时有肌萎缩。累及的下肢的膝髁反射可消失或减退。无Babinski征。 脑脊液中蛋白含量可以增高。 周围神经活检有轴索变性。 肌电图

20、示神经根或丛的损害。 病情可自限，预后较好。糖尿病神经病蒋雨平31 单侧糖尿病性肌 Krendel等（1995）报道的5例病例，而且认为也是以脱髓鞘的周围神经病的表现9。但是Melinda 等并没有发现此类病例，故认为是一种十分罕见的糖尿病性周围神经病的临床类型。慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经炎糖尿病神经病蒋雨平32 Krendel等（1995）报道的5例病例，而 6胰岛素性神经炎（insulin neuritis） 又称急速控制血糖后的急性疼痛性神经病（acute painful neuropathy ）。发病于血糖高达18mmol/L以上的依赖胰岛素型或非依赖胰岛素型的糖尿病。患者用胰岛

21、素治疗血糖迅速恢复正常范围后约5周（28周）,出现肢体疼痛。 疼痛以下肢为主，十分严重。呈烧灼样疼痛，可伴其它异常不适感觉，晚上或衣被触摸后疼痛加重。体检时感觉可正常或有轻微的下肢远端触觉、温觉等浅感觉减退。除髁反射消失外，无肌力减退，肌萎缩表现。周围神经传导速度正常。 周围神经活检有慢性神经损害和再生；也可有神经外膜的血管病变的表现如小动脉减少、扭曲或动静脉瘘和新生血管。 糖尿病神经病蒋雨平33 6胰岛素性神经炎（insulin neuri 7葡萄糖耐量异常性多发性神经病 Singleton等（2001）报道89例原因不明的多发性神经病患者均同时伴有空腹血糖、糖化血红蛋白（Alc）或 OGT

22、T 的糖耐量异常的三项中一项。 其中28例（31%）最后证实为糖尿病。15例糖耐量异常的患者中肯定有疼痛性感觉性神经病7例，感觉运动性神经病8例。89例中的46例最后否定患有糖尿病。糖尿病神经病蒋雨平34 7葡萄糖耐量异常性多发性神经病糖尿 糖耐量异常伴有的周围神经病是早期轻型的糖尿病神经病。因为OGTT异常是糖尿病的十分危险因素， OGTT异常的患者必须做周围神经检查。患者腓浅神经传导速度，波幅变化以及症状的变化均比糖尿病神经病轻。 OGTT异常伴发的周围神经病的中以小纤维损害为主的感觉性神经病和感觉运动性神经闰为主。糖尿病周围神经病中以大纤维感觉神经病为主。见表4。糖尿病神经病蒋雨平35

23、糖耐量异常伴有的周围神经病是早期轻型的糖尿糖尿OGTT周围神经病和糖尿病神经病理关系OGTT情况小纤维损害为主的感觉神经病大纤维感觉神经病感觉运动性神经病糖耐量异常n=26(%)11(42.3)4(15.3)11(42.3)糖尿病n=15(%)1（6.67）5(33.3)9(60)糖尿病神经病蒋雨平36OGTT周围神经病和糖尿病神经病理关系OGTT情况小纤维损害8非对称性单根或多根周围神经病下肢以坐骨神经及股神经为多见。上肢以臂丛神经、正中神经损害为多见。 腓神经、尺神经、冈上神经、胸长神经和闭孔神经等处均可累及 脑神经病变：多见于老年人起病急骤。以单侧动眼神经损害为多见。其次为展神经、面神经

24、、三叉神经。舌咽神经和迷走神经、副神经障碍十分少见，仅偶尔发生。极少数病人出现两侧性或多数性脑神经损害，甚至多次复发。糖尿病性神经病病人尽管视力和视网膜功能正常，但视觉诱发电位的潜伏期有延迟， 糖尿病神经病蒋雨平378非对称性单根或多根周围神经病下肢以坐骨神经及股神经为多见糖尿病性周围神经病的诊断和鉴别诊断蒋雨平复旦大学附属华山医院 神经科糖尿病神经病蒋雨平38糖尿病性周围神经病的诊断和鉴别诊断糖尿病神经病蒋雨平38糖尿病性周围神经病的诊断条件糖尿病的存在确定的周围神经损害（临床症状和体症、肌电图、神经病理、生化） 长期随访糖尿病神经病蒋雨平39糖尿病性周围神经病的诊断条件糖尿病的存在糖尿病神

25、经病蒋雨平3从神经科角度看糖尿病诊断糖尿病性神经病时，确诊糖尿病的存在是十分重要的依据之一。必须空腹口服75克葡萄糖耐量试验来决定（75g oral glucose tolerance test, OGTT）。Singleton等已提出OGTT试验的敏感性和重要性。糖尿病的诊断不能仅依据糖化血红蛋白和空腹血糖来判断。 必须要用典型的OGTT方法。Singleton等和Sumner等提出糖耐量异常性多发性神经病。这是一种早期的糖尿病性多发性神经病。临床症状，神经传导度和波幅影响等均比糖尿病性多发性神经病轻。如果不进行OGTT试验就无法评价这类糖尿病，更无法诊断糖尿病性神经病。所以对有糖耐量异常的

26、多发病糖尿病需要随访，才不致于误诊。可见OGTT的多次随访的重要性。 糖尿病神经病蒋雨平40从神经科角度看糖尿病诊断糖尿病性神经病时，确诊糖尿病的存在是 Singleton等（2001）报道121例原因不明的多发性神经病的分析结果。89例有空腹血糖、糖化血红蛋白（Alc）或OGTT的糖耐量异常三项中的一项不正常。 通过研究89例中有28例（31%）最后确为糖尿病病因。另外15例糖耐量异常患者中，肯定患疼痛性感觉性神经病7例，感觉运动性神经病8例。89例中的46例最后否定患糖尿病 糖尿病神经病蒋雨平41 Singleton等（2001）报道121例原糖尿病周围神经中神经损害的依据在糖尿病神经病的

27、诊断中临床症状、体症是重要的诊断依据，肌电图和病理检查尢其重要。但不能完全轻临床，重检查。四肢/或下肢有疼痛的糖耐量异常患者不能轻易用肌电图检查否定其周围神经病的存在。肌电图不是唯一诊断神经病存在与否条件。 Singleton等报道中提到15例糖耐量试验异常性疼痛性感觉性多发性神经病中有4例肌电图和传导速度均正常。其周围神经病的诊断依据是靠双侧远端的麻木-疼痛，最后皮肤活检中发现小纤维轴索缺失。周围神经由感觉、运动和自主神经纤维及其它结缔组织、血管等组成。所以从临床、电生理、病理、生化等方面了解这此结构的直接或间接损害的依据，是一个完整的诊断步骤，尢其早期诊断神经病的重要方法。糖尿病神经病蒋雨

28、平42糖尿病周围神经中神经损害的依据在糖尿病神经病的诊断中临床症状神经病的临床指标 在糖尿病多发性神经病的症状和体症评估中我们（2003，1993）报道60例和22例DPN患者的各项指标 糖尿病多发性神经病（DPN）中感觉，第一趾振动觉、踝反射三项具有十重要意义。 60例DPN有39例（65%）患者有疼痛和(或)麻木，69.2患者有第一趾振动觉异常出现，75患者有踝反射消失出现。这是3个异常率最高的临床情况，在诊断和观察本病中有重要意义。比较6个月随访前后的双侧二头肌、桡骨膜反射、肌力等体征均无统计学意义。糖尿病神经病蒋雨平43神经病的临床指标 在糖尿病多发性神经病的症状 60例患者在6个月观

29、察中临床情况的变动 临床情况持续正常例数和%持续异常例数和%正常转为异常例数和%异常转为正常例数和%疼痛和(或)麻木*9 15.030 50.0 9 15.012 20.0第一趾振动觉*31 25.871 59.212 10.06 5.0内踝振动觉31 25.866 55.017 14.1 6 5.0踝反射*26 21.770 58.320 16.7 4 3.3膝反射65 54.134 28.3 12 10.0 9 7.5糖尿病神经病蒋雨平44 60例患者在6个月观察中临床情况的变动 临床情况持续正常 在多根周围神经感觉和运动传导速度随访中最初和随访6个月材料的比较时发现他们的数值变化较大，但

30、主侧腓总神经感觉传导速度(SSNC)变化相对最小，且也比较恒定。在 SSNC值小于各研究中心的同一年龄组均值以下2SD时，SSNC的异常率相当稳定和有意义，它几乎占93.75。在各研究组中的肌电图的其他项指标不敏感，无特异性，干涉大而不易判断。 主侧SSNO为329.9m/s, 辅侧为41.7土10.9m/s。主侧SSN0比辅侧明显异常，这说明主侧SSNO是一个可靠指标。主侧SSNO较第1期和第2期明显变坏，说明病程长,主侧SSNC更能反映疾病的的严重度.神经病的电生理糖尿病神经病蒋雨平45 在多根周围神经感觉和运动传导速度随访中最初和随 6个月观察中腓总神经感觉传导速度的变化（WHONTF）

31、 持续正常例数持续异常例数正常转为异常异常转为正常例数伊巴丹0910马德里0310上海01152糖尿病神经病蒋雨平46 6个月观察中腓总神经感觉传导速度的变化（WHONTF） 持临床资料在诊断糖尿病神经病中的应用 一. 单神经病1. 尺神经损害可出现运动障碍（屈腕时手向桡侧偏斜。各手指不 能分开，小指不能运动，拇指不能内收。大小鱼际肌和骨间肌 萎缩，呈爪形手）。 感觉障碍分布在手掌和手背尺侧。小指和无名指的尺侧一半。 通过分段的神经运动传速度测定可区分出损害局限手肘管等处。2. 桡神经主要表现为伸腕伸脂障碍，（在肩部附损害时可有伸肘 困难。）表现为腕下垂、腕和手指不能伸直，拇指不能伸直外 展。

32、 感觉障碍分布手背（拇、食、中指末节及其至腕背范围）糖尿病神经病蒋雨平47临床资料在诊断糖尿病神经病中的应用1. 尺神经损害可出现运动3正中神经是糖尿病神经病中多见的损害，如可造成腕管综合征。运动障碍（腕不能外展和屈曲，拇、食、中指不能屈曲、拇指不对掌、外展及屈曲。大鱼际明显萎缩、拇指紧靠食指）。 感觉障碍为手掌桡侧、桡侧三指和无名指桡一半感觉障碍。肌电图的分段测定神经运动速度可区分出损害部位,如局限在腕骨或其它部位。4腓总神经损害的运动障碍造成痛足不能背屈和 趾、伸足外翻困难。呈足下垂。胫前肌群、腓骨肌萎缩。腓总神经感觉传导速度测定在糖尿病多发性神经病有诊断意义。糖尿病神经病蒋雨平483正中

33、神经是糖尿病神经病中多见的损害，如可造成腕管综合征。5. 颅神经:动眼神经麻痹造成损害侧眼球上、下、内收困难。出现复视和早期眼眶疼痛。受损侧瞳孔不一定散大 但对光反应差。这一点切勿误解。 外展神经损害造成受累侧眼球外展困难、复视。糖尿病神经病蒋雨平495. 颅神经:糖尿病神经病蒋雨平49 末稍神经损害的临床表现为四肢远端呈手套和/或袜子样对称感觉障碍，伴肌萎缩无力。末梢神经损害也称为多发性神经病损害， 末梢神经损害可单纯感觉，称之为感觉性多发性神经病，其中可专累及疼痛，也可专累及深感觉，也可深浅感觉同时受累。如单累及运动称之为运动性多发性神经病。糖尿病神经病蒋雨平50 末稍神经损害的临床表现为

34、四肢远端呈手套和/或糖电生理和病理的诊断意义 电生理的肌电图检查可帮判定周围神经损害，部位、范围、髓鞘和/或轴索等，应作为常规可靠的资料。 神经组织的病理活检在鉴别诊断的诊断也具有一定价值。但因为有创伤性，故慎重选择。糖尿病神经病蒋雨平51电生理和病理的诊断意义 电生理的肌电图检查可帮判其它检查的诊断意义 Malik(2003)报道用共聚焦显微镜（confoaal microsc-opy）进行患者角膜检查，发现角膜的Bowman层中神经纤维密度、长度、分枝密度明显减少，这与神经病变严重度成正比。这是一个非创伤性方法。瞳孔反应潜伏变化，可作为糖尿病性自主神经病的早期诊断指标。交感皮肤反应（SSR

35、）波幅消失或降低指示交感神经纤维受损。站立时心率变化微动描记图 糖尿病神经病蒋雨平52其它检查的诊断意义 Malik(2003)报道用共聚焦显微镜改良MDNS（改良Feldman等1994）（一）神经体症：感觉，包括双下肢振动觉、触觉和痛觉。分级标准：0级：无感觉障碍，l 级：感觉减退，2级： 感觉消失。12级为异常。 二神经功能障碍严重度评估糖尿病神经病蒋雨平53改良MDNS（改良Feldman等1994）二神经功能障碍肌力分级：0级：无肌力减退；1级：轻中度减退，能对抗一定阻力；2级：重度减退有动作不能对抗阻力；3级：无动作。13级为异常。腱反射包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、踝反

36、射。分级标准：0级：反射正常；1 级：加强后引出；2级：反射消失。l2级为异常。糖尿病神经病蒋雨平54肌力分级：0级：无肌力减退；1级：轻中度减退，糖尿病神经病（二）肌电图： 神经传导速度：恒定室温和皮肤深度下测定患者主侧正中神经、尺神经、腓肠神经的感觉传导速度(SCV)和正中神经、腓总神经的运动传导速度(MCV)，低于正常人2个标准差为异常 糖尿病神经病蒋雨平55（二）肌电图：糖尿病神经病蒋雨平55（一）肌力损害的评分标准。每1级肌力减退25%计算，逐渐递加，4级肌力减退为100%。感觉和反射评分标准：正常者为0，减退为1，完全消失为2。NIS评分（neurologic impairment

37、 score）糖尿病神经病蒋雨平56（一）肌力损害的评分标准。每1级肌力减退25%计算，NIS评（二）肌电图：随访一根以上的神经传导速度减慢（传导速度减慢低于正常的30%，波幅低于正常下限的80%）；传导阻滞（在10cm节段距离中复合动作电位波幅，减少20%以上）；刺激远端和近端后复合动作电位短时下降大于15%）；运端潜伏期延长大于正常上限的150%。F波消失或潜伏期延长超过正常上限的150%。糖尿病神经病蒋雨平57（二）肌电图：随访一根以上的神经传导速度减慢糖尿病神经病蒋雨 包括促汗、心脏迷走神经功能测定：0为正常，依次加重，最重评分为3。肾上腺素能神经功能正常为0，依次加重，最重为4（严重

38、加直立性低血压）。总分46为中度自主神经功能衰竭；超过6为严重植物神经功能衰竭。综合自主神经评估（composite autonomic scoring scale CASS）糖尿病神经病蒋雨平58 包括促汗、心脏迷走神经功能测定：0为正常，综合糖尿病神经病的诊断标准糖尿病性多发性神经病肯定有糖尿病，即有异常的符合糖尿病标准的糖耐量 曲线和空腹血糖；四肢(至少在双下肢)有持续性疼痛和(或)感觉障碍；双拇趾(或至少有一拇趾)的振动觉异常用分度音 叉在拇趾末关节处测3次振动觉的均值小于正常同一 年龄组的均值(如在 5060岁组6.2土1.2)；双踝反射消失；主侧SSNC低于同一年龄组的正常均值的1

39、标准差。 糖尿病神经病蒋雨平59糖尿病神经病的诊断标准肯定有糖尿病，即有异常的符合糖尿病标1.肯定存在糖尿病。2. 肢体近端无亚急性加重(13月之内)。3. 先波及1侧肢体无力；或先累及1侧肢体在2月内， 再累及另一侧肢体）；4. 膝反射消失或减退; 5. 脑脊液蛋白含量增加。6. 病情至少在2月内进展。7. 有多个神经根损害的肌电图依据。 不对称性近端糖尿病性神经病的诊断标准：糖尿病神经病蒋雨平601.肯定存在糖尿病。不对称性近端糖尿病性神经病的诊断标准：糖糖尿病性近端神经病（DPN）、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）和单侧糖尿病性神经根神经丛病（UDA） 的临床鉴别临床表现U

40、DACIDPDPN发病急性病程慢性加重亚急性病程上肢无力无有少见感觉障碍罕见中度罕见腱反射消失下肢全身下肢脑脊液蛋白增高少见多见多见周围神经病理的轴索损害常见罕见常见肌电图损害根、丛周围神经根性预后良好无治疗者预后差 良好免疫治疗疗效不清楚良好可能有效糖尿病神经病蒋雨平61糖尿病性近端神经病（DPN）、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经临床 在有疼痛、麻等感觉性多发性神经病应与振动综合征、陈发性手指血肿、Febry病、呋喃类药物中毒、肢痛性癫痫等相鉴别。糖尿病神经病蒋雨平62 在有疼痛、麻等感觉性多发性神经病应与振动综糖尿糖尿病神经病的治疗进展复旦大学华山医院 蒋雨平糖尿病神经病蒋雨平63糖尿病神经病的治疗进展复旦大学华山医院 蒋雨平糖尿病神经病 糖尿病周围神经病尚无一个肯定有效和安全性好的治疗方法。近来有下述方法的应用。 在型和型糖尿病患者或伴神经病