缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略培训课件

1、缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略急性血栓形成不稳定斑块稳定期有易损斑块或无易损斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂时间动脉粥样硬化是一个长期慢性炎症性过程急性血栓形成急性血栓形成预防脑血栓与控制动脉粥样硬化进程密不可分，是一个长期过程缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略2急性血栓形成不稳定斑块稳定期斑块破裂斑块破裂斑块破裂时间动脉REACH研究表明: 每7个卒中患者就有1个在1年内 再发缺血性事件PAD(n=8,581)21.1% 5例中有1例CAD(n=38,602)15.2% 6例中有1例CVD(n=18,013)14.5% 7例中有1例事

2、件发生率*因动脉粥样硬化血栓性事件住院 (TIA、UA或PAD恶化).调整年龄和危险因素后的发生率.在某些国家TIA不是适应证.Steg PG. JAMA. 2007;297:1197-1206.The REACH registry is sponsored by Sanofi-Aventis and Bristol-Meyers Squibb.The REACH Registry includes patients with conditions for which PLAVIX may not be indicated.缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略3REACH研究表明: 每7

3、个卒中患者就有1个在1年内 *Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863.

4、3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中57倍334倍123 倍19倍24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）423倍2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病有过卒中史患者再发危险显著升高缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略4*Sudden death defined as death卒中复发率高： 多达41.5%患者再发卒中中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登

5、记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史 吸烟中国加拿大构成（） 高 危 因 素0102030405060708.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0TIA ： 短暂性脑缺血发作缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略5卒中复发率高： 多达41.5%患者再发卒中中国城市急诊卒中登缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略培训课件CAPRIE:与阿司匹林相比，波立维75mg显著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益 累计事件发生率 (心肌梗死 , 缺血性脑卒中 或 血管性死亡)随访月数总体相对危险度降

6、低 8.7%*04812160369121518212427303336累计事件发生率(%)p=0.043氯吡格雷 75mg(n=9,599)1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*意向治疗分析阿司匹林(n=9,586)缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略7CAPRIE:与阿司匹林相比，波立维75mg显著性降低缺血性波立维对有过卒中史、合并糖尿病、高血脂症的高危患者获益更多相对危险降低比例（

7、%）*相对危险降低比例（%）*P=0.045P=0.04P=0.03818.6%RRR* 联合终点: 减少脑卒中、MI、和血管性死亡*联合终点: 减少脑卒中、MI、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院P=0.0430510152005101520所有CAPRIE病人1（n=10,185)缺血病史病人2(prior stroke or MI)(n=4,496)糖尿病患4(n=3,866)高血脂症病人3(n=1,460)12.5%RRR14.9%RRR8.7%RRRCAPRIE研究亚组分析1 CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial

8、 of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events Lancet, 1996; 348: 1329-1339 2. Ringleb PA, Bhatt DL. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke. 2004;35:528-5323. Bhatt D, Foody J, Hirsch A et al. Complementary, addit

9、ive benefit of clopidogrel and lipid-lowering therapy in patients with atherothrombosis.J Am Coll Cardiol 2000; 35(Suppl A): 326. 4. Bhatt DL,. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2002;90:625-628缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略8波立维对有过卒中史、合并糖尿病、高血脂症的

10、高危患者获益更多相脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有动脉粥样硬化性动脉狭窄有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）缺血性卒中/TIA，伴脑动脉支架或其他成形术伴不稳定心绞痛伴无Q波心梗临床描述氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d治疗方案危险分层极高危高危中度高危低危氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷 75mg/d阿司匹林75-150mg/dChin J Stroke, 2008, 12:880-888.怎样有效识别患者的危险级别呢？缺血性卒中高危患者的识

11、别和抗血小板治疗策略9脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或T谁是面临卒中复发的高危人群？基于CAPRIE试验卒中亚组的卒中预测模型1危险因素分值75岁2高血压1糖尿病1既往MI1其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1PAD1吸烟者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值91. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:

12、1329-1339ESRS : Essen Stroke Risk Score Essen卒中风险量表13为高危患者，卒中风险4%/年 需要更强的抗血小板药物缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略10谁是面临卒中复发的高危人群？基于CAPRIE试验卒中亚组的卒缺血性卒中高危患者应优先使用波立维分值0123456789卒中风险中危 : 高危: 极高危卒中风险 4%/年阿司匹林50150mg/天 或氯吡格雷75mg/天氯吡格雷75mg/天International Journal of Stroke Vol 3, November 2008, 237248缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗

13、策略11缺血性卒中高危患者应优先使用波立维分值012345678ESRS评分3患者的再发风险是 3患者的一倍J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;比值比: 1.86, CI 0.91-3.80 Essen卒中风险评分3与3患者的卒中再发事件比较 12.510.07.55.02.50.001234567891011121314151617181920Months after admissionEssen Risk Score3 3%缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略12ESRS评分3患者的再发风险是6的卒中极高危患者比例较低

14、(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞1210864200123456ESRS波立维 75mg阿司匹林 325mg波立维 优于阿司匹林卒中事件率/年(%)缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略14Diener HC, et al. Clopidogrel 波立维预防下一次卒中复发能让每个患者少花费56,442元缺血性脑卒中患者的总医疗费预估* 2004年 第19卷 第07期 * 间接费用：按美国误工费占总花费的35%估算从长远角度看，波立维成本效益更高缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策

15、略15波立维预防下一次卒中复发能让每个患者少花费56,442元缺中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20101.对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I-A)。2.抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg）、阿司匹林（50-325mg）都可以作为首选药物(I-A) ；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I-A) 。3. 对于有合并冠状动脉疾病（例如不稳定心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林(I-A).缺血性卒中高危

16、患者的识别和抗血小板治疗策略16中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20101.对小 结缺血性卒中已造成极大的社会负担只用阿司匹林预防卒中再发是远远不够的高危患者，波立维较阿司匹林能预防更多的缺血性事件波立维能为患者减少卒中复发的医疗费用，从长远角度看，成本效益更高如果卒中高危患者都用上了波立维预防卒中复发，我们能为国家减少巨大的经济负担！缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略17小 结缺血性卒中已造成极大的社会负担如果卒中高危患者都用上了谨防假药缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略18谨防假药缺血性卒中高危患者的识别和抗血小板治疗策略18总 结 有过卒中史患者再发危险显著升高ESRS有助于识别卒中高危患者ESRS评分3分的患者应给予更强的抗血小板波立维75mg Qd二级预防长期治疗75mg氯吡格雷能达到最佳的抗血小板抑制率，是各大指南推荐一致的的剂量。Christian Weimar, et al. The