肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲培训课件

1、肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲名词与定义肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲2名词与定义肺栓塞（pulmonary embolism，PE流行病学发病率分析国际

2、国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓若及时治疗，死亡率由30%8-%肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲3流行病学发病率分析肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲3危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲4危险因素原发性：遗传变异引起肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲4病理与病理生理肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲5病理与病理生理肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲5病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉

3、径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲6病理与病理生理PTE的血栓来源肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲6DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲7DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DV病理与病理生理栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？ 关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲8病理与病理生理栓塞部位肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲8病理与病理生理对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高压的形成

4、肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲9病理与病理生理对循环功能的影响肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲9病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲10病理与病理生理2.对心脏的影响肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲1病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足肺血栓栓塞症的诊疗和治

5、疗宣讲11病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲12 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备临床征象与诊断症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲13临床征象与诊断症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性肺

6、临床征象与诊断体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲14临床征象与诊断体征肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲14PTE的临床表现分型“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型临床征象与诊断肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲15PTE的临床表现分型“不能解释”的呼吸困难型临床征象与诊断肺临床征象与诊断疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗

7、、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲16临床征象与诊断疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征肺血栓栓临床征象与诊断动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）确诊方法肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲17临床征象与诊断动脉血气分析确诊方法肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣ECG 示SIQIIITIII RBBBI导II导III导肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲18ECG 示SIQIIITIII RBBBI导II导I

8、IECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲19ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲20CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸肺血栓栓塞症的诊疗临床征象与诊断DVT的辅助检查与PTE检查同时进行静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影X-线静脉造影肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲21临床征象与诊断DVT的辅助检查与PTE检查同时进行肺血栓诊断方案根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合

9、理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲22诊断方案根据临床情况疑诊PTE肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲2急性PTE的临床诊断分型大面积PTE（massive PTE）病理生理标准：SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg， 持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。解剖学标准： 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积PTE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈

10、，肝大，外周与中心静脉压 肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲23急性PTE的临床诊断分型大面积PTE（massive PTE关于PTE诊断的“灰区” 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲24关于PTE诊断的“灰区” 何为PTE诊断的“灰区”(gra关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲25关于慢性栓

11、塞性肺动脉高压的诊断病史：隐匿，缓慢，长期, 急性PTE的治疗一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲26急性PTE的治疗一般处理 肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲26急性PTE的治疗溶栓溶栓治疗适应证： 大面积PTE。 次大面积PTE溶栓时间窗：14天，30天并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲27急性PTE的治疗溶栓

12、溶栓治疗肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲培训课件急性PTE的治疗溶栓关于再次溶栓问题肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲29急性PTE的治疗溶栓关于再次溶栓问题肺血栓栓塞症的诊疗和急性PTE的治疗抗凝抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐用法：静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲30急性PTE的治疗抗凝

13、抗凝治疗肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲急性PTE的治疗抗凝肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT35s（90s(3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：出血，HIT肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲31急性PTE的治疗抗凝肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝急性PTE的治疗抗凝抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称使用方法alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单

14、次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲32急性PTE的治疗抗凝抗凝治疗肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲急性PTE的治疗抗凝重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用 肝素达有效治疗水平后加用

15、初始剂量35mg/d，依INR调节 与肝素/低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达2后停用。监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常36个月禁忌证及并发症肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲33急性PTE的治疗抗凝重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂肺血急性PTE的治疗肺动脉血栓切除术 适应证及标准。 手术死亡率高。介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器 - 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 - 充分抗凝后仍反复发生PTE - 近端高危血栓溶栓治疗前 - 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE - 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲3

16、4急性PTE的治疗肺动脉血栓切除术肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：待评价口服华法林置入腔静脉滤器使用血管扩张剂心力衰竭的治疗肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲35慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术肺血栓栓DVT-PTE的预防机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案。肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲36DVT-PTE的预防机械预防措施肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲目前临床诊治中存在的问题对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理对DVT诊治意

17、识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存辅助检查不达要求普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲37目前临床诊治中存在的问题对高危人群无预防意识，无诊断意识肺血-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066.European Society of Cardiology.

18、Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 109: 233-237肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲38-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-American T

19、h-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1998, 113 499-504.British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 Suppl 4: 1-24.ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119 Suppl 1:1-370.肺血栓栓