脑出血护理查房课件1_第1页
脑出血护理查房课件1_第2页
脑出血护理查房课件1_第3页
脑出血护理查房课件1_第4页
脑出血护理查房课件1_第5页
已阅读5页,还剩15页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

1、 脑出血护理查房 脑出血护理查房(1)1 脑出血护理查房 患者基本信息床号:24床 姓名:潘裕丙 性别:男年龄:89岁住院号:诊断:脑出血入院时间:2016-02-03 09:48入院方式:平车脑出血护理查房(1)2患者基本信息床号:24床 脑出血护理查房(1)2既往史既往否认“高血压”病史,有“房颤”病史(具体不详)。有长期吸烟史,现已戒除 。脑出血护理查房(1)3既往史既往否认“高血压”病史,有“房颤”病史(具体不详)。现病史患者昨天晨起突然出现左侧肢体麻木、无力,左上肢上抬无力,左下肢无法行走,口角歪斜,无头痛、头晕,无恶心呕吐,无复视,无视物旋转,无耳聋、耳鸣,无饮水呛咳,无吞咽困难,

2、无肢体抽搐,今仍无明显好转,遂来我院门诊就诊,行头颅CT示脑出血,为进一步治疗,收住入院。近来食纳、睡眠可,大小便正常。脑出血护理查房(1)4现病史患者昨天晨起突然出现左侧肢体麻木、无力,左上肢上抬无力简要病史经过患者入院第二天,左上肢上抬无力,左下肢无法行走,口角歪斜,口齿尚清,痰液不多 ,纳眠欠佳,大小便正常。患者入院第三天,患者意识障碍较前加重,呈嗜睡状态,左侧肢体无自主活动,痰液不多,无恶心呕吐,进食困难,大小便失禁。 脑出血护理查房(1)5简要病史经过患者入院第二天,左上肢上抬无力,左下肢无法行走,护理体检查体:T38.7 C P82次/分 PR:100次/分 R20次/分,BP13

3、0/72mmHg,患者神志嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,对光反应迟钝,左侧鼻唇沟略浅,口角右偏,伸舌不能,无吞咽反射,心率100次/分,律不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌力2-级,肌张力低,腱反射+。右侧肢体肌力5级,肌张力正常,腱反射+,两侧深浅感觉不能配合,左巴氏征阳性。克氏征阴性,布氏征阴性。指鼻试验、轮替试验不能配合。大小便失禁,鼻饲管妥善在位 。脑出血护理查房(1)6护理体检查体:T38.7 C P82次/分 PR:100次实验室检查2011-2-4:血常规示:中性粒细胞百分百83.3%(5070%)2011-2-4:血生化示:高密度胆固醇2.

4、67mmol/L(12.5mmol/L) 氯:95.5mmol/L CO2:35.6mmol/L2011-2-4:心肌酶谱示:肌酸激酶257U/L 肌酸激酶UB同工酶16.8U/L 肌红蛋白:195ug/L脑出血护理查房(1)7实验室检查2011-2-4:血常规示:中性粒细胞百分百83.影像学检查2011-2-3:头颅CT示:右侧基地节区脑出血。2011-2-5:头颅CT示:右侧基地节区脑出血复查,较前片相防。2011-2-3:ECG示:心房颤动,中度ST压低,T波异常,左室肥大。脑出血护理查房(1)8影像学检查2011-2-3:头颅CT示:右侧基地节区脑出血。用药治疗脱水降压:甘油果糖、甘露

5、醇、托拉塞米保护胃黏膜:兰索拉唑营养神经:申捷降血压:氨氯地平脑出血护理查房(1)9用药治疗脱水降压:甘油果糖、甘露醇、托拉塞米脑出血护理查房(护理诊断护理诊断:意识障碍护理诊断:体温过高护理诊断:营养失调护理诊断:有皮肤完整性受损的危险 护理诊断:潜在并发症 脑疝护理诊断: 潜在并发症 消化道出血潜在并发症:有感染的危险脑出血护理查房(1)10护理诊断护理诊断:意识障碍脑出血护理查房(1)10护理诊断:意识障碍相关因素:与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关预期目标:病人意识障碍程度逐渐减轻或神志恢复正常护理措施: 休息与安全: 急性期绝对卧床休息24周,抬高床头1530度,以减轻脑水肿;加用

6、保护性床栏预防病人烦躁、谵妄时坠床,必要时使用约束带适当约束;保持病室环境安静、安全,严格限制探视,避免各种探视,避免各种刺激,各项治疗护理尽量集中进行。脑出血护理查房(1)11护理诊断:意识障碍相关因素:与脑出血、脑水肿所致大脑功能受护理诊断:意识障碍 生活护理: 遵医嘱胃管鼻饲,做好口腔护理BID、皮肤护理q2h翻身拍背和大小便护理,变换体位时尽量减少头部的摆动幅度,以防加重出血。保持肢体功能位置,协助肢体被动运动,预防关节坚硬和肢体挛缩。 保持呼吸道通畅: 严密观察病情变化,定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录,使用脱水降压药时监测尿量与水电解质的变化。脑出血护理查房(1)12护理诊断

7、:意识障碍 生活护理:脑出血护理查房(1)12护理诊断:体温过高相关因素:与大脑中枢性有关预期目标:体温逐渐降低至恢复正常护理措施:保持病房适宜的温湿度,湿度在60%左右;减少人员走动;每日空气消毒,定期开窗通风。给予头置冰帽,减少脑细胞耗氧量,给予酒精擦浴、大动脉血管处置冰袋物理降温,温开水定量鼻饲密切观察体温变化,监测体温。遵医嘱使用脱水降压药并监测尿量与水电解质的变化。脑出血护理查房(1)13护理诊断:体温过高相关因素:与大脑中枢性有关脑出血护理查房(护理诊断:营养失调低于机体需要量相关因素:与患者意识障碍不能经口进食有关预期目标:患者营养供给保证机体需要量护理措施:根据患者身高、体重计

8、算患者机体需要量。妥善固定鼻饲管,根据计算结果进食低盐低脂、高蛋白、高维生素流质饮食如:米汤、果汁、蔬菜汁、鱼汤等增加营养,记录每日进食量,种类每日两次口腔护理,保持口腔的清洁脑出血护理查房(1)14护理诊断:营养失调低于机体需要量相关因素:与患者意识障碍护理诊断:有皮肤完整性受损的危险相关因素:与意识障碍、营养不良、长期卧床有关预期目标:患者皮肤完整,无破损。护理措施:1、每2小时为病人翻身拍背。 2、使用气垫床,适时检查气垫床充气状态。 3、保持床单位和衣裤的平整、清洁、干燥 4、观察记录病人皮肤受压情况,班班交接 5、合理鼻饲饮食,指导患者家属予以少食多餐,保证机体所需营养,指导家属注意

9、饮食搭配,合理营养 脑出血护理查房(1)15护理诊断:有皮肤完整性受损的危险相关因素:与意识障碍、营养潜在并发症:脑疝相关因素:与脑血管破裂引起颅内水肿有关预期目标:患者颅内压降低。护理措施:评估有无脑疝的先兆表现:严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现,一旦出现立即通知医生。2 配合抢救:保持呼吸道通畅,防止舌根后坠,及时清除口鼻分泌物,迅速吸氧,建立静脉通路,脱水降压用药,备好气管切开包、脑室穿刺引流包和抢救药物等。脑出血护理查房(1)16潜在并发症:脑疝相关因素:与脑血管破裂引起颅内水肿有关脑出潜在并发症

10、:消化道出血相关因素:与脑出血对机体产生应激有关预期目标:患者无消化道出血护理措施:脑出血急性期应急性溃疡发生率高,观察有无呕血、黑便,每次鼻饲前抽吸胃液查看,观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性,观察有无黑便。用药护理;遵医嘱给予保护胃黏膜的药物奥美拉唑,密切观察用药后反应。指导家属每次鼻饲前后用温开水冲管,防止堵管,妥善固定胃管防止滑脱定时更换胃管脑出血护理查房(1)17潜在并发症:消化道出血相关因素:与脑出血对机体产生应激有关潜在并发症:有感染的危险相关因素:与长期卧床、静脉留置针长期维持补液有关预期目标:病人无院内感染发生护理措施:(1)病人鼻饲期间,做好口腔护理BID及其他基础护理(2)做好静脉留置针的护理,详细交接班,经常查看穿刺部位有无红肿等情况的发生,及时更换(3)加强翻身拍背Q2H。脑出血护理查房(1)18潜在并发症:有感

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论