脊髓损伤的疼痛管理-康复科课件

1、1脊髓损伤的疼痛管理 北京大学第三医院XXX1脊髓损伤的疼痛管理 脊髓损伤的疼痛管理 一、背景二、治疗三、病例脊髓损伤的疼痛管理 一、背景一、背景疼痛的发生率 65 - 95% 的脊髓损伤患者都有疼痛的问题50% 肌肉骨骼30% 神经源性5-45% 重度疼痛一、背景疼痛的发生率 一、背景在下述人群中疼痛发生率高:枪击伤或暴力损伤低节段损伤脊髓的不完全损伤痉挛一、背景在下述人群中疼痛发生率高:一、背景心理问题 抑郁 焦虑 易怒 性格变化一、背景心理问题患者疼痛评估详细的病史疼痛的性质疼痛的范围缓解因素加重因素体格检查诊断实验患者疼痛评估详细的病史疼痛综合征的分类肌肉骨骼源性神经源性内脏源性疼痛综

2、合征的分类肌肉骨骼源性疼痛分类损伤水平之上损伤水平损伤水平之下疼痛分类损伤水平之上肌肉骨骼源性疼痛骨, 关节, 肌肉损伤肌腱炎症肌肉痉挛过度使用脊柱稳定性问题肌肉骨骼源性疼痛骨, 关节, 肌肉损伤脊柱的稳定性颈脊髓损伤后影响大脊柱韧带损伤痉挛脊柱的稳定性颈脊髓损伤后影响大诊断手段体格检查X线MRI肌电图 诊断手段体格检查二、治疗休息康复训练药物治疗神经调控技术二、治疗休息二 治疗制动休息, 护具药物治疗非甾体类药物 阿片类药物外科固定 二 治疗制动二、 治疗二、 治疗二 、治疗疼痛伴随有可见或可以触摸的痉挛抗炎药 肌肉松弛剂巴氯芬替扎尼定二 、治疗疼痛伴随有可见或可以触摸的痉挛二、治疗脊髓损伤

3、神经病理性疼痛的药物治疗 抗惊厥药物 抗抑郁药物 Alpha受体激动剂 阿片类药物 肌肉松弛剂二、治疗脊髓损伤神经病理性疼痛的药物治疗神经病理性疼痛神经病理性疼痛抗癫痫药加巴喷丁卡马西平托吡脂抗癫痫药GABAPENTIN NEURONTINVULTINGABAPENTIN NEURONTINVTable 3Benefit-Risk Analysis of Agents Used to Treat Neuropathic PainMedication Number of Patients Needed to Treat (NNT) for Efficacy/Adverse EffectsPain

4、ful/DiabeticNeuropathyPostherpetic NeuralgiaPeripheral Nerve InjuryTrigeminalNeuralgiaTricyclic antidepressants Amitriptyline Desipramine2.4/4.92.0/9.73.4/202.3/62.3/6.2 1.9/4.8 2.5/ND2.5/NDSSRIs Paroxetine Citalopram 6.7/ND2.9/ND7.7/NDPhenytoin 2.1/9.5Carbamazepine 3.3/1.92.6/3.4Gabapentin 3.7/1.83

5、.2/3.4 Lamotrigine 2.1/NDMexiletine 10.0/6.3Baclofen 1.4/NDTramadol 3.4/NDOxycodone 2.5/ND Source: References 15,21,22,26,27,30-32,37Table 3Benefit-Risk Analysis 加巴喷丁的机理提高脑内GABA, 增加谷氨酸的合成抑制钠电流对 GABAA or GABAB 受体没作用加巴喷丁的机理提高脑内GABA, 增加谷氨酸的合成GBP& PGB Binds to the 2 Subunit of Voltage-gated Ca2+ Channel

6、s in the Brain Noradrenaline Glutamate Substance PModulates neurotransmitter release e.g.PostsynapticNeurotransmitter Binding SitePresynapticVoltage- Gated Ca2+channel2 SubunitNeurotransmitter TransporterGBP& PGB Binds to the 2 Subu神经病理性疼痛 18岁以上适应症神经病理性疼痛 适应症 使用方法药物滴定DoseDay1Day2Day3900mg 300mgQD 30

7、0mgBID 300mgTID 根据患者的疼痛缓解情况和用药的不良反应和副作用进行调整，最大剂量一般不超过3600mg/day (given as three equally divided doses) 使用方法副作用嗜睡, 头晕, 共济失调, 疲劳, 眼球震颤等。 副作用抗抑郁药物三环类抗抑郁药 对神经病理性疼痛有效 影响疼痛的下行抑制系统 可以和抗惊厥药联合使用抗抑郁药物三环类抗抑郁药骨骼肌松弛剂缓解肌肉痉挛 巴氯芬 氯硝西泮 丹曲洛林骨骼肌松弛剂缓解肌肉痉挛Alpha 受体激动剂缓解神经病理性疼痛 可乐定 替扎尼定Alpha 受体激动剂缓解神经病理性疼痛辣椒素外用应用于疼痛区域表面辣椒

8、素外用阿片类药物的使用可以用于神经病理性疼痛副作用便秘认知功能耐受成瘾阿片类药物的使用可以用于神经病理性疼痛侵袭性手段针灸脊髓电刺激脊髓背根入髓区切开侵袭性手段针灸FDA-approved therapy to treat chronic pain of the trunk and/or limbsUsed to treat patients with neuropathic painSCS is considered a third tier pain therapySCS is not a cure脊髓电刺激治疗FDA-approved therapy to treat 脊髓电刺激治疗33

9、脊髓电刺激治疗33Overview of Trial ProcedureA percutaneous lead is positioned in the epidural space on the dorsal aspect of the spinal cord at the appropriate nerve root level(s). Electrical current from the lead generates paresthesias that can be adjusted in intensity and location to achieve the best pain

10、coverage.Leads are attached to an external pulse generator (screener) which supplies the current. Patients can use the screener to adjust stimulation to meet pain management needs. Overview of Trial ProcedureA pPercutaneous Lead PlacementPercutaneous Lead Placement设备设备SCS 植入试验SCS 植入试验试验试验试验试验电极位置上肢 T1-2下腰痛 T8-10下肢 T10-12电极位置上肢 T1-2试验试验女性，46岁