肿瘤治疗中的糖皮质激素课件

1、肿瘤治疗中的糖皮质激素肿瘤治疗中的糖皮质激素肿瘤治疗中的糖皮质激素肿瘤治疗中的糖皮质激素肿瘤治疗中的糖皮质激素肿瘤治疗中的糖皮糖皮质激素在肿瘤治疗中的应用历史悠久应用广泛细胞毒药物直接杀灭肿瘤重要的辅助治疗药物，防治肿瘤治疗的副作用，控制肿瘤相关的并发症，改善病人的食欲和恶病质。肿瘤内科治疗的病人，几乎无一例外地要接受或长或短剂量不等的糖皮质激素。 2糖皮质激素在肿瘤治疗中的应用历史悠久2肿瘤治疗中的治疗作用和毒副反应 治疗作用毒副作用直接杀灭肿瘤 白血病、淋巴瘤、MM、前列腺癌防治肿瘤治疗的副作用 化疗相关的骨髓抑制 肿瘤治疗药物的过敏反应 放疗相关的炎症、纤维化 化疗及放疗相关的恶心呕吐控

2、制肿瘤相关的并发症 疼痛、癌性发热 脑转移、椎体转移 上腔静脉综合症 炎症水肿（食管狭窄） 食欲不振恶病质综合征特殊情况下的激素替代治疗肾上腺皮质功能减退诱发或加重消化性溃疡生长迟滞、伤口愈合不良升高血糖，激发糖尿病及酮症酸中毒库欣综合症神经精神症状失眠水钠滞留骨质疏松抑制机体免疫力，诱发或加重感染过敏反应呃逆3肿瘤治疗中的治疗作用和毒副反应 治疗作用毒副作用直接杀灭肿瘤特殊副作用 过敏反应及过敏性休克 年轻女性容易发生，对阿司匹林敏感者易对本类药物过敏 Conn HO, Poynard T. Corticosteroids and peptic ulcer: meta一analysis of

3、 adverse events during steroid therapy. J Intern Med, 1994; 236(6):619. 中枢神经及精神症状 情绪失常(抑郁、狂躁和混合型)、精神障碍、谵妄等，多发生在长期或大剂量使用时，但有用药后一两周内发生的报告。 Lewis DA, Smith RE. Steroid-induced psychiatric syndromes. A report of 14 cases and a review of the literature. J Affect Disord, 1983; 5(4):319. 4特殊副作用 过敏反应及过敏性休克

4、年轻女性容易发生，对阿特殊副作用 心房纤颤 Molunkie报道1例应用大剂量甲基强的松龙后发生房颤，患者在房颤出现前曾有出现突发性呃逆，可能系呃逆降低了房颤的阈值，激活心脏迷走神经所致。 候梅，谷雄荣. 大刘量甲基强的松龙致成人房颤1例. 国外医学内科分册, 1994, 21(11):429 纵隔脂肪沉积 有人报道1 例患者服用泼尼松7年后发现纵隔脂肪沉积伴胸闷、气短等症状。要注意将其及肿瘤复发区别。 窦存瑞，农国华，向阳，等. 皮质激素致纵隔脂肪沉积1例. 中华内科杂志. 1995, 34(2):132. 5特殊副作用 心房纤颤 Molunkie报道1例应用大剂量甲特殊副作用 病毒性肝炎

5、携带乙肝病毒的恶性淋巴瘤患者，使用糖皮质激素可能增加乙肝病毒活动的风险，而不含糖皮质激素的化疗方案可以显著减少此风险。台湾Chen等报告，携带乙肝病毒的非霍奇金病患者分别接受ACE方案（表阿霉素、环磷酰胺和依托泊甙）和PACE方案（表阿霉素、环磷酰胺、依托泊甙和泼尼松），在开始接受化疗9个月内，乙肝的累计发病率两组发病率分别为38和73。 Ann-Lii Cheng, Chao A. Hsiung,Ih-Jen Su, et al. Steroid-free chemotherapy decreases risk of hepatitis B virus (HBV) reactivation

6、in HBV-carriers with lymphoma. Hepatoligy. 2003; 37(6):1320-8. 6特殊副作用 病毒性肝炎 携带乙肝病毒的恶性淋巴瘤患者，使用特殊副作用 急性胰腺炎及血胸 可能及糖皮质激素刺激引起胰腺间质性炎症和坏死有关。肿瘤治疗中应用糖皮质激素过程中出现疼痛及原因不明的血性胸腔积液，应想到并发胰腺炎的可能。 刘蛇福，薛次亮. 大剂量糖皮质激素治疗肾病综合征诱发急性胰腺炎并发血性胸水1例. 中华肾脏病杂志，1996. 12(2):85 呃逆 一过性或顽固性，利他林和胃复安等可以有效控制。 Cersosimo RJ, Brophy MT. Hiccup

7、s with high dose dexamethasone administration: a case report.Cancer. 1998;82(2):412-4. 7特殊副作用 急性胰腺炎及血胸 可能及糖皮质激素刺激引起胰腺特殊副作用糖皮质激素依赖 在没有疾病复发和皮质功能抑制情况下，病人不能耐受撤药。无力、倦怠、情绪变化等称为心理性依赖。厌食、恶心、呕吐、体重减轻、肌肉及关节疼痛、发热等，称为生理性依赖。对麻醉药成瘾的人容易对糖皮质激素产生依赖。糖皮质激素依赖的症状和体征很难及疾病复发相鉴别。恢复糖皮质激素可以缓解上述的症状和体征。 戴为信. 糖皮质激素的临床应用和撤药综合征. 首

8、都医药. 1999， 6(7)：12-17 8特殊副作用糖皮质激素依赖 在没有疾病复发和皮质功能抑制糖皮质激素：撤药及撤药综合征强的松小于5mg.d，即使用药数年，骤然撤药安全强的松大于60mg.d，710天，骤然撤药可能出现撒药综合症（？）强的松4mg.d，1月，HPA不会受抑制长期大剂量激素治疗(强的松15mg.d，1月)，HPA可能受抑制 戴为信. 糖皮质激素的临床应用和撤药综合征. 首都医药. 1999; 6(7):12-179糖皮质激素：撤药及撤药综合征强的松小于5mg.d，即使用药数糖尿病及癌症 1979年全国14省市糖尿病普查，20岁以上DM患者为1.0%。1989年中国北方三省

9、市调查该地区DM及IGM患者分别为2.02%和2.95%，1996年全国糖尿病流行病学基线调查报告则达到了3.21%和4.76。 向红丁, 吴纬, 刘灿群, 等. 1996年全国糖尿病流行病学特点基线调查报告J. 中国糖尿病杂志，1998，6(3)：131-370年代我国癌症粗死亡率为83.65/10万，90年代为108.26/10万（即约为0.1%），死亡率上升了29.42%，如计算调整死亡率则相应为84.58/10万、94.36/10万，上升11.56%。 李连弟, 鲁凤珠, 张思维, 等. 中国恶性肿瘤死亡率20年变化趋势和近期预测分析J. 中华肿瘤杂志，1997，19(1)：3-9我国

10、糖尿病的发病率数十倍于肿瘤发病率。10糖尿病及癌症 1979年全国14省市糖尿病普查，20岁以上糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl)糖尿病:空腹或 7.0 (126)葡萄糖负荷后2h/或随机* 11.1 (200 )糖耐量低减(IGT):空腹(如果测定)和 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受损(IFG):空腹 6.1(110)且7.0(126)2h(如果测定) 7.8(140)11糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl)癌症病人糖尿病高发生率，病因抑或巧合？流行病学，糖尿病是肿瘤的高危因素。Karin

11、等通过对116,466位年龄在3055岁之间的护士进行多年的跟踪随访得出结论：患有2型糖尿病的女性得乳腺癌的几率要高于对照组，这种关系在绝经后妇女和雌激素受体阳性的乳腺癌尤其明显。Wideroff 等收集109,581位糖尿病患者，发现其患肝癌、胆管癌、胰腺癌、子宫内膜癌和肾癌的发病率明显较正常人高。Meyerhardt等还观察到，在高危II、III期结肠癌伴糖尿病的病人，死亡率及癌症复发的危险性较之不伴糖尿病者更高。12癌症病人糖尿病高发生率，病因抑或巧合？流行病学，糖尿病是肿瘤糖皮质激素引发或加重糖尿病：机制致肝及脂肪等细胞膜上胰岛素受体亲和力减低直接剌激糖原异生增加胰高血糖素分泌增加肝糖

12、输出，动员脂肪分解20。13糖皮质激素引发或加重糖尿病：机制致肝及脂肪等细胞膜上胰岛素受抗肿瘤药物引起血糖异常肿瘤及化疗本身就是一种应激状态，可能激发潜伏的糖尿病。左旋门冬酰氨酶、氨甲喋呤、环磷酰胺、长春新碱等可直接导致糖尿病。化疗药物引起血糖代谢异常的机制：化疗药物对胰岛细胞的毒性，抑制胰岛素的合成及分泌，从而影响血糖代谢；化疗药物损害肝肾功能，导致肝源性糖尿病和（或）胰岛素在肾脏中灭活减弱。 14抗肿瘤药物引起血糖异常肿瘤及化疗本身就是一种应激状态，可能激癌症合并糖尿病患者应用糖皮质激素安全性的前瞻性随机对照研究癌症病人使用糖皮质激素引起酮症酸中毒、昏迷、死亡确实在临床上时有发生。 当癌症

13、和糖尿病发生于同一个病人时，使用糖皮质激素的必要性和危险性即成为尖锐的矛盾。至今没有文献论述癌症同时伴有糖尿病的患者是否可以使用糖皮质激素和使用糖皮质激素是否安全，从循证医学的角度对其进行研究是临床工作的迫切需要。15癌症合并糖尿病患者应用糖皮质激素安全性的前瞻性随机对照研究癌研究状况检索工具：维普资讯，PubMed 检索年限：2004/5/15之前检索日期：2004/5/15维普资讯检索结果： 用肿瘤作为关键词，共找到 100560 条，二次检索糖尿病，共找到 220 条，相关文献有许多关于伴糖尿病的肿瘤病人手术安全性，没有伴糖尿病的肿瘤病人使用糖皮质激素安全性的研究 。 16研究状况检索工

14、具：维普资讯，PubMed 16PubMed 检索结果关键词及检索式检出文献数量cancer/diabetes/glucocorticoids233cancer/diabetes/prednisone68cancer/diabetes/cortisone26cancer/diabetes/dexamethasone115cancer/diabetes/methylprednisolone10Cancer/hyperglycemia/glucocoricoids50Cancer/hyperglycemia/cortisone1cancer/hyperglycemia/methylpredniso

15、lone7Cancer/hyperglycemia/dexamethasone24Cancer/hyperglycemia/prednisone2817PubMed 检索结果关键词及检索式检出文献数量cancer资料和方法安徽医科大学第一附院报道2003年11月1日2004年2月28日全部病人，按照事先规定的入组标准，有糖尿病史或治疗前发现糖尿病者进入糖尿病组，无糖尿病史治疗前FBG高于正常但未达到糖尿病诊断标准者进入IFG组，通过计算机随机筛选出最适合及实验组配对者作为对照组。糖皮质激素及化疗根据需要按常规选择，定期测定全部病人的静脉血糖和糖尿病人、IFG病人的毛细血管血糖，前瞻性评价糖皮质

16、激素治疗后的血糖变化、毒副作用及其影响因素。 18资料和方法安徽医科大学第一附院报道2003年11月1日20结果（1）研究期间观察到581人次，其中重复入院182人次，实际入院例数为399例。按照事先规定的标准（入院后排除肿瘤诊断；病情不需要糖皮质激素治疗；经济原因未接受糖皮质激素等治疗；年龄未满18周岁的未成年人；未控制的活动性感染和消化道出血；严重的电解质紊乱；病人依从性差）排除92例、108人次，实际入组患者307例。糖尿病和IFG发生率分别为9.28%和6.69%，合并计算则为15.97% 。81例患者因病情不需要使用糖皮质激素而被排除，占实际初步纳入成年癌症患者的28.07%。即71

17、.93%的成年癌症患者需要接受糖皮质激素治疗。 19结果（1）研究期间观察到581人次，其中重复入院182人次，结果（2）糖尿病组病人29例，使用糖皮质激素后恶心呕吐、头痛、失眠、肺炎、多汗、心慌及血压升高的比例高于对照组，但均无统计学意义。接受糖皮质激素治疗期间，只有1人（3）血糖正常，28人（97）有1次以上血糖升高，显著高于对照组（Z=6.514 P5mg8/465mg16/2081.1690.03*GC天数5d15/1295d9/1250.1670.732KPS60分18/21160分6/43-0.860.917病期期13/125期11/1291.0290.04*23糖皮质激素对血糖正

18、常病人的影响1.0290.04*23不同化疗药物升高血糖的潜力可能有差别在B细胞前体淋巴细胞白血病患儿中，高血糖发生率在地塞米松组明显高于强的松组，但如果不加柔红霉素，两组高血糖发生率相近。说明柔红霉素增加地塞米松的副作用。 Belgaumi AF, Al-Bakrah M, Al-Mahr M, et al. Dexamethasone-associated toxicity during induction chemotherapy for childhood acute lymphoblastic leukemia is augmented by concurrent use of daunomycin. Cancer, 2003; 97(11): 2898-903在卵巢恶性肿瘤的化疗中，以紫杉醇类为主较之铂类为主的化疗方案，发生一过性血糖升高、糖尿病及IFG更加常见。 张俊吉,沈铿,郎景和. 化学药物对卵巢恶性肿瘤患者血糖代谢的影响. 中华妇产科杂志, 2002; 37(8): 481-3 24不同化疗药物升高血糖的潜力可能有差别在B细胞前体淋巴细胞白血结果（5）恶性淋巴瘤33例，其中2例伴糖尿病，化疗方