肾病综合征课件-3

1、 肾 病 综 合 征Nephrotic SyndromeSyndrome Nphrotique 宁大小班化教学课件中文版英文版法文版11高等课堂 肾 病 综 合 征Nephrotic Syndro一、定 义 是肾小球疾病的常见表现，是由多种病因、病理生理、共同的临床表现所组成的一组临床症候群。肾病综合征2高等课堂一、定 义肾病综合征2高等课堂大量蛋白尿低白蛋白血症浮 肿高脂血症肾病综合征国内：24h尿蛋白定量3.5g国外： 3.5g /（1.73m2 24h）（ALB30g/L）血胆固醇6.5mmol/L 甘油三脂1.24mmol/L二、诊断标准3高等课堂大量蛋白尿低白蛋白血症浮 肿高脂血症肾

2、病综合征国内：24h三、病 因（1）1、特发性微小病变（Minimal change disease, MCD）局灶节段硬化型 （Focal segmental glomerular sclerosis, FSGS）系膜增生型 （Mesangial proliferative glomerulonephritis, MsPGN）膜型（Membranous nephropathy, MN）膜增生型（系膜毛细血管性肾炎） （Mesangiocapillary glomerlonephritis, MPGN）4高等课堂三、病 因（1）1、特发性4高等课堂2、继发性系统性红斑狼疮 （Systemic

3、lupus erythematosus, SLE）糖尿病 （Diabetic nephropathy, DN）肾淀粉样变（Renal amyloidosis）过敏性紫癜（Allergic purpura）三、病 因（2）5高等课堂2、继发性三、病 因（2）5高等课堂2、继发性（续）重金属（汞、镉）过敏（食物、花粉）药物（氨苄青霉素、非类固醇抗炎药）肿瘤（淋巴瘤、癌、白血病、骨髓瘤）感染（病毒、血吸虫）三、病 因（3）6高等课堂2、继发性（续）三、病 因（3）6高等课堂大量蛋白尿低白蛋白血症浮 肿高脂血症肾病综合征四、病理生理7高等课堂大量蛋白尿低白蛋白血症浮 肿高脂血症肾病综合征四、病理生理1

4、、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成孔径屏障毛细血管腔包曼氏囊腔上皮细胞足突=阴电荷=中性分子8高等课堂1、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成孔径屏障毛细血管腔包曼氏囊腔上1、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成电荷屏障毛细血管腔包曼氏囊腔上皮细胞足突=阴电荷=中性分子返回9高等课堂1、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成电荷屏障毛细血管腔包曼氏囊腔上2、低白蛋白血症尿中大量丢失蛋白蛋白分解代谢增加蛋白摄入不足其他成分丢失：IgG、C3、AT III等降低返回四、病理生理10高等课堂2、低白蛋白血症返回四、病理生理10高等课堂3、水肿基本原因：低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水分从血管腔内进入组织间隙高盐饮食肾素-血管紧张素-

5、醛固酮系统激活原发于肾内水钠潴留四、病理生理11高等课堂3、水肿四、病理生理11高等课堂凹陷性浮肿腹 水返回12高等课堂凹陷性浮肿腹 水返回12高等课堂4、高脂血症肝脏脂蛋白合成增加 低蛋白血症促使脂质合成增加 血浆胶体渗透压降低是促发因素外周利用及分解减少LDL受体缺陷，导致LDL清除减少返回四、病理生理13高等课堂4、高脂血症返回四、病理生理13高等课堂五、原发性NS临床与病理病理分型：五型微小病变型（MCD）局灶节段硬化型（FSGS）系膜增生型（MsPGN）膜型（MN）系膜毛细血管增生型（膜增生性肾炎，MPGN）14高等课堂五、原发性NS临床与病理病理分型：五型14高等课堂（一）微小病变

6、，MCD1、临 床儿童多见（75%），男:女=2:1多有上感史重度全身浮肿：胸水，腹水一般无血尿，选择性蛋白尿肾功能正常，血压正常，补体正常15高等课堂（一）微小病变，MCD1、临 床15高等课堂2、病 理（1）光镜基本正常（2）免疫荧光阴性，无免疫复合物沉积（3）电镜上皮细胞足突融合16高等课堂2、病 理16高等课堂17高等课堂17高等课堂18高等课堂18高等课堂3、对治疗反应激素治疗：90%敏感复发率：高预后：好19高等课堂3、对治疗反应19高等课堂（二）局灶节段硬化型，FSGS1、临床 发病率 515% 血尿（65%）、非选择性蛋白尿 高血压（30%）、肾功能不全（10%） 10年进入肾

7、衰20高等课堂（二）局灶节段硬化型，FSGS1、临床20高等课堂2、病 理（1）光镜硬化病变呈局灶、节段分布肾小球毛细血管透明变性或玻璃样变（2）免疫荧光IgM、C3沉积（3）电镜足突融合、电子致密物沉积21高等课堂2、病 理21高等课堂经典型顶端型塌陷型FSGS新分型22高等课堂经典型顶端型塌陷型F22高等课堂23高等课堂23高等课堂24高等课堂24高等课堂25高等课堂25高等课堂26高等课堂26高等课堂27高等课堂27高等课堂28高等课堂28高等课堂29高等课堂29高等课堂30高等课堂30高等课堂31高等课堂31高等课堂32高等课堂32高等课堂33高等课堂33高等课堂34高等课堂34高等课

8、堂35高等课堂35高等课堂3、对治疗反应激素治疗1/3敏感，1/3依赖，1/3抵抗延长激素治疗时间， 缓解率细胞毒药物缓解率：低复发36高等课堂3、对治疗反应36高等课堂（三）系膜增生型，MsPGN1、临床 发病率 30% 青少年多见，有上感史 蛋白尿伴血尿 、高血压 肾功能：正常或损害37高等课堂（三）系膜增生型，MsPGN1、临床37高等课堂2、病 理（1）光镜系膜细胞增殖，系膜基质增生（2）免疫荧光IgAN：以IgA或IgA为主的免疫复合物 沉积于系膜区及毛细血管壁非IgAN：IgM或IgG、C3沉积（3）电镜足突节段性消失38高等课堂2、病 理38高等课堂IgA39高等课堂IgA39高

9、等课堂40高等课堂40高等课堂41高等课堂41高等课堂3、对治疗反应激素治疗轻症：敏感重症：需加用细胞毒药物细胞毒药物42高等课堂3、对治疗反应42高等课堂（四）膜型肾病，MN1、临床中老年多见，男女起病隐匿，高血压不常见镜下血尿（60%），无症状性蛋白尿（20%）肾病综合征（80%），病变进展缓慢510年出现肾衰（50%），1/4自行缓解43高等课堂（四）膜型肾病，MN1、临床43高等课堂2、病 理（1）光镜弥漫性毛细血管壁增厚早期: 肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红颗粒 沉积进展期：基底膜钉突形成（2）免疫荧光上皮下IgG、C3细颗粒状沉积 （3）电镜上皮下电子致密物沉淀，足突消失44高等课

10、堂2、病 理44高等课堂45高等课堂45高等课堂46高等课堂46高等课堂47高等课堂47高等课堂48高等课堂48高等课堂3、对治疗反应自发缓解率：25%激素+细胞毒药物治疗早期缓解率 60%晚期缓解率 49高等课堂3、对治疗反应49高等课堂（五）膜增生型，MPGN1、临床青少年，有感染病史，持续性低补体血症蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多见）高血压明显早期出现肾衰I型 尿检异常II型 持续性肾病综合征 肉眼血尿 急性肾炎综合征 肾衰（25%） 50高等课堂（五）膜增生型，MPGN1、临床50高等课堂2、病 理（1）光镜I型 肾小球体积大，呈分叶状II型 肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积呈 “双轨状”I

11、II型 基底膜断裂分层 （2）免疫荧光系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒样沉积 （3）电镜系膜区、内皮下电子致密物沉积III51高等课堂2、病 理III51高等课堂52高等课堂52高等课堂53高等课堂53高等课堂54高等课堂54高等课堂55高等课堂55高等课堂56高等课堂56高等课堂57高等课堂57高等课堂3、对治疗反应治疗棘手 激素治疗：多无效必须加用细胞毒药物预后：差数年内进展至慢性肾衰（CRF） 10年内进展至终末期肾衰（ESRD）58高等课堂3、对治疗反应58高等课堂六、NS并发症感染低血容量性休克血栓及栓塞性并发症高脂血症和蛋白质代谢紊乱肾功能衰竭急性肾功能损伤 肾前性少尿 特发性急

12、性肾功能衰竭肾小管功能损害59高等课堂六、NS并发症感染59高等课堂七、诊断诊断步骤诊断确立原发性或继发性临床与病理60高等课堂七、诊断诊断步骤60高等课堂八、鉴别诊断原发性急性感染后肾小球肾炎各种病理类型之间鉴别继发性过敏性紫癜肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病61高等课堂八、鉴别诊断原发性61高等课堂NS病因分析 原发性 继发性儿童 MCD 先天性NS 过敏性紫癜青年 MsPGN, FSGS 狼疮性肾炎中年 MPGN, FSGS, MN 狼疮性肾炎老年 FSGS, MN, MCD 多发性骨髓瘤 糖尿病肾病 肾淀粉样变62高等课堂NS病因分析62高等课堂肾活检指征1、对激素治疗

13、不敏感或激素依赖的儿童NS2、成人NS明确病理类型指导治疗判断预后63高等课堂肾活检指征1、对激素治疗不敏感或激素依赖的儿童NS63高等九、治 疗（一）一般治疗1、休息2、饮食高质量蛋白 11.5 g/kg/d热量 3035 kcal/d低盐 NaCl 1年治疗结果激素敏感、依赖、抵抗69高等课堂1、肾上腺皮质激素69高等课堂1、肾上腺皮质激素副作用柯兴氏表现三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐）胃肠道反应、消化道出血感染（细菌、病毒、霉菌）生长延缓骨质疏松精神、神经系统症状白内障动脉硬化肾上腺分泌不足70高等课堂1、肾上腺皮质激素柯兴氏表现骨质疏松70高等课堂（三）主要治疗：抑制免疫与炎症 2、细胞毒

14、药物环磷酰胺（CTX）瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）环孢素A（CysA）霉酚酸酯（MMF）FK50671高等课堂（三）主要治疗：抑制免疫与炎症71高等课堂（1）环磷酰胺，CTX剂量口服：2mg/kg/d 812周CTX冲击疗法：iv，0.61.0g/次，每月1次总量：810g72高等课堂（1）环磷酰胺，CTX72高等课堂（1）环磷酰胺，CTX付作用 骨髓抑制 肝功能损害 性腺抑制 脱发 出血性膀胱炎 致第二肿瘤73高等课堂（1）环磷酰胺，CTX 脱发73高等课堂（2）环孢素A，CysA原理选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞剂量35mg/kg/d口服，23月后减量疗程一

15、般用6月，不宜超过1年74高等课堂（2）环孢素A，CysA74高等课堂（四）中药雷公藤多甙片至灵胶囊百令胶囊保肾康肾炎康复片冬虫夏草75高等课堂（四）中药75高等课堂（五）免疫调节剂转移因子胸腺素玉屏风散76高等课堂（五）免疫调节剂76高等课堂（六）并发症的防治感染血栓与栓塞预防 血ALB 20g/L 肝素 华法令 潘生丁 尿激酶急性肾功能衰竭HD 治疗基础疾病 利尿 SB蛋白质及脂肪代谢紊乱降脂治疗：他汀类药物77高等课堂（六）并发症的防治77高等课堂十、NS预 后缓慢良性疾病10年存活率80%有的国家高达96%我院达90%以上不同病理类型预后差别很大78高等课堂十、NS预 后缓慢良性疾病7

16、8高等课堂决定预后的因素病理类型临床特点年龄 性别 高血压 肾功能并发症治疗与随访79高等课堂决定预后的因素病理类型79高等课堂自我测试题801高等课堂自我测试题801高等课堂典型病例 男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？ A 急性肾炎 B IgA肾病 C 肾病综合征 D 急进性肾炎81高等课堂典型病例 男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压典型病例 男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（

17、-），24小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？ A 急性肾炎 B IgA肾病 C 肾病综合征 D 急进性肾炎82高等课堂典型病例 男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压典型病例 男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？ A 急性肾炎 B IgA肾病 C 肾病综合征 D 急进性肾炎83高等课堂典型病例 男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压典型病例 男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60

18、mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？ A 急性肾炎 B IgA肾病 C 肾病综合征 D 急进性肾炎84高等课堂典型病例 男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压典型病例 男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？ A 急性肾炎 B IgA肾病 C 肾病综合征 D 急进性肾炎85高等课堂典型病例 男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压Q2、最可能的病理诊断是： A 局灶节段肾小球硬化 B 微小病变 C 系膜增生性肾炎 D 膜性肾病86高等课堂Q2、最可能的病理诊断是：86高等课堂Q2、最可能的病理诊断是： A 局灶节段肾小球硬化 B 微小病变 C 系膜增生性肾炎 D 膜性肾病87高等课堂Q2、最可能的病理诊断是：87高等课堂Q3、最合理的治疗方案为： A. 利尿、抗凝、