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文档简介

1、电梯平安管理台帐单位全称（盖章）: 组织机构代码证书号:台帐建立日期:台帐建立人：目 录序号序号123456789101112131415附表 1： 特种设备使用单位基本状况表使用单位名称使用单位名称企业性质地址主要产品法定代表人联系电话特种设备台数（台）特种设备操作人员（人）平安管理人员联系电话最近五年发生特种设备事故状况平安管理机构人员状况表平安组织职务平安组织职务姓名 性别 年龄 文化程度 行政职务 受过何种平安培训平安管理机构组织网络图分管领导分管领导专(兼）职平安员4：序设备序设备出厂内部日期型号设备注册代码故障/事故号名称编号编号4：特种作业工种类别特种作业工种类别姓名性别身份证号

2、特种设备作业人员证书编号/有效期至附表5：特种设备管理台帐特种设备使用单位（盖章）:管理员：电话:内部发证日注册登记号设备名称 设备型号序号期制造单位出厂编号设备类别安装单位安装地备注：设备类别:参照特种设备名目中的类别项填写；产权归属：分为自有和租用两种;平安自查状况：分为状态良好和6：特种设备定期检验台帐序设备名称内部检验检验报检验平安号编号日期告编号结论附件型号附件 7:使用单位名称(盖章）特种设备使用单位平安隐患自查表联系人电话地址乡镇、街道、社区序锅压力电梯起重场内机整改方案及措施号炉容器客梯货梯机械(可附资料)1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验有效期内数量5超期未检数量平安附件（平安阀、67持证作业人员数8未持证上岗人数9管理机构有机构名称：无1011制度1213档案1414有专职人兼职人平安管理员是否持证有已制定未制定已制定未制定已建立未建立按规定维护保养未按规定维护保养自查填报

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