多重耐药菌医院感染预防与控制制度

1、 多重耐药菌医院感染预防与控制制度 为加强我院多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，进一步贯彻落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南；根据医院隔离技术规范 、医院感染管理质量控制指标（2015年版）、抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）和遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年），结合我院实际工作，修订多重耐药菌医院感染管理制度。1.针对防控的重点环节、人群、高风险因素制订并落实防控措施、处理流程等。医院感染管理专兼职人员定期按“多重耐药菌控制措施督査表”督导评价,发现问题及时反馈,持续改进。2.各科室,特别是多重耐药菌管理的多

2、部门、多学科协作小组成员应严格履行职责,主动承担并完成所辖范围的工作任务;组织实施、执行规范与程序,有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、清洁消毒灭菌制度,MRSA和VRE的控制措施。3.定期召开多种耐药菌管理联席会议,应分工、职责明确,信息通报渠道畅通,对存在问题定期分析、反馈,持续改进。4.采取多种形式对医务人员、工勤人员、患者及其家属、陪伴进行多重耐药菌医院感染预防与控制知识的教育和培训,制定培训制度及内容,提高认识,落实多重耐药菌感染预防和控制措施。5.药剂科应根据细菌耐药性监测情况,定期分析、反馈，加强抗菌药物临床应用管理,落实抗菌药物的合理使用,临床药师不定期下临床指导合理用药。6.

3、院感科组织并协调开展多重耐药菌菌株、医院感染病例监测;定时了解全院多重耐药菌感染或定植情况,及时指导临床科室做好消毒隔离、防控措施等,并追踪落实情况。7.院感科及医务科、护理部、药剂科不定期督查多重耐药菌防控措施落实情况,科室感控小组每月开展自查，并记录在院感手册,发现问题及时进行反馈持续改进。8.多重耐药菌的预防和控制措施：（1）加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范，配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。（2）严格实施消

4、毒隔离措施。1）对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。接到微生物实验室和/或医院感染管理科发现多重耐药菌报告或电话后，做好床头/病历夹/一览表接触隔离蓝色标识，床尾备快速手消毒剂，生活垃圾当感染性废物处理，实施预防和控制多重耐药菌传播的消毒隔离措施，对患者及家属的实施健康宣教，并记录。2）尽量选择单间隔离，条件不允许时，选择床旁隔离，尽可能靠近窗户，与非多重耐药菌患者床单元拉开距离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。做好接触隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者

5、免疫功能低下的患者安置在同一房间。隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况,直至临床感染症状好转或连续2次培养阴性解除隔离。3）科室应有书面及口头交接班制度,及时告知全科医务人员和病人及家属。 4）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，与病人或其环境如床栏杆有明显接触时,需要加穿隔离衣。完成操作之后、离开病人房间或床旁时,脱去手套、隔离衣并应洗手。（3）遵守无菌技术操作规程：医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作

6、时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。（4）加强环境物表的清洁和消毒工作：1）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理；不能专人专用的医疗器械、器具、仪器（如X光机、心电图机）及物品（如轮椅、担架）每次使用后及时用消毒湿巾纸、75%酒精或含有效氯进行擦拭消毒。2）加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别是外科、呼吸内科等科室的物体表面的清洁、消毒。要使用专用的清洁用具。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘

7、和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂如75%酒精，或含有效氯消毒液进行擦拭消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。 3）对患者经常或接触的物体表面应当每天进行2次清洁消毒，出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次，必要时彻底终末消毒。4）含有效氯消毒液配制：常规用含有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒；被血液、体液、分泌物污染时应及时用含有效氯2000mg/L-5000mg/L消毒液擦拭消毒。5）使用过的抹布、拖布必须用500mgL有效氯溶液浸泡消毒处理。使用后的隔离衣、布单、病员等物品直接装入专用布袋中做标识后送洗衣房消毒处理。（5

8、）在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。（6）多重耐药菌感染或者定植患者进行检查、治疗或转科时，应先电话通知诊疗单位和接收科室，以便采取相应隔离措施，防止感染的扩散。医技科室在接诊住院患者时,应查看患者检查单上是否有接触隔离标识。检查的器械设备在病人使用或污染后同样依据以上方法进行清洁消毒（7）合理使用抗菌药物：认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定

9、，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。（8）加强重点环节管理：采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重点部门以及接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道、长期住院合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。（9）加强对陪护及探视人员的管理,进行宣教,要求其做好手卫生等措施。应严格限制MDRO感染定植患者的陪伴和探视人数,严格按接触隔离要求进行防护与消毒。9.诊断与报告（1）诊断：主要依赖于病原微生物的诊断，因此临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌株，根据患者的临床症状综合分析判断患者为MDRO感染病例或者是MDRO定植病

10、例,是否为医院感染,从而做好治疗、消毒、隔离等控制工作，以防止扩散、流行。（2）报告：1）微生物检验人员在发现所检出病原菌为规定监测的多重耐药菌时，应在多重耐药菌监测、反馈报告单记录，并电话通知医院感染管理科及相关临床科室，对特殊病原体（MRSA、VRE、CRE、KPC等）应及时报告医院感染管理科，如短时间内同类标本中多次检出同一种病原体,或同一病区多次检出同种病原体或多重耐药菌、特殊微生物时应立即按“危急值”及时电话通知临床科室及院感科。采取隔离措施，做好记录。2）各病区医师或护士发现后及时报告科室感控医师及主管医师。3）确诊多重耐药菌为医院感染的必须在24 小时内填报多重耐药菌感染病例卡上

11、报医院感染管理科。（3）医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。10.多重耐药菌的监测（1）开展多重耐药菌的目标性监测：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)（如产I型新德里金属-内酰胺酶) NDM-1或产碳青霉烯酶KPC 的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)等实施目标性监测。（2）严密监测高危人群：加强对从外院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。11、监督、处罚院感科每天到科室督查MDRO控制措施的落实情况，