护理不良事件医学课件

1、 常见不良事件分析及防范对策 常见不良事件分析及防范对策内容简介护理不良事件的定义护理不良事件的分级护理不良事件的处理流程护理工作特点护理法律分析我们有哪些流程风险发生在我们身边的事护士自我保护护理不良事件的防范对策内容简介护理不良事件的定义护理不良事件的定义护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。护理不良事件的定义护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期护理不良事件的分级级事件（警告事件）级事件（不良后果事件）级

2、事件（未造成后果事件）级事件（隐患事件）护理不良事件的分级级事件（警告事件）护理不良事件的分级级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。护理不良事件的分级级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非护理不良事件的分级级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 1、打错针、发错药，给患者增加痛苦者。2、发生II度压疮。3、造成II度烫伤。4、静脉注射外渗，面积3X3cm2，或化疗药物外渗，造成不良后果者。5、其他：自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床，输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。.护理不良事件的分级级事件（不良后果事

3、件）在疾病医疗过程中护理不良事件的分级级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。1标本留取不及时，无正当理由，尚未影像诊断治疗。2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。3各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。4静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。5术前准备不及时，尚未影响诊断。各种管道引流不畅及各种非正常拔管，未造成不良后果者。.护理不良事件的分级级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错护理不良事件的分级级事件（隐患事件）还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排

4、除，未形成事实。护理不良事件的分级级事件（隐患事件）还没有发生，发生护理上报形式1.电话报告1.1 发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。1.2 对级警告事件和级不良后果事件，护士长立即电话上报医务科、护理部，级未造成后果事件和级隐患事件于24小时内上报护理部，并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。2网络直报：可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。3.书面报告： 发生安全（不良）事件后48小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版护理不良事件报告表，填写后上报医务科、护理部。护理不良事件

5、处理流程上报形式护理不良事件处理流程护理投诉伤害事件输液、输血事件跌倒、坠床压疮给药差错管道滑脱 常见护理不良事件约束带事件锐器伤烫伤护理投诉伤害事件输液、输血事件跌倒、坠床给药差错管道滑脱 思考： 发生不良事件的影响？思考：增加病人痛苦延长病人住院日数增加病人经济负担增加医院经济负担影响护理队伍形象影响医院形象.增加病人痛苦延长病人住院日数增加病人经济负担增加医院经济负担护理工作特点三分治疗，七分护理基础护理：生活护理、护理操作专科护理病房管理护理工作特点三分治疗，七分护理14患者/家属 院外人员后勤/设备/其他 医师/护士/护工 护士长/科主任 护 士 护士14患者/家属 院外人员后勤/设

6、备/其他 医师/护士/护工 医疗护理风险目标与结果之间的差异目标治愈好转恶化死亡医疗护理风险目标与结果之间的差异目标治愈好转恶化死亡护理法律分析护士接触病人机会多，则风险暴露概率高护士从事工作复杂，则风险防范要求高护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高护理法律分析护士接触病人机会多，则风险暴露概率高医院 法院医院 法院我们有哪些流程风险？我们有哪些流程风险？发生在我们身边的事多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经打过了，未核对。使用过期药物：某院外科患者输入一袋过期半月的.%氯化钠ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日药疗班核

7、对加药，打针由责任班护士查对执行，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。发生在我们身边的事多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了，下发生在我们身边的事输液过快：某院心内科冠心病患者10：开始输液，：输入:500ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针mg等处理约半小时后症状缓解。配伍禁忌：患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。发生在我们身边的事输液过快：某院心内科冠心病患者10：开发生在我们身边的事误用外用制剂：护士误将酒精当作蒸馏水用于床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到

8、酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为蒸馏水，报告医生，于静滴林格氏液ml加地塞米松mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。发生在我们身边的事误用外用制剂：护士误将酒精当作蒸馏水发生在我们身边的事紫外线事件: 一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。发生在我们身边的事紫外线事件: 一患儿以发烧收入传染病病房发生在我们身边的事压脉带事件：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原

9、因是护士没有按操作流程去做跌倒事件：年过六旬的王老太太因病住院等待手术，北京阜外医院给予“一级护理”，不料老人独自上厕所跌倒身亡，医院未尽护理责任，被判一级甲等医疗事故液体瓶、吊篮坠落砸伤患者发生在我们身边的事压脉带事件：一病人输液后，护士忘记松压脉带发生在我们身边的事漏输液体事件： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。发生在我们身边的事漏输液体事件： 患者常规输液，液体未滴完，发生在我们身边的事棉棒咬断事件：护士用棉棒给昏迷病人做口腔护理，患者将棉棒咬断咽下，肛门排出。发生在我们身边的事棉棒咬断事件：护士用棉棒给昏迷病人做口腔护发生在我们身边的事营

10、养液事件：2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。发生在我们身边的事营养液事件：2010年6月29日上午， 常发生在我们身边的事管道滑脱事件：某医院胸外肺癌患者术后三天下床活动时，不慎将胸腔闭式引流管脱出，遂予以积极有效处理后，患者未出现明显不适，医嘱暂观察。发生在我们身边的事管道滑脱事件：某医院胸外肺癌患者术后三天下发生在我们身边的事患者外出死亡事件：一病人外出未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。发生在我们身边的事发生在我们身边的事关

11、于实习生带教: 6月28日，患者因左输尿管中段结石入住泌尿科，IVP（静脉尿路造影）检查前灌肠排鲜血样便，被诊断为直肠粘膜烫伤7月28日，电子肠镜检查：直肠溃疡、慢性结肠炎，病理报告：直肠增生性息肉及肉芽组织形成发生在我们身边的事关于实习生带教: 6月28日，患者因左输尿北京天坛医院就打错吊瓶致死事件赔偿50万图为2013年09月01日，事发科室护士长及死者主治医生在太平间确认药瓶，承认错用药物。北京天坛医院就打错吊瓶致死事件赔偿50万图为2013年09月错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院治疗，其间因窒息变成植物人。在住院期间，护士错将200CC

12、的B型血输给了O型血的贺某，导致老人病情加重，并于三个月后死亡。错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘84岁的老太太贺某泰州市姜堰中医院2013.9.3泰州市姜堰中医院2013.9.3护士的伤害职业伤害：针刺伤锐器伤细胞毒性药损害药雾吸入暴力伤害：言语伤害：辱骂肢体伤害：殴打、杀人无理投诉无理取闹护士的伤害职业伤害：暴力伤害：面对暴力伤害怎么办？面对暴力伤害怎么办？中华人民共和国治安管理处罚法第四十三条 殴打他人的，或者故意伤害他人身体的，处五日以上十日以下拘留，并处二百元以上五百元以下罚款；情节较轻的，处五日以下拘留或者五百元以下罚款。有下列情形之一的，处十日以上十五日以下拘留，并处五百

13、元以上一千元以下罚款： （一）结伙殴打、伤害他人的； （二）殴打、伤害残疾人、孕妇、不满十四周岁的人或者六十周岁以上的人的； （三）多次殴打、伤害他人或者一次殴打、伤害多人的。中华人民共和国治安管理处罚法第四十三条中华人民共和国刑法第二百三十二条【故意杀人罪】故意杀人的，处死刑、无期徒刑或者十年以上有期徒刑；情节较轻的，处三年以上十年以下有期徒刑。 第二百三十三条【过失致人死亡罪】过失致人死亡的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定。 中华人民共和国刑法第二百三十二条【故意杀人罪】故意杀中华人民共和国刑法第二百三十四条【故意伤害罪】故意伤害他人身

14、体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。 犯前款罪，致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。本法另有规定的，依照规定。 第二百三十五条【过失致人重伤罪】过失伤害他人致人重伤的，处三年以下有期徒刑或者拘役。本法另有规定的，依照规定。 中华人民共和国刑法第二百三十四条【故意伤害罪】故意伤护士自身安全体系事中控制事后救济事先防范护士自身安全体系事中控制事后救济事先防范护理不良事件发生的主要原因评估不足沟通不良疾病因素管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律服务不一致环境因素设施设备缺陷医嘱错误其他因素护理不良事

15、件发生的主要原因评估不足个人自律某院半年护理不良事件分类非计划拔管跌倒坠床药物事件烫伤意外伤害自杀其他44117132235某院半年护理不良事件分类非计划拔管跌倒坠床药物烫伤意外自杀其护理不良事件发生时段护理不良事件发生时段某三级甲等综合医院护理系统上报的不良事件进行回顾性分析职称人数构成比%护士176名52.54%护师148名44.18%主管护师11名3.28%某三级甲等综合医院护理系统上报的不良事件进行回顾性分析警示海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起

16、事故隐患。 警示海恩法则：海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。警示海恩法则强调两点：警示根本问题分析法问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么措施：如何可预防再次发生类似事件?用别人的错误时刻提 醒自己！根本问题分析法问题：发生了什么事？护理不良事件的防范对策1、加强培训与教育。2、护士树立护理不良事件的防范意识3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和各项规章制度。4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒坠床风险评估表、Bra