教培用顽固性高血压的治疗课件

1、赵晓燕顽固性高血压的治疗赵晓燕顽固性高血压的治疗患者女性，70岁，因长期高血压病史复诊。目前服用阿替洛尔25mg,2次/日，氢氯噻嗪日，赖诺普利20mg/日，并因关节炎同时服用布洛芬400 mg 2/日。患者无吸烟史、饮酒史。体格检查：脉搏72次/分，体重指数32Kg/m2。坐位血压164-170mmHg/92-96mmHg(测量3次)。 眼底动脉狭窄；心血管系统体格检查正常；腹部未闻及杂音。实验室检查：血钾，血肌酐106mol/L；未检出微量白蛋白尿。如何进一步评估及治疗此患者？患者女性，70岁，因长期高血压病史复诊。什么是顽固性高血压？什么是顽固性高血压？ 在生活方式治疗基础上，经至少三种

2、降压药物（包括一种利尿剂）足量治疗后，血压仍不能达标者，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。欧洲高血压指南2007在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3 种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。 中国高血压防治指南（2005年修订版）顽固性高血压指经适当的三药联合、足量治疗（包括一种利尿剂）后，血压不能达标者。 JNC 7 在生活方式治疗基础上，经至少三种降压药物（包括一种利尿 AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议 心脏协会高血压研究专业教育委员会于 年4月发布： 顽固性高血压：诊断、评估和治疗建议顽固性高血压（

3、Resistant Hypertension），也称为难治性高血压。是高血压领域常见的重要问题。定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。 AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议 心脏顽固性高血压经综合治疗：改善生活方式至少3 种抗高血压药包括利尿剂在内合理搭配足量仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。顽固性高血压经综合治疗：患病率顽固性高血压的确切患病率尚不知晓部分临床试验提示顽固性高血压患病率约20%30%患病率顽固性高血压的确切患病率尚不知晓患者特征（一）患者特征：收缩压持续升高血压控制不达标常见于收

4、缩压持续升高Framingham研究提示高血压治疗舒张压达标的90%，但收缩压达标仅49%。ALLHAT研究：舒张压达标92%，收缩压达标为67%。患者特征（一）患者特征：收缩压持续升高患者特征（二）顽固性高血压常伴有的特征是：老年人较高的基线血压肥胖高盐饮食患者特征（二）顽固性高血压常伴有的特征是：患者特征（三）顽固性高血压常伴有的特征是：常合并：慢性肾脏病糖尿病左室肥厚患者特征（三）顽固性高血压常伴有的特征是：患者特征（四）顽固性高血压常见于：黑人女性 东南部人群 患者特征（四）顽固性高血压常见于：顽固性高血压的原因 ESC/ESH 2007 高血压指南 AHA顽固性高血压的诊断、评估和治

5、疗建议顽固性高血压的原因人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起顽固性高血压诊治流程图顽固性高血压的原因继发性高血压明确治疗抵抗的原因（包括继发性高血压）AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议糖尿病 糖尿病伴随高血压是常见的，但控制血压是困难的。人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。入选20例高血压合并2型糖尿病并糖尿病肾病的患者利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压原因之一。单用ACEI/ARB、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂或中枢受体激动剂治疗血压未控制的，建议加用噻嗪类利尿剂患者是否肥胖或诊

6、断为代谢综合征？心导管检查，20%的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞70%）。老年患者是否已排除假性高血压？高血压合并的疾病谱变化，尤其是合并代谢危险因素的增多，使顽固性高血压病情更为复杂长效CCB的副作用较少，对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起N Engl J Med 2006;355:385-92顽固性高血压概念的扩展ESC/ESH 2007 高血压指南 治疗依从性差 调整生活方式失败 体重增加 重度饮酒 继续应用升压药物：甘草,可卡因，糖皮质激素，NSAIDS等 阻塞性睡眠呼吸暂停 未发现的继发性原因 不可逆转或

7、难以逆转的器官损害容量负荷过重:利尿剂治疗不足进展性肾功能不全钠盐摄入过多醛固酮增多 假性顽固性高血压: 单纯诊室性 (白大衣)高血压 病人上臂较粗时，袖带不合适 假性高血压人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起ESC/ESH 20 AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议顽固性高血压的原因 AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议顽固性高血顽固性高血压的原因遗传性顽固性高血压存在多态性，遗传因素可能发挥作用，但其作用是有限的。顽固性高血压的原因遗传性顽固性高血压的原因假性高血压测血压技术差：常见的不规范血压测量技术问题是患者没有休息、测压时患者讲话、使用较小袖带患者治疗依从性差：有前瞻性研

8、究表明，新诊断的高血压510年随访的治疗依从性仅有40%白大衣高血压（诊室血压升高，但家庭血压或动态血压不高）。其检出率约20%30%。 顽固性高血压的原因假性高血压顽固性高血压的原因生活方式因素：肥胖；高盐饮食；长期饮酒过量：调查表明每周饮酒30个标准酒单位，高血压危险增加1%14%；顽固性高血压的原因生活方式因素：顽固性高血压的原因药物相关原因：使用了升高血压的药物：非甾体抗炎药，如阿司匹林；交感神经兴奋剂，如可卡因；酒精，口服避孕药，红细胞生成素，草药（甘草）等。顽固性高血压的原因药物相关原因：使用了升高血压的药物：顽固性高血压的原因继发性高血压高血压患者中，95%是原发性高血压5%是继

9、发性高血压在这5%的继发性高血压患者中：95%的病因位于：肾脏、肾上腺和肾动脉顽固性高血压的原因继发性高血压高血压患者中，顽固性高血压的原因继发性高血压原发性醛固酮增多症（原醛）近来研究提示原醛是高血压的常见原因。有研究提示高血压人群原醛占6.1%，在顽固性高血压中原醛约占20%。顽固性高血压的原因继发性高血压原发性醛固酮增多症（原醛）顽固性高血压的原因继发性高血压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%0.6%。 阵发性血压升高是典型的临床表现。顽固性高血压的原因继发性高血压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤占高顽固性高血压的原因继发性高血压库欣综合征 库欣综合征中70%90%患者有高血压。顽固性高血压

10、的原因继发性高血压顽固性高血压的原因继发性高血压肾动脉狭窄心导管检查，20%的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞70%）。顽固性高血压常见于未认识的肾动脉狭窄，尤其老年人如此。50岁的继发性高血压中，12.7%为肾动脉狭窄。顽固性高血压的原因继发性高血压肾动脉狭窄顽固性高血压的原因继发性高血压肾动脉狭窄的原因：动脉粥样硬化多发性大动脉炎肾动脉肌纤维增生症 前者多见于老年人，后二者常见于青年人，尤其是女性。 顽固性高血压的原因继发性高血压肾动脉狭窄的原因：顽固性高血压的原因继发性高血压 人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起但中国人肾动脉狭窄与西方不同，年轻人肾动脉狭窄多由大动脉炎引起，老

11、年人多由动脉粥样硬化引起）。顽固性高血压的原因继发性高血压动脉造影：正常左肾动脉动脉造影：正常左肾动脉动脉造影：正常右肾动脉动脉造影：正常右肾动脉男性，70岁，动脉造影：右肾动脉狭窄男性，70岁，动脉造影：右肾动脉狭窄动脉造影：左肾动脉狭窄动脉造影：左肾动脉狭窄肾动脉狭窄支架植入后肾动脉狭窄支架植入后男性，36岁男性，36岁顽固性高血压的原因继发性高血压肾脏病 NHANES分析16 589人资料中，血肌酐高于1.6 mg/dl者占3%，估计 有560万肾病患者。尽管用了3种降压药，但血压135/85 mm Hg被认为是高血压。顽固性高血压的综合评估顽固性高血压的综合评估基本检查体格检查：特别注

12、意是否有心脏扩大、腹部杂音、 周围血管搏动异常和眼底改变尿液检查：注意是否有微量白蛋白尿血生化分析：肌酐、血糖、血钾、尿酸、血脂心电图N Engl J Med 2006;355:385-92顽固性高血压的综合评估N Engl J Med 2006;3顽固性高血压的综合评估特殊检查超声心动图考虑进行继发性高血压的相关检查N Engl J Med 2006;355:385-92顽固性高血压的综合评估N Engl J Med 2006;3其它危险因素、靶器官损害或相关疾病正常SBP 120-129 or DBP 80-84正常高值SBP 130-139 or DBP 85-891级高血压SBP 14

13、0-159 or DBP 90-992级高血压SBP 160-179 or DBP 100-1093级高血压SBP 180 or DBP 110无其它危险因素 平均危险 平均危险低危中危高危1-2 个危险因素低危低危中危中危很高危3 个危险因素、代谢综合征或糖尿病中危高危高危高危很高危确诊的心血管疾病或肾病很高危很高危很高危很高危很高危（J Hypertens 2007, 25：1105）危险性评估: ESC/ESH 2007 Hypertension Guidelines 治疗前、治疗中、治疗后其它危险因素、靶器官损害或相关疾病正常正常高值1级高血压2级教培用顽固性高血压的治疗课件N Eng

14、l J Med 2006;355:385-92 顽固性高血压诊治流程图确立诊断经治后血压140/90 mmHg，或糖尿病、肾病患者 130/80 ？是否已接受包括利尿剂在内的三种药物足量治疗？老年患者是否已排除假性高血压？是否可能为诊室高血压？否患者依从性好吗？是否有其它合并用药干扰？是是检查家庭、工作场所的血压或者动态血压监测否注意药物副作用、治疗费用，患者文化程度、语言问题、教育问题是减量或停用干扰药物；或将目前降压药物加至最大剂量N Engl J Med 2006;355:385-92 顽N Engl J Med 2006;355:385-92患者是否肥胖或诊断为代谢综合征？否是否为继发

15、性高血压？进一步优化和强化药物治疗方案否是建议饮食治疗和有氧运动是诊治继发性病因:肾实质疾病肾血管疾病醛固酮增多症甲状腺疾病柯兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉狭窄睡眠呼吸暂停否 顽固性高血压诊治流程图N Engl J Med 2006;355:385-92患者 改善依从性 非药物治疗 a：减轻体重，b：增加体力活动， c：高纤维低脂饮食，d：限制钠盐摄入。 继发性高血压的治疗 a：阻塞性呼吸睡眠综合征：持续正压气道压力 可改善血压控制； b：肾动脉狭窄治疗：血管介入治疗是有益的，1年后再狭窄率20%。 顽固性高血压的治疗 改善依从性 顽固性高血压的治疗Optimization of Drug The

16、rapy for Resistant Hypertension.N Engl J Med 2006;355:385-92如患者已经服用包括利尿剂在内的三种降压药：严格限制钠盐摄入根据患者肾功能调整利尿剂血肌酐1.5 mg/dl：噻嗪类利尿剂血肌酐1.5 mg/dl：袢利尿剂如血压依然得不到控制，则可加用另一类的一种药物以获得全面的降压效果，如：血管扩张剂 (ACEI, ARBs, 和二氢吡啶类钙拮抗剂)、降低心率的药物(-阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂如硫氮卓酮或维拉帕米)。 顽固性高血压的药物治疗Optimization of Drug Therapy fOptimization of Dru

17、g Therapy for Resistant Hypertension.N Engl J Med 2006;355:385-92如血压仍未得到控制联合应用-和-阻滞剂 (卡维地洛、拉贝洛尔)联合应用两类钙拮抗剂 (硫氮卓酮或维拉帕米与二氢吡啶类联用)联合应用ACEI和ARB，但须注意监测血钾和血肌酐加用一种中枢性降压药，如可乐定片或可乐定贴片使用直接舒血管药，如肼苯哒嗪、米诺地尔 (与-阻滞剂、袢利尿剂联用以拮抗心动过速和水分潴留) 顽固性高血压的药物治疗进一步的治疗Optimization of Drug Therapy f定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未

18、达标的称为顽固性高血压。SBP 120-129 or DBP 80-84坐位血压164-170mmHg/92-96mmHg(测量3次)。顽固性高血压诊治流程图氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。SBP 140-159 or DBP 90-99交感神经兴奋剂，如可卡因；实验室检查：血钾，血肌酐106mol/L；但近年来，关于安体舒通的降压作用有了更多证据。阵发性血压升高是典型的临床表现。血生化分析：肌酐、血糖、血钾、尿酸、血脂联合应用两类钙拮抗剂 (硫氮卓酮或维拉帕米与二氢吡啶类联用)交感神经兴奋剂，如可卡因；动脉

19、造影：正常右肾动脉CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE. 2007：449 顽固性高血压的药物治疗有无下列情况？容量过度(水肿、颈静脉怒张、罗音)儿茶酚胺过量(心率 84次/分)全身血管阻力增高(心率 84次/分，无水肿)速尿或噻嗪类或二者联用加用或加量-阻滞剂ACEI或 ARBs或其它血管扩张药物加用安体舒通 (如血钾4mmol/L或有蛋白尿或收缩性心力衰竭)如不能使用-阻滞剂，可加用一种非二氢吡啶类钙拮抗剂定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血顽固性高血压的推荐药物治疗abcda：停用升压药。b：利尿剂：利尿剂缺少或使用不充分是顽固

20、性高血压原因之一。利尿剂治疗是有益的。顽固性高血压常见于血容量扩张，增加利尿剂的剂量可改善顽固性高血压的血压控制。氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。对慢性肾脏病，袢利尿剂治疗有效。 AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议顽固性高血压的推荐药物治疗abcda：停用升压药。b：利顽固性高血压的推荐药物治疗abcdc：联合治疗：单用ACEI/ARB、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂或中枢受体激动剂治疗血压未控制的，建议加用噻嗪类利尿剂推荐使用2种药物的固定复方制剂。ACEI/ARB、钙离子拮抗剂与利尿剂是有效的组合，且耐受性好3种药的联合可更有效降低血压，如慢性肾病、糖尿病等伴随疾病，常需3种以上药

21、联合治疗螺内酯和阿米罗利是安全和耐受性好的。ARB加利尿剂或钙离子拮抗剂比加ACEI可更好地控制血压顽固性高血压的推荐药物治疗abcdc：联合治疗：顽固性高血压的推荐药物治疗abcdd：盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂对原醛治疗有效。加用螺内酯可提高部分顽固性高血压的血压控制率。顽固性高血压的推荐药物治疗abcdd：盐皮质激素受体拮抗剂安体舒通CCB安体舒通 顽固性高血压的药物治疗传统观点，安体舒通不是一种常规的降压药物但近年来，关于安体舒通的降压作用有了更多证据。 顽固性高血压的药物治疗 药物治疗： 安体舒通Spironolactone as an add-on therapy Am

22、 J Hypertens, 2006（一）安体舒通加入原降压方案后，血压降低了（从16527/9415降至14225 / 819mmHg），而加用其它药物者血压仅降低了（从16024/9112降至15220/85 11mmHg(P0.05)。血钾4mmol/L的患者血压下降更为明显。 药物治疗： 安体舒通Spironolactone as a（二）Effect of Spironolactone on Blood Pressure in Subjects With Resistant HypertensionHYPERTENSION. 2007;49:839-845. 药物治疗： 安体舒通（二）Effect of Spironolactone onEf