治疗充血性心力衰竭的药物课件

1、 第二十一章 治疗充血性心力衰竭的药物 医学院药理学教究室 刘玉娥治疗充血性心力衰竭的药物1 第二十一章治疗充血性充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）: 在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。实质：超负荷心肌病治疗充血性心力衰竭的药物2充血性心力衰竭（congestive heart fail一、影响心动功能的因素 （一）心肌功能和结构变化 1、心脏功能变化 收缩功能障碍 心收缩性， 收缩成分CHF 舒张功能障碍 心室舒张受限和不协调，心室顺应性治疗充血性心力衰竭的药物3一、影响心动功能的因素 （一）心肌功能和结构变化治疗充血

2、性2、心肌结构变化（1）心肌细胞调亡（2）心肌细胞外基质变化， 致心肌组织纤维化（3）心肌肥厚与重构治疗充血性心力衰竭的药物42、心肌结构变化（1）心肌细胞调亡（2）心肌细胞外基（二）神经内分泌变化1.CHF压力感受器敏感性，交感激 活，NA。 收缩小A、外周阻力2.RAAS激活 促NA、ALD、AVP释放 促生长，心肌重构3. AVP、ET、TNF4.ANP作用，NO、PGI2治疗充血性心力衰竭的药物5（二）神经内分泌变化1.CHF压力感受器敏感性，（三）受体信号转导的变化 心肌1-R下调 1效应1-R与GS脱耦联，Gs （+） GRKs活性治疗充血性心力衰竭的药物6（三）受体信号转导的变化

3、 心肌1-R下调 心功障碍 （收缩功能，舒张功能 ） 输出量 血管收缩 神经激素 心肌1R （RAS、CA） 阻抗 水钠潴留 心缩力 顺应性 血容量 后负荷 前负荷 心肌肥大、重构 血管肥厚、重构 静脉淤血 回心血量 心功障碍的病理生理学与药物作用的环节治疗充血性心力衰竭的药物7 心功障二、CHF治疗的历史变革20世纪20年代洋地黄开始应用1877-1887年（一）纠正血流动力学异常（20世纪 5080年代）19481968 强心苷、利尿药19691978 血管扩张药19781988 新型正性肌力药治疗充血性心力衰竭的药物8二、CHF治疗的历史变革治疗充血性心力衰竭的药物8（二）修复衰竭心肌的

4、生物学性 质（90年代2001年） 90年代以来 ACEI、受体阻断药（三）逆转心肌异常（2001年起） 1扩大、强化对心衰时激活的神经 激素-细胞因子的抑制：ET、AVP、 TNF 2基因治疗治疗充血性心力衰竭的药物9（二）修复衰竭心肌的生物学性 质（90年代20三、药物治疗CHF的目的1改善血流动力学状况并尽快缓解症状。2防止心肌继续损害并延缓自然病程。3降低病死率，延长存活期。治疗充血性心力衰竭的药物10三、药物治疗CHF的目的治疗充血性心力衰竭的药物10四、治疗CHF药物的分类 (一)正性肌力作用的药物 1、强心苷类药 地高辛 2、 受体激动药:多巴酚丁胺 3 、磷酸二酯酶抑制药:氨力

5、农 4、钙增敏药:匹莫苯治疗充血性心力衰竭的药物11四、治疗CHF药物的分类 (一)正性肌力作用的药物 (二)减负荷药 1 、利尿药 呋塞米、氢氯噻嗪 2 、血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪 3 、 钙通道阻滞药： 氨氯地平(三)作用于RAAS的药物1 、 ACEI 卡托普利 、 2 、 AT1拮抗药 氯沙坦 (四) 受体阻断药:普萘洛尔治疗充血性心力衰竭的药物12(二)减负荷药 1 、利尿药 呋塞米、氢氯噻嗪治疗充血性第一节正性肌力作用的药物（一）强心苷类 具强心作用的苷类化合物，来源于植物。 洋地黄治疗充血性心力衰竭的药物13第一节正性肌力作用的药物（一）强心苷类 具强心作治疗充血性心力衰竭的药

6、物14治疗充血性心力衰竭的药物14体内过程1、口服吸收生物利用度约60 %80% 。2 、分布全身各组织浓度为肾胰肝骨骼肌脑。3 、与血浆蛋白结合率达25 % 4、原形肾排出60 %90%,约7%胆道排出.t1/2为36小时。治疗充血性心力衰竭的药物15体内过程1、口服吸收生物利用度约60 %80% 。治常用强心苷体内过程比较分类 药物 口服吸收率 蛋白结合率 肝肠循环 主要消除方式 t1/2慢效 洋地黄毒苷 90100 97 26 肝代谢 57日 中效 地高辛 5080 25 7 肾排泄 3336小时速效 毒毛花苷K 310 5 少 肾排泄 21小时治疗充血性心力衰竭的药物16常用强心苷体内

7、过程比较分类 药物 口服吸收率 药理作用与机制1. 加强心肌收缩力 特点: 肌纤维缩短速度,使心肌收缩敏捷,舒张期相对延长;不增加甚至降低衰竭心肌的耗氧量;心排出量。 机制：增加心肌细胞内可利用的Ca2+， 使心肌收缩力增强。治疗充血性心力衰竭的药物17药理作用与机制1. 加强心肌收缩力治疗充血性心力衰竭的治疗充血性心力衰竭的药物18治疗充血性心力衰竭的药物18注意1.补K+ 2.禁止与Ca2+同时静脉注射治疗充血性心力衰竭的药物19注意1.补K+ 2.禁止与Ca2+同时静脉注射治疗充2 、减慢窦性频率和抑制传导作用(负性频率作用)机制:直接抑制主动脉弓,颈动脉窦和心内压力感受器Na+K+AT

8、P酶, 增加敏感性,迷走神经活性增强, 交感神经活性。 治疗充血性心力衰竭的药物202 、减慢窦性频率和抑制传导作用(负性频率作用)机制:治疗3、对心肌电生理特性的影响（1）降低窦房结自律性 治疗量;兴奋迷走神经活性加速K+外流; （2）缩短心房有效不应期; (3) 抑制房室传导; (4)提高普肯耶纤维自律性及缩短有效不应期治疗充血性心力衰竭的药物213、对心肌电生理特性的影响（1）降低窦房结自律性 治疗量;兴对心肌电生理的作用电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 自律性 降低 增高 传导性 增高 减慢 减慢 有效不应期 延长 延长治疗充血性心力衰竭的药物22对心肌电生理的作用电生理特

9、性 窦房结 治疗充血性心力衰竭的药物23治疗充血性心力衰竭的药物234.血管(1)直接收缩血管 (2)增强迷走神径活性(强) (3)结果血管扩张治疗充血性心力衰竭的药物244.血管(1)直接收缩血管治疗充血性心力衰竭的药物244.对肾脏的作用 （1）输出量增多,肾血流量和滤过率增加,尿增加. 。 （2）直接抑制肾小管Na+K+ATP酶,减少肾小管对Na+的再吸收,尿增治疗充血性心力衰竭的药物254.对肾脏的作用 （1）输出量增多,肾血流量和滤过率增加临床应用1. CHF： 收缩性心功能障碍。伴房颤的CHF最佳 优点：作用较持久，可口服, 有神经内分泌作用。 缺点：致细胞内钙超载，缺乏正性松弛作

10、用，不能降低病死率。 用法：每日0.1250.25mg，67日达Css治疗充血性心力衰竭的药物26临床应用治疗充血性心力衰竭的药物26 临床评价： 1997年DIG （Digitalis Investigation Group trial） 7788例应用地高辛0.25mg/d，治疗2858个月。随访3.5年。 地高辛能改善症状，降低再入院率，减少CHF恶化所致的病死率与住院率，但对总病死率无影响。 治疗充血性心力衰竭的药物27 临床评价：治疗充血性心力衰竭的药物272. 某些心律失常:(1) 心房颤动：抑制房室传导，使心房过多的冲动不能下传而减慢心室率。(2) 心房扑动：缩短心房肌ERP，使

11、房扑房颤。(3) 阵发性室上性心动过速治疗充血性心力衰竭的药物282. 某些心律失常:治疗充血性心力衰竭的药物28强心苷不良反应 1、心脏毒性反应：各种类型的心律失常 2、消化道症状： 3、神经系统症状:头痛、 眩晕、幻觉、视力下降、 黄、绿视。治疗充血性心力衰竭的药物29强心苷不良反应 1、心脏毒性反应：各种类型的心律失常 2、用药护理要点1 、药物相互作用奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗药、普罗帕酮提高地高辛血浓度。苯妥英钠降低其血浓度。排钾利尿药致低血钾，加重其毒性。2 、安全性简评(1) 中毒的预防治疗充血性心力衰竭的药物30用药护理要点1 、药物相互作用治疗充血性心力衰竭的药物 中毒救治 1.

12、 停药 2. 抗心律失常 过速型 补钾 苯妥英钠或利多卡因 房室传导阻滞：阿托品 3.地高辛抗体：严重中毒用 地高辛Fab片段 80mg拮抗1mg地高辛治疗充血性心力衰竭的药物31 中毒救治 1. 停药治疗充血性心力衰竭的药物洋地黄毒苷(digitoxin)作用特点1 、作用、用途、不良反应防治与地高辛相同。2 、为口服药，需先用全效量， 再用维持量给药，现少用。治疗充血性心力衰竭的药物32洋地黄毒苷(digitoxin)作用特点1 、作用、去乙酰毛花（deslanoside西地兰） 1 、作用、用途、不良反应同地高 2 、作用快、仅iv给药。 3 、用于治疗CHF的危急症状。 4 、先用全效

13、量(化量)， 再用维持量给药法。治疗充血性心力衰竭的药物33去乙酰毛花（deslanoside西地兰） 二、 受体激动药受体(一) 受体激动药多巴胺及异波帕明特点及应用 1 、激动 D1 、 2 、 1 、 2 、 a1受体2 、小剂量选译激动 D1 、 2受体3 、大剂量激动 a1受体4 、适用于急性CHF治疗充血性心力衰竭的药物34二、 受体激动药受体(一) 受体激动药多巴胺及异波帕多巴酚丁胺特点及应用 1 、 1 受体激动药受体 2 、适用于心肌梗死后CHF患者治疗充血性心力衰竭的药物35多巴酚丁胺特点及应用 1 、 1 受体激动药受受体部分激动药受体扎莫特罗特点及应用1 、 受体部分激

14、动药(1)对轻度CHF,交感活性低者, 激动受体 (2)对重度CHF,交感活性较高者, 阻断受体(3)临床试用于轻度CHF, 不适于重度CHF治疗充血性心力衰竭的药物36受体部分激动药受体扎莫特罗特点及应用1 、 受三、磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农、维司力农特点及应用 1、作用机理：抑制PDE活性细胞内cAMP 。 2、iv给药只用于顽固性心衰的短期治疗。 3、长期用药，病死率高。治疗充血性心力衰竭的药物37三、磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农、维司力农特点及应钙增敏药匹莫苯和维司力农特点及应用 1、作用机理：抑制PDE活性细胞内cAMP 2 、增加肌钙蛋白对Ca2+的敏感性增加心肌收缩力

15、3 、避免或减少线粒体内Ca2+超负荷引起能量代谢障碍治疗充血性心力衰竭的药物38钙增敏药匹莫苯和维司力农特点及应用 1、作用机理： 笫二节 减负荷药 一、利尿药作用：促Na+、水排泄，体液量，心 脏前、后负荷，消除静脉淤血及水肿。应用: 轻度CHF噻嗪类。 中度CHF呋塞米口服或与氢氯 噻嗪、螺内酯合用。 严重CHF静注呋塞米； ACEI+螺内酯螺内酯：醛固酮拮抗药治疗充血性心力衰竭的药物39 笫二节 减负荷药 一、利尿药作用：促Na+ 二、血管扩张药作用： 扩张静脉，回心血量、心前负荷、肺楔压及LVEDP，缓解肺充血。 扩张动脉，外周阻力，心后负荷、心排出量，动脉供血。 据病情选药。久用易

16、耐受，多数不降低病死率。 治疗充血性心力衰竭的药物40 二、血管扩张药作用： 扩张静脉，回心血量、心 常用扩血管药及特点 药物 作用部位 动脉 静脉 硝酸酯类 + + 肼屈嗪 + - 硝普钠 + + 哌唑嗪 + + 治疗充血性心力衰竭的药物41 常用扩血管药及特点 药物 三、钙拮抗药1.短效钙拮抗药硝苯地平等 使CHF恶化.增加病死率。因抑制心脏收缩和反射兴奋交感神经,不适用。 2、长效钙拮抗药氨氯地平 治疗时不伴有交感神经系统兴奋，可减低心肌肥厚，可用。治疗充血性心力衰竭的药物42三、钙拮抗药1.短效钙拮抗药硝苯地平等 使CHF恶化ACEI (angiotension-converting

17、enzyme inhibitor)：卡托普利 (captopril)依那普利 (enalapril)雷米普利（ramipril） 笫三节 作用于RAAS的药物 一.ACEI拮抗药治疗充血性心力衰竭的药物43笫三节 作用于RAAS的药物 治疗充血性心力衰竭的药物43治疗充血性心力衰竭的药物44治疗充血性心力衰竭的药物44治疗CHF的作用机制1. ACE，影响神经体液调节（1）ACE，Ang向Ang 转化，血浆及组织中Ang浓度，Ang的作用 。（2）CA、AVP、ET释放（3）缓激肽降解，并促NO、PGI2释放。 （4）醛固酮释放，水钠潴留。治疗充血性心力衰竭的药物45治疗CHF的作用机制1.

18、ACE，影响神经体液调节治疗2. 对血流动力学的影响（1）血管阻力，心排出量。（2）扩张冠状动脉，改善心功能： 冠脉血流，保护缺血心肌； 左室充盈压、左室舒张末压及容积, 改善心舒张功能。（3）改善肾功能和肾小球滤过率： 肾血管阻力，肾血流，肾 小球滤过率，尿量。治疗充血性心力衰竭的药物462. 对血流动力学的影响（1）血管阻力，心排出量。治疗充3.抑制心肌及血管重构 小剂量即有效，治疗时间不少于半年 机制： Ang生成，阻断Ang致肥厚、促生长及诱导原癌基因表达的作用。 治疗充血性心力衰竭的药物473.抑制心肌及血管重构 小剂量即有效，治疗时间不少于半临床评价 39项8308例随机时照临床试

19、验评价，ACEI使CHF总死亡率降低24%，显著改善心梗后CHF患者预后，缓解临床症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚。 ACEI可作为各型CHF的首选药，常与利尿药，地高辛合用。治疗充血性心力衰竭的药物48临床评价 39项8308例随机时照临床试验评价 二.血管紧张素受体（AT1）拮抗药氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsartan）作用：阻止Ang与AT1结合.特点： 1、对ACE途径及非ACE途经产生的Ang均有拮抗作用。 2、不良反应少，不易致咳嗽，血管神经性水肿。 治疗充血性心力衰竭的药物49 二.血管紧张素受体（AT1）拮抗药氯沙坦（losart第四节 受体阻断药作用机制：1. 抗交感作用: CA对心肌的损害; 抑制RAS，心脏负荷; 上调受体，恢复其信号转导能力。2. 抗生长、抗氧自由基 卡维地洛3. 抗心律失常和抗心肌缺血 治疗充血性心力衰竭的药物50第四节 受体阻断药作用机制：1. 抗交感作用: 适应症： 所有NYHA心功能、级病情稳定，LVEF10000例NYHA心功能、级患者，长期应用阻断剂治疗，死亡率降低34%。 治疗充血性心力衰竭的药物51适应症： 所有NYHA心功能、级病情稳定，LVE用药注意事项：1. 选择合适的制剂 选择性1-R阻断剂美托洛尔、 比索洛尔。 非