治疗药物浓度监测与给药方案

1、治疗药物浓度监测与给药方案治疗药物浓度监测与给药方案治疗药物浓度监测与给药方案第一节 治疗药物监测一、概述治疗药物监测（TDM）综合药代动力学原理、新的分析技术与微机的特点进行血药浓度和其他体液药物浓度的测定。又称为临床药代动力学监测（CPM）目的：设计或调整给药方案，为临床合理用药服务，实现药物的最佳治疗效果，尽可能减少药物毒性。书籍能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进治疗药物浓度监测与给药方案治疗药物浓度监测与给药方案治疗药物第一节 治疗药物监测一、概述治疗药物监测（TDM）综合药代动力学原理、新的分析技术与微机的特点进行血药浓度和其他体液药物浓度的测定。又称为临床药代

2、动力学监测（CPM）目的：设计或调整给药方案，为临床合理用药服务，实现药物的最佳治疗效果，尽可能减少药物毒性。第一节 治疗药物监测一、概述传统的治疗方法用相同剂量对不同病人造成药效差异原因：(1) 个体差异（年龄、性别、体重、对药物代谢的类型、遗传）(2) 药物剂型、给药途径、生物利用度(3) 疾病情况(肝、肾功能状况)(4) 合并用药（药物相互作用）上述情况未能很好理解和掌握，则导致临床用药疗效不理想。传统的治疗方法用相同剂量对不同病人造成药效差异原因：TDM工作内容：测定血液中或其他体液中药物浓度，观察疗效；必要时根据药代动力学原理调整给药方案。TDM工作内容：1 进行TDM的条件：药物浓

3、度变化可反映药物作用部位的浓度变化；药效与药物浓度相关性超过与剂量的相关性；效应不能用直接指标评价；已知有效浓度范围；测定方法特异性、精确度、敏感性均较高，并且快速简便。1 进行TDM的条件：2 需进行TDM的指针：治疗指数窄，毒性反应强的药物；同一剂量情况下个体差异较大；药物具有非线性，尤其是发生在有效血浓范围内或小于最低有效血药浓度时；病人肝、肾功能损害，而使用的药物主要经肝、肾消除，或胃肠道吸收功能不好而又需使用该给药途径时；长期使用某药使病人顺应性不好，或产生耐药、肝药酶影响时；怀疑病人药物中毒；合并用药有药物相互作用而影响疗效时。2 需进行TDM的指针：3.进行TDM的原则 是否使用

4、了适合其病症的的最佳药物？药效是否不易判断？血药浓度与药效之间是否适用于病情？药物对于某病症的的有效范围是否很窄？药动学参数是否因病人内在的变异或其他干扰因素而不可预测？疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？3.进行TDM的原则 二、TDM工作的开展：1.TDM实验室建立2.工作关系 病人医生实验室（测定、数据处理）结果解释了 解 情 况提出请求实验室工作关系图二、TDM工作的开展： 病人医生实验室（测定、数据处理）结3 实验室工作内容血药浓度测定;数据处理;对结果的解释;临床药代动力学研究。4 TDM的咨询服务向临床提供合适的抽

5、血时间、病人可接受的的治疗浓度范围、影响所报告浓度的病理因素、药代动力学参数和和测定结果的精确度。3 实验室工作内容其次还推荐有效治疗方案。如剂量大小、剂型、给药间隔、下一步合适的抽血时间、预期的血药浓度范围和治疗中有可能影响血清浓度的的病理变化因素等一般将其分为二类：一类：只进行简单测定和报告测定值；二类：除上面工作外，还帮助医生解释结果和进行个体化给药方案设计。其次还推荐有效治疗方案。三、血药浓度与药理效应的关系一般而言，血药浓度直接关系药理效应强弱，并与之成正比。三、血药浓度与药理效应的关系 致死作用 中毒作用 有效作用 无作用 作用强度最小有效浓度最小中毒量最小致死量致死量耐量有效量无

6、效量中毒量 作用强度最小有效浓度最小中毒量最小致死量致四、有效血药浓度范围有效血药浓度范围（therapeutic range）:指最低有效浓度（MEC）与最低毒副反应浓度（MTC）之间的血药浓度范围。四、有效血药浓度范围治疗药物浓度监测与给药方案目前临床常进行TDM与给药方案调整的药物药物类别 具体药物强心苷类洋地黄毒苷，的高辛抗心律失常药普鲁卡因胺，丙吡胺，利多卡因，奎尼丁，胺碘酮抗癫痫药苯妥因钠，苯巴比妥，丙戊酸钠，酰胺咪嗪，扑米酮，乙琥 胺，卡马西平三环类抗抑郁阿米替林，去甲阿米替林，丙咪嗪，去甲丙咪嗪抗躁狂药锂盐抗哮喘药茶碱氨基糖苷类庆大霉素，妥布霉素，丁胺卡那霉素，链霉素其他抗生素

7、氯霉素，万古霉素抗肿瘤药甲氨喋呤免疫抑制药环孢素抗风湿药 水杨酸目前临床常进行TDM与给药方案调整的药物药物类别 五、常用的TDM方法1.采血时间单剂量给药，选择血药浓度平稳时取血反复给药情况下应待血药浓度达稳态后采血，多在下一次给药前进行；用于设计给药方案时当怀疑病人出现中毒反应或急救时，可随时采血；2.需测定的物质五、常用的TDM方法原形药物浓度游离药物的监测活性代谢产物对映体的监测3.血药浓度测定方法高效液相色谱法，气相色谱法，荧光偏振免疫法，放射免疫法原形药物浓度六、关于血药浓度的解释(一)重视病人资料的收集：1 年龄2 体重、身高；3 合并用药；4 剂量；5 病史、用药史、诊断、肝肾

8、功、血浆蛋白含量；（二）应注意的问题：血药浓度范围，病人依从性，其他疾病影响，合并用药的影响，特殊病人群体。六、关于血药浓度的解释第二节 给药方案一、给药方案：指确定药物的剂型、给药途径、剂量、给药间隔时间、疗程等。考虑要素：目标血药浓度范围；药代动力学参数的确定；二、简单方法介绍：（一）稳态血药浓度给药方案第二节 给药方案一、给药方案：1. 多次给药与稳态血药浓度(Css)等量多次给药，在4-5个半衰期接近Css。此时给药速度与消除速度相等,且每日或单位时间内药物消除量与给药量相等。立即达到稳态血药浓度的负荷剂量给药方案如果要使血浆药物浓度迅速达到坪值，以充 分发挥疗效，可在首次给药时剂量加

9、倍，此 时的剂量为负荷剂量（DL）。iv给药时，负荷剂量(DL)给予法：1. 多次给药与稳态血药浓度(Css)Ass=Cssvd =RA/ke =RA/(0.693/t1/2) =1.44t1/2RA式中ASS为当时的血药浓度； RA为给药速度； Css为稳态血药浓度。上述结果表示，应在第一个半衰期内将1.44倍的药物量首先推注给予病人。体内Ass是Dm与残留量的和： DL= Dm/(1-e-ket) Css= Dm+Asse-ketAss=Cssvd例：某药t=1h，Vd=0.2L/kg，给一50kg病人静脉滴注，欲立即到达并维持有效血药浓度120mg/L，求负荷量与维持量。【解】负荷量的计

10、算：按公式：Ass=CssVd， ASS（即负荷量） =CVd =120mg/L0.2L/kg50kg =1.2g例：某药t=1h，Vd=0.2L/kg，给一50kg病人静维持量的计算: 按公式： ASS=1.44t RA,RA（给药速度即维持量） =ASS/1.44t =1.2g/1.441h =0.83g/h =830mg/60min =13.8mg/min维持量的计算: 或按公式：RA（给药速度）=AK（消除速度） =1.2g0.693/1h =0.83g/h =830mg/60min =13.8mg/min即首剂静脉注射1.2g，然后按13.8mg/min静脉滴注维持。或按公式：每次给

11、药按相等间隔时间（t1/2）、相等剂量给予时,负荷剂量(DL)给予法：DLDm/(1-e-0.693)=D/0.5=2D表示第一次给药时应给予常用剂量的2倍。每次给药按相等间隔时间（t1/2）、相等剂量给予时,负荷剂量（二）达稳态后的调整目标浓度方法1 稳态一点法血药浓度达Css后，采一次血样而调整剂量。此时可分别在峰时取或谷时取。或想知道Css浓度情况，可在给药后1.44t1/2时取。如给药间隔时间=8，t1/2=6, 则为1.08h。如此时血药浓度与目标浓度相差较大，则应作给药剂量调整：D = DCCD：原剂量；C：目标浓度；D：效正剂量；C：测得浓度。（二）达稳态后的调整目标浓度方法例：

12、给某病人口服茶碱，每8小时一次，每次100mg，3天后达到Css，服药前采血，其浓度为4g/ml,求该病人的合适剂量？解：茶碱的有效浓度范围低值应在7g/ml，因此，设C8g/ml，原剂量 D=1003,则：D=10038/4=600mg 600mg3=200mg所以：该病人应改为200mg/次，每8h一次。该方法目前认为较粗糙。因未考虑清除率因剂量变化而变等因素。例：给某病人口服茶碱，每8小时一次，每次100mg，3天后达（二）重复一点法个体参数偏离时，给予病人2次试验剂量，每次给药后采血1次，用下公式计算两个重要参数：消除速率常数（K）； 表观分布容积（Vd）；K ,Vd=C1lnC2-C

13、1D e-kC1C1、C2分别为第一次和 第二所测血药浓度值，D 为试验剂量，为给药间隔时间。（二）重复一点法C1lnC2-C1D e-kC1C1、C例：一病人静脉注射某药剂量为100mg，6h后采血，然后立即给予第二次剂量100mg，同样在第二次给药后6h采血，测得C1 和 C2 分别为1.65g/ml和2.5 g/ml，求：K 和 Vd。解：C11.65 g/ml，C22.5 g/ml = 6h K= =0.111/h Vd= =31.14L 1.65ln 2.5-1.65 6 100e-0.1116 1.65例：一病人静脉注射某药剂量为100mg，6h后采血，然后立即多点法：在病人身上取

14、得5点以上的血样，测得血药浓度，用传统的药代动力学参数求算方法，用计算机求得个体参数，然后用求得的药动学参数调整给药方案。该方法精确可靠。但采集血样太多，同时费时、费钱。多点法：（三）肾衰时的参数修正KK( -1)FuK和 K：肾衰和正常时的消除速率常数CLcr和CLcr：肾衰和正常时的肌酐清除率Fu：药物经尿排泄分数ClCrClCr （三）肾衰时的参数修正ClCrClCr 肌酐清除率(CLcr)：单位时间内机体消除肌酐的能力，以血浆容积表示。血清肌酐浓度决定于内生肌酐Vd/F，与其生成速率(Kf)与消除速率(Ke)。Vd/F值小，则浓度高，Kf值大或和Ke值小则浓度也高。但该数据在一定时期较

15、为恒定，因而，肌酐清除率可反映肾小球的滤过率。肌酐清除率可用下式计算：肌酐清除率(CLcr)：Clcr(ml/min/1.73) = Crs、Cru分别为血清与尿肌酐浓度；Vu：尿液容积；BSA：体表面积许多药物对Crs有影响：皮质类固醇、多巴胺、异丙肾上腺素、地高辛、阻断剂等可增加其清除率；噻嗪类利尿剂降低其清除率；胍乙啶先使其降低，后又使之恢复正常。Cru(mg/ml)Vu(ml/24h)Crs(mg/dl)100mldl24h1440min1.73m2BSAClcr(ml/min/1.73) = Cru(mg/ml)给药方案设计实例：3位慢性心力衰竭患者，根据性别、年龄、体重身高与血清肌

16、酐清除率计算CLcr, 进而计算地高辛的全身清除率(CLdig)以及每日维持量。最后与以医师实际处方剂量及TDM报告讨论比较。给药方案设计实例：3位患者基本情况性别男男女年龄582860体重kg556045身高cm168170154血清肌酐清除率mg%1.52.02.2肌酐清除率L/24h707429地高辛清除率L/h5.05.22.8维持剂量mg,ad计算量0.2260.2360.122处方量0.250.1250.25血清地高辛浓度ng/ml3.00.94.03位患者基本情况性别男男女年龄582860体重kg55604(1) 女性病人LBW(kg)计算：LBW=45.4kg + (身高cm-

17、152.4cm) =47.2kgLBW为校正的瘦体重，男性一般采用50kg计，女性则采用45.4kg计。CLcr(ml/min)= =44.58ml/min =2.68L/h =64.19L/24h实测值为29L/24h，说明肾功能明显下降。2.3kg2.54cm(140-年龄(岁) LBW(kg)0.85 72 (Crs (mg/dl)(1) 女性病人LBW(kg)计算：2.3kg(140-年龄因为：CLdig全身清除率为地高辛肾清除率(CLR，Dig )与肾外清除率(CLNR,Dig)之和。则：CLR，Dig 按下式计算：CLR，Dig =1.303CLcr =1.303 44.58 =58.08ml/min CLNR,Dig主要指肝清除率，正常值定为40ml/min，因而：Cldig=58.08+40 =98.08ml/min所以，对该例的CLDig估算结果为78.08ml/min，即5.88Lh。而该病人的实测值为2.8L/h，说明该病人肝肾功能明显下降，清除地高辛能